LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM PANKREATITIS AKUT

Rizki Aryo Wicaksono S.Ked 17120040072

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis kelamin Tanggal MRS

: Tn. A R : 33 tahun : Pria : 22 Agustus 2010

ANAMNESIS (autoanamnesis 22 Agustus 2010)

Keluhan Utama Sakit perut sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Sakit perut bagian atas mendadak, terus menerus Kembung (+), mual (+), muntah (+), nafsu makan Demam (+), sakit kepala (+), batuk (), pilek (-) panadol (tidak sembuh) Minum jamu kunyit 2 gelas dan makan berlemak Alkohol (-) BAK normal, BAB (-), buang angin (-)

1 hari SMRS
Sakit perut semakin hebat Menjalar ke punggung pasien

MASUK SILOAM HOSPITA L KEBON JERUK

22 Agustus 2010

2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat sakit maag. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, sakit jantung, sakit kuning, alergi obat dan asma disangkal. Pasien menyangkal pernah mengalami prosedur operasi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat hipertensi, jantung, diabetes mellitus, dan asma dalam keluarga.

Riwayat Kebiasaan

Pasien menyangkal merokok, meminum minuman beralkohol dan memakai obat-obatan terlarang.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang karyawan.

PEMERIKSAAN FISIK (22 Agustus 2010)

Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis GCS : E4M6V5 BB/TB : 75 kg / 165 cm Status gizi :BMI= BB/TB2= 75/1,652 = 27,54 (pre obese) Gol.darah :A+ Tekanan darah : 140/80 mmHg Nadi : 100 x/menit, teratur, isi cukup Pernafasan : 20 x /menit Suhu : 37,4oC

Kulit Turgor baik, pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), rash (-), luka (). Kepala Normocephali, tidak teraba adanya benjolan maupun luka, nyeri tekan (-), wajah simetris, rambut hitam. Mata Palpebra normal, edema (-/-), ptosis (-/-), lagoftalmos (-/-), trauma (-/-), exofthalmos (-/-) Konjungtiva tidak anemis/hiperemis pada kedua mata, Sklera ikterik (-/-), Kornea jernih, tidak ada sekret, Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, Refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) Gerak bola mata terkonjugasi ke segala arah

Telinga Bentuk, ukuran, dan letak normal, deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-), sekret (-/-). Hidung Bentuk normal, septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-).

Mulut Bibir pink, agak kering, tidak sianosis, Mukosa mulut tidak ada sariawan, tidak ada tanda-tanda sianosis, Gigi utuh dan tidak pakai gigi palsu, tidak terdapat gusi berdarah, Lidah bentuk normal, bersih, pergerakan baik, tidak ada tremor, Palatum normal, tidak ada celah langit-langit.

Tenggorokan Faring tidak hiperemis, arkus faring simetris, Uvula di tengah, Tonsil ukuran T1/T1, tidak hiperemis. Leher Bentuk simetris Kelenjar parotis tidak membesar dan tidak ada nyeri tekan, Pembesaran kelenjar getah bening tidak teraba, Jugular Vein (-)JVP 5-2 cm H2O, Trakea berada di tengah, tidak ada deviasi, Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.

Toraks Inspeksi Bentuk simetris, tidak ada retraksi suprasternal-intercostal, Intercostal space normal, tidak melebar ataupun menyempit, Tidak ada venektasi dan tumor, Pergerakan pernafasan normal, tidak ada bagian yang tertinggal. Jantung Inspeksi Iktus cordis tidak tampak.

Palpasi Iktus kordis pada ICS V garis midklavikular kiri. Perkusi Batas jantung kanan di sela iga V garis midsternal kanan, Batas jantung kiri di sela iga VI garis midklavikula kiri. Auskultasi S1S2reguler, murmur (-), gallop (-).

Paru Inspeksi Pergerakan pernapasan dada kanan = kiri, tidak ada bagian yang tertinggal Jumlah pernapasan 20 x/menit.

