SODIO

0 Hiponatremia 0 Hipernatremia

HIPONATREMIA

HIPONATREMIA
TRATAMIENTO
1) Determinar el tiempo de desarrollo de la hipernatremia: Aguda o crnica (>48 horas)

2) Gravedad de la hiponatremia y presencia o no de sntomas: Grave cuando la natremia es de <115 mEq/l y hay sntomas de neurolgica importante (letargia y coma)
3) Determinar el estado de volemia del paciente: Hiper, normo o hipovolmico

afectacin

HIPONATREMIA
4) Clasificar la hiponatremia: 4.1) Determinar exceso de agua o dficit de sodio (en hipervolmicas e hipovolmicas).
EXCESO DE H20 AGUA CORPORA L TOTAL
SODIO ACTUAL -------------SODIO DESEADO

AGUA CORPORA L TOTAL

DEFICIT DE SODIO

AGUA CORPORA L TOTAL

SODIO DESEADO

SODIO ACTUAL

Agua Corporal total = Kg(Hombre) x 0.6 Agua Corporal total = Kg(Mujer) x 0.5

HIPONATREMIA
5) Si existe exceso de agua:
0 Instaurar tratamiento diurtico con Furosemida intravenosa

(250 mgs en 250 ml de suero fisiolgico) controlando la cantidad de diuresis.

0 Se restringe el consumo de agua va oral a 1000 ml/da mximo.
0 En caso de producirse una diuresis demasiado excesiva, para evitar una prdida de lquido mayor de la deseada reinfundiramos al paciente la cantidad suficiente de soluciones (en forma de suero fisiolgico) para controlar el balance.

6) Antagonistas no peptidicos de la vasopresina: Euvolemica e Hipervolemica

HIPONATREMIA
TRATAMIENTO

Mielinolisis pontina central

Destruccin de la vaina de mielina Impide la neurotransmisin Causa reflejos anormales Parlisis del VI par craneal Cuadriplejia espstica Debilidad en la cara, los brazos y las piernas

Por esto se recomienda que:

0 Pctes sin sintomas: A una velocidad de 0.5 1.0 mmol/L/h. A una cantidad de 10 a 12 mmol/L/24h. 0 Pctes con sntomas: (Na+ en plasma <110 a 115 mmol/L) Con solucion salina Hipertonica A una velocidad de 1 2 mmol/L/h. durante las primeras 3 o 4 h. (Cedan convulsiones) A una cantidad de 12 mmol/L/24h. 0 El tiempo de correccin del sodio no sea menor a 48 hrs. 0 Correccin hasta 125mEq/L

HIPERNATREMIA

HIPERNATREMIA
1) Elegir las soluciones ms adecuadas
En estos casos se emplearn soluciones, que sern isotnicas (Suero Salino

al 0,9%) en un primer lugar, hasta que desaparezcan los signos de deshidratacin, y a continuacin se emplearn soluciones hipotnicas (suero salino al 0,45% o glucosado al 5%) hasta la correccin total de la hipernatremia.
En estos casos se emplear exclusivamente agua por va oral; o bien, cuando

no sea posible, se emplear Suero Glucosa al 5% por va parenteral.

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HIPERNATREMIA
2) Determinar la velocidad de infusin de estas soluciones
- 2.1.) Hipernatremia aguda:Debe corregirse de forma rpida, en perodo de pocas horas.

- 2.2.) Hipernatremia crnica: Debe hacerse de forma ms gradual (podemos producir edema cerebral). No menos 48 hrs.

La velocidad recomendada de reduccin de la hipernatremia es de 1 mEq/hora.

No exceder el ritmo de correccin de 12 mmol/l/da. 3) Control del paciente: Los controles se realizarn el primer da cada 6-8 horas, luego cada 12 horas y finalmente cada 24 horas segn la evolucin del paciente.

HIPERNATREMIA
0 La rpida correccin puede causar edema cerebral, convulsiones y la muerte. 0 Alcanzar nivel de 155mEq/L en lapso de 4 a 6 horas 0 La cada rpida de la osmolalidad causa la entrada de agua hacia el interior del cerebro. 0 Adems se infundirn los lquidos de requerimiento del paciente. 0 Va de Administracin: Oral e intravenosa, se puede usar la sonda nasogstrica

HIPERNATREMIA
Reponer volumen. Determinar la causa de la hipernatremia. Hipernatremia aguda se disminuye a razn de 1mEq/L. En la crnica debe se de 0.5 mEq/L para prevenir el edema cerebral y las convulsiones. Reducir la concentracin de Na 10-12 mmol/L/da. Administrar agua va oral. IV administrar Sol. Dextrosa 5%. La correccin rpida origina convulsiones y secuelas neurolgicas graves.

Hipernatremia aguda se puede corregir rpido por que no hay presencia de osmolesidiogenicos en clulas cerebrales, pero puede ser causa de hipervolemiay EAP.

HIPERNATREMIA
TRATAMIENTO PARA:
DIABETES INSPIDA CENTRAL:
5-10 U de Vasopresina acuosa, Va IM o SC c/4-6h.Poliuria Clorpropamida (250-500mg/dia)

Clofibrato (500mg/dia)
Carbamazepina (400-600mg/dia)

DIABETES INSPIDA NEFROGNICA:

Dieta hipoproteica e hiposdica
Diurticos Tiazdicos (Hidroclorotiazida [25-50 mg/dia])

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HIPERNATREMIA

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HIPERNATREMIA

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HIPERNATREMIA

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HIPERNATREMIA

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HIPERNATREMIA

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POTASIO

0 Hiperpotasemia 0 Hipopotasemia

HIPERPOTASEMIA

HIPERPOTASEMIA
1) Eliminacin:
- Hemodilisis - Dilisis peritoneal - Resinas de intercambio inico: Acta a las dos horas, durando su efecto alrededor de 4 a 6 horas. - Diurticos potentes (de asa ): Acta en menos de una hora, durando su efecto pocas horas.

24 Clnica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrologa. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas

DIURTICOS
0 Slo en

presencia de paciente con funcin renal adecuada.

RESINAS DE INTERCAMBIO INICO

Poliestireno sulfonato sdico. Relativamente lenta. 1 2 horas. Cada gramo de resina extrae 0,5 1 mmol

de k+.

Va rectal y oral. 50 gr. en 30 ml de sorbitol 20% (0,5 gr/kg). Por lo menos en contacto por 3 minutos.

Se puede repetir cada 2 6 horas.

Enema de retencin: 50 gr en 50 ml de

sorbitol 20% + 150 ml de agua.

HEMODILISIS
0 Salvador.

0 Principio.
0 25 50 meq / hora. 0 Puede disminuir 1,3

meq/l en la primera hora

HIPERPOTASEMIA
2) Redistribucin:
- Bicarbonato sdico: Acta a los 15 o 30 minutos, durando su efecto alrededor de 2 horas. - Glucosa ms insulina: Acta a los 30 minutos, durando su efecto de 4 a 6 horas. - Beta-2-agonistas: Acta a los 15 o 30 min., durando su efecto de 2 a 3 horas.

28 Clnica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrologa. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas

BICARBONATO DE SODIO
0 No es til en el momento

agudo.

0 Empieza a los 30 60

minutos.

0 Tarda 3 4 horas. 0 Acidosis metablica grave.

0 44 mEq en 5 minutos y

puede repetirse.

INSULINA
0 El medio mas rpido. 0 Empieza a descender la kalemia a los 15 minutos. 0 Se administra con Gluconato calcico. 0 10 a 20 U de Insulina (R) y 25 a 50 g de Dx50%AD. 0 Pico a los 30 60 minutos. 0 Efecto por 4 6 horas.

0 Disminuye la kalemia en 0,5 a 1,5 mEq/L.

AGONISTAS BETA- 2 ADRENERGICOS

20 mg de salbutamol. Inhalacin durante 10

minutos.

Comienza a los 30 minutos. 0,5 mg de salbutamol EV. Efecto aditivo con la insulina. Disminuye la kalemia en 0,5

1,5 mEq/L.

HIPERPOTASEMIA
MECANISMO TERAPIA DOSIS
Gluconato Ca 10% 10 mL iv, 2-3 min 10 UI + Dx 50% 50 mL Albuterol 0.5 mg iv o 10-20 mg nebulizacin Furosemida iv dosis titulable Kayexalate 60 g + Sorbitol 20% vo, 60 g enema retencin

INICIO
1-3 min

DURACION
30-60 min

Antagoniza Calcio efectos de membrana / K+ Captacin Insulina + celular de K Agonistas B2 adrenrgicos Remocin K+ corporal

30 min 30 min/iv 90-120 min/ nebulizacin

4-6 h 2-4 h

Diurticos Poliestireno sulfonato Na

1-2 h

4-6 h

Hemodilisis

Inmediato

Tiempo de dilisis

HIPERPOTASEMIA
3) Antagonizar los efectos a nivel de membrana:
- Calcio: Acta en menos de 5 minutos, durando su efecto de 30 a 60 minutos.

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Estabilizacin del Miocardio:

ANTAGONISMO DE ACCIONES DE MEMBRANA

Efecto casi inmediato. Dosis: 10 ml de Gluconato de calcio 10% en 01 minuto. Si no hay mejora en 3 5 minutos se repite la dosis.