Palpasi Taktil fremitus anterior dan posterior normal, kanan = kiri tidak melemah juga tidak mengeras

Perkusi Sonor pada semua lapang paru, Batas paru hepar : sela iga V midklavikularis kanan. Auskultasi Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi Dinding perut terlihat simetris, bentuk dinding perut cembung, Pergerakan dinding perut sesuai irama pernapasan, Massa tidak terlihat, Ikterus tidak terlihat, Spider naevi tidak terlihat, venektasi tidak terlihat, Cullens sign (-) Grey Turners sign (-) Markles sign (-)

Palpasi Dinding perut terdapat distensi abdomen, defense muscular (-) Terdapat nyeri tekan epigastrium (+), nyerinya bebrsifat reffered pain ke bagian punggung, rebound tenderness epigastrium(+), Murphys sign (+) McBurneys sign (-) Tidak teraba massa Perkusi Hipertimpani pada seluruh lapangan abdomen. Shifting dullness (-) Auskultasi Bising usus (-) menghilang

Hati Hati teraba membesar 1 jari di bawah arcus costa (BAC) dan 1 jari di bawah prosesus sifoideus (BPX). Hati dirasakan berkonsistensi kenyal, tepi tumpul, tidak berbenjol-benjol dan terdapat nyeri tekan. Limpa Limpa tidak teraba. Ginjal Nyeri ketok CVA (-), Ballottement (-). Kantong Kemih Kantong kemih kosong, nyeri tekan (-)

Genitalia Tidak diperiksa. Anus Tidak diperiksa. Ekstremitas Bentuk dan ukuran tangan dan kaki tidak ada deformitas, petechiae (-) Akral hangat, Tidak ada edema di kedua ekstremitas bawah, Tremor tidak ada di keempat ekstremitas.

Pemeriksaan penunjang 22 Agustus 2010

Hematologi lengkap Hemoglobin Jumlah leukosit Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Laju Endap Darah Jumlah eritrosit Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Kimia darah Amilase pankreatik Lipase darah SGOT SGPT SGOT SGPT

18,4 (H) 17,5 (H) 0 0 0 (L) 90 (H) 8 (L) 2 2 6,19 42,6 85,0 29,7 35,0 912 (H) 24 811 (H) 145 (H) 550 (H)

g/dL 10/ul % % % % % % Mm 106/ul % fL Pg g/L 103/ul U/L U/L u/L u/L

12 16 4 10 01 04 26 50 70 20 40 28 0 20 4,2 5,4 37 47 81 96 27 36 31 37 150 400 < 53 8 - 78 5 34 0 55

EKG

Kesan : Sinus Rhythm Normal EKG

USG

Hepatomegali lobus kanan tanpa pembesaran lobus kiri berpenampilan fatty liver derajat ringan, tidak terlihat lesi fokal/malignitas. Cholelithiasis multiple stones, saluran empedu terlihat tanpa kelainan. Pancreas berpenampilan pancreatitis, dapat sekunder akibat cholelithiasis atau proses perforasi apendiks.

Rontgen abdomen BNO

Kesan : Suspek Meteorismus

Diagnosis

Diagnosis kerja Pankreatitis akut et causa kolelitiasis Diagnosis banding Kolesistitis akut Hepatitis akut Apendisitis perforasi

Terapi
Rencana Cek laboratorium darah lengkap, amilase lipase darah, bilirubin indirek dan direk, alkali fosfatase, SGOT SGPT Cek urin lengkap Konsul dengan dokter spesialis bedah Non-farmakologis Tirah baring Puasa Pemasangan Nasogastric Tube (NGT)

Terapi
Farmakologis Injeksi

IVFD aminofluid 2000 ml/24 jam Ceftriaxone iv 1 gram 2 x 2 Ciprofloxacin drip 400 mg 2 x 1 Pantoprazole iv 40 mg 1 x 1 Ketorolac tromethamine (Scelto) iv 30 mg 2 x 1 Vitamin B kompleks dan vitamin C (Alinamin-F) iv 2 x 1

Oral Paracetamol tab 3 x 500 mg

Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam

Follow Up
Tanggal 25 Agustus 2010 S : Demam (+), mual , nyeri ulu hati menurun O : Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Pernapasan : 18 x/menit Suhu : 37,4C

Abdomen Inspeksi Bentuk dinding perut cembung

Palpasi Distensi abdomen Terdapat nyeri tekan epigastrium (+), rebound tenderness epigastrium(+) Murphys sign (+)

Perkusi Hipertimpani pada seluruh lapangan abdomen.

Auskultasi Bising usus (+) menurun Hati Hati teraba membesar 1 jari di bawah arcus costa (BAC) dan 1 jari di bawah prosesus sifoideus (BPX). Hati dirasakan berkonsistensi kenyal, tepi tumpul, tidak berbenjol-benjol dan terdapat nyeri tekan.

Hematologi lengkap Hemoglobin Jumlah leukosit Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Laju Endap Darah Jumlah eritrosit Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Kimia darah Amilase pankreatik Lipase darah Bilirubin Total Direk Indirek Fosfatase alkali Gamma GT Serologi CRP

15,3 19,1 (H)

g/dL 10/ul

12 16 4 10

0 0 1 (L) 82 (H) 13 (L) 4 63 (H) 5,19 44,4 85,5 29,5 34,5 787 (H)

% % % % % % Mm 106/ul % fL Pg g/L 103/ul

01 04 26 50 70 20 40 28 0 20 4,2 5,4 37 47 81 96 27 36 31 37 150 400

85 (H) 141 (H) 1,22 (H) 0,86 (H) 0,36 107 345 (H) >150

U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL U/L U/L mg/L

< 53 8 78 0,2 1,2 0 0,5 0 0,7 40 150 12 64 <5

Cairan NGT : 100 cc/24 jam (kental, berwana hijau tua)

A : Pankreatitis akut et causa kolelitiasis P : - Puasa - Cek laboratorium darah lengkap, elektrolit, amilase lipase darah, bilirubin indirek dan direk, alkali fosfatase, SGOT SGPT - Cek urin lengkap - Ceftriaxone iv 2 gram 1 x 1 - Levofloxacin iv 500 mg 1 x 1

Tanggal 28 Agustus 2010 S : Demam (+), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati menurun , flatus (+), sudah BAB 1x konsistensi lembek warna coklat tua O : Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernapasan : 18 x/menit Suhu : 37C

Abdomen : Inspeksi Bentuk dinding perut cembung,

Palpasi Dinding perut supel Terdapat nyeri tekan epigastrium (+), rebound tenderness epigastrium(-) Murphys sign (-) Perkusi Timpani pada seluruh lapangan abdomen. Auskultasi Bising usus (+) normal

Cairan NGT : 20 cc/24 jam

A : Pankreatitis akut
P : - Cek laboratorium darah lengkap - Diet bubur saring 6x/hari - NGT aff - Infuse aminofluid 1500 cc/24 jam - Terapi lainnya lanjutkan - Rencana pulang

Resume

Pasien seorang pria berumur 33 tahun datang dengan keluhan sakit perut atas mendadak sejak 2 hari yang lalu, nyerinya semakin sakit, dan terus menerus. Kemarin nyerinya menjalar ke punggung pasien. Pasien kembung (+), mual (+) dan muntah (+), sakit kepala (+), demam (+), buang air kecil(N), buang air besar dan buang angin (-). Pada pemeriksaan fisik: Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis, tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 100x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 37,4oC. Abdomen ditemukan bentuk perut cembung, ikterus tidak terlihat, dinding perut distensi abdomen, nyeri tekan epigastrium (+), nyerinya reffered pain ke bagian punggung, rebound tenderness epigastrium (+), Murphys sign (+), hipertimpani pada seluruh lapangan

Pemeriksaan penunjang:

Pemeriksaan laboratorium: Hemoglobin 18,4 g/dL (H), lekosit 17.500/ul (H), segmen 90% (H), hematokrit 42,6%, trombosit 912.000/ul (H), amylase pankreatik 24 U/L, lipase 811 U/L (H), SGOT 145 u/L (H), SGPT 550 u/L (H) USG abdomen: Hepatomegali lobus kanan tanpa pembesaran lobus kiri berpenampilan fatty liver derajat ringan, tidak terlihat lesi fokal/malignitas, cholelithiasis multiple stones, saluran empedu terlihat tanpa kelainan, pancreas berpenampilan pancreatitis, dapat sekunder akibat cholelithiasis atau proses perforasi apendiks.

Terapi non-medikamentosa:
o o

Tirah baring Puasa Pemasangan NGT

Terapi medikamentosa :
o o o o o o o

IVFD aminofluid 2000 ml/24 jam Ceftriaxone iv 1 gram 2 x 2 Ciprofloxacin drip 400 mg 2 x 1 Pantoprazole iv 40 mg 1 x 1 Ketorolac tromethamine (Scelto) iv 30 mg 2 x 1 Vitamin B kompleks dan vitamin C (Alinamin-F) iv 2 x 1 Paracetamol tab 3 x 500 mg

Definisi
REAKSI PERADANGAN PANKREAS

Enzim pankreas

AUTODIGES TI

Epidemiologi

Sangat bervariasi di berbagai negara Faktor lingkungan (alkoholisme, batu empedu, dll) Konsumsi alkohol (pada pria) Negara Batu empedu (pada wanita) barat

Etiologi

Patologi
Dua bentuk anatomi utama 1. Pankreatitis interstitial
o o

Pankreas membengkak Tidak didapatkan nekrosis atau perdarahan Nekrosis jaringan pankreas disertai perdarahan dan inflamasi Nekrosis lemak pada jaringan-jaringan di tepi pankreas

2. Pankreatitis tipe nekrosis hemoragik

o o

Patologi

Gejala Klinis
Anamnesis Rasa nyeri epigastrium timbul tiba-tiba, intens, terus menerus dan makin lama makin bertambah Nyeri menjalar ke punggung atau abdomen bagian bawah Semakin bertambah jika makan Gejala lain yakni mual, muntah-muntah dan demam

Gejala Klinis
Pemeriksaan fisik Nyeri tekan perut bagian atas Mengurangnya atau menghilangnya bising usus menunjukan ileus paralitik Meteorismus Dengan palpasi dalam kebanyakan dapat dirasakan seperti ada massa di epigastrium Suhu yang tinggi menunjukan kemungkinan kolangitis, kolestitis atau abses pancreas

Gejala Klinis
Pemeriksaan laboratorium Amylase dan lipase > 3x nilai normal Periksa kadar SGOT, SGPT, bilirubin, dan alkali fosfatase untuk mendukung batu saluran empedu sebagai etiologi pankreatitis Kalsium serum Periksa kadar elektrolit, ureum, kreatinin, glukosa Hemokonsentrasi berat CRP 24 48 jam setelah onset gejala. CRP > 150 mg/dL pankreatitis berat. Analisis gas darah diperlukan bila pasien mengalami dispnea

Gejala Klinis
Pemeriksaan pencitraan USG abdomen : edema pancreas, asites, batu / sludge saluran empedu, dilatasi saluran empedu (rutin dikerjakan) CT scan abdomen Rongen thoraks : efusi pleura MRI-MRCP : untuk pasien yang terdapat kontraindikasi pada pemeriksaan CT-scan dengan kontras Endosonografi : untuk mendapatkan gambaran pankreas dan salurn bilier yang lebih jelas ERCP : untuk evaluasi saluran bilier dan pankreas

Diagnosis banding

Kolelitiasis Kolangitis Gastritis akut Apendisitis akut Obstruksi usus Infark miokard dinding inferior Kehamilan ektopik

Penatalaksanaan
Terapi Konservatif. Analgesik kuat Puasa Nutrisi parenteral total (cairan elektrolit, nutrisi, cairan ptotein plasma) Penghisapan cairan lambung Pemasangan pipa nasogastrik Antibiotik Penghambat reseptor H2 atau penghambat pompa proton (mungkin) bermanfaat untuk mencegah tukak stres dan antasid

Radiologi Dan ERCP

Prognosis