Gluconato de Calcio 10%

Eleva el potencial umbral

Calcio P. umbral
Hiperkalemia P. reposo -95 mV

-65 mV

HIPOPOTASEMIA

HIPOPOTASEMIA
TRATAMIENTO
1) Identificar la hipokalemia 2) Determinar la gravedad 3) Presencia de factores de riesgo: Tratamiento con digital Hepatopata. 4) Evaluar el dficit:

DEFICIT DE POTASIO

AGUA CORPORA L TOTAL

POTASIO DESEADO

POTASIO ACTUAL

Por cada mEq por litro que disminuye el potasio por debajo de 3mE/l existe un dficit de 200-400 mEq. 36 Clnica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrologa. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas

HIPOPOTASEMIA
El KCl favorece la correcin ms rapida de hipopotasemia y alcalosis metabolica.(Es

preferible mezclarlo con Solucion salina normal, ya que las soluciones glucosadas, aumentan la insulina)

Bicarbonato y el citrato potasicos tienden a alcalinizar al paciente y estaran indicados en

la producida por diarreas cronicas o por RTA

Administrar potasio va oral en forma de:

a) alimentos ricos en potasio

Va perifrica: lo ms importante es vigilar la concentracin. No superar los 40 mmol/L (por el riesgo que existe de tromboflebitis).

Va central: lo ms importante es vigilar la velocidad. No superar los 60 mmol/L, utilizar una va femoral (lo ms alejado del corazn), y realizar una monitorizacin ECG contnua.
La velocidad de gotero no debe exceder los 20 mmol/h, salvo que haya parlisis o

arritmias ventriculares peligrosas

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HIPOPOTASEMIA
Suplementos de potasio. Va EV u oral. La oral es mas segura.

Dosis oral no debe sobrepasar los 20 40 meq.

Debe reservarse la va EV para los casos graves (alteracion en el EKG) o

los que no tienen la VO.

HIPOPOTASEMIA
No ms de 10 20 meq/hora. Monitorizacion del EKG. Valorar el K+ srico cada 2 3 horas. Corregir la alteracion medica subyacente.

Alimentos ricos en potasio: 0 Pltano mediano 11 meq 0 1 taza de leche 09 0 1 tomate 09 0 1 naranja 09

Clculo del dficit de potasio

Con 3.0 mEq/l: dficit de 10%

Con 2.5 mEq/l: dficit de 15%

Con 2.0 mEq/l: dficit de 20% El contenido total de potasio se calcula contabilizando

50 mEq/K. Ejemplo:
Paciente de 70 kilos = 3.500 mEq

K srico 2.5 mEq/l . Dficit 3.500 x 15% = 525 mEq

CALCIO

0 Hipercalcemia 0 Hipocalcemia

HIPERCALCEMIA

HIPERCALCEMIA
0 La hipercalciemia asintomatica leve por lo comun no necesita Ttx inmediato

y este debe depender del Dx principal.

0 Hidratacin (primeras 24h 4-6 L de Solucin salina) 0 Diurticos de Asa (Furosemida) [No recomendado hasta normalizar la

volemia]
0 Inhibidores de la resorcin sea: (1-3 das efecto, 60-90% pctes.) 0 Ac. Zolendrnico (1dosis de 4mg VI/30min)

0 Pamidronato (60-90 mg VI/2-4h)

0 Etidronato (7.5mg/kg durante 3-7d) ---> Origen canceroso

HIPERCALCEMIA
0 Otras medidas hipocalcemiantes: 0 Bifosfonatos 0 Glucocorticoides (Disminuyen el 1,25(OH)2D:

- Hidrocortisona 100-300 mg/da - Prednisona VO 40-60 mg/da/3 a 7 das

0 Fosfatos (Puede ser txica) 0 Dilisis (Casos raros)

0 Medidas generales: 0 Evitar el Calcio en la nutricin enteral o parenteral 0 Evitar medicaciones que favorezcan la hipercalcemia (Litio, Calcitriol,

Vitamina D, Tiazidas) 0 Movilizacin del paciente

0 A tener en cuenta: Cuando el calcio es mayor de 3.2 mmol/L (13mg/100ml) pueden

aparecer calcificacin de los riones, piel, vasos, pulmones, corazn y estmago, adems de insuficiencia renal

0 A tener en cuenta: 0 La hipercalcemia grave, suele definirse con una cifra de 3.7 a 4.5 mmol/L (14 a 18 mg/100ml) o ms, es una urgencia mdica; puede aparecer coma y paro cardiaco.

HIPOCALCEMIA

HIPOCALCEMIA
0 Depender de la intensidad de la hipocalcemia. 0 Forma aguda sintomtica 0 10 mL de sol. de gluconato de calcio (90 mg) IV en 50 mL de solucin glucosada

al 5% o NaCl al 0,9% en 5 minutos.

0 Hipocalcemia persistente 0 Goteo intravenoso constante (10 ampolletas de gluconato de calcio o 900 mg de calcio en 1L de solucin glucosada al 5% o de NaCl al 0,9% en un lapso de 24 h

HIPOCALCEMIA
0 Hipocalcemia crnica por hipoparatiroidismo

Suplementos de Ca (1000 a 1500 mg/ da de Ca elemental en fracciones) + Vit. D (25000 a 100000 U/ da) o calcitriol (0,25 a 2 pg/ da).
0 Hipovitaminosis nutricional Vitamina D (50 000 U 2 3 veces a la semana durante varios meses). 0 Deficiencia por malabsorcin Vitamina D (100 000 U/ da a ms)

Calciemia en lmites bajos (7,5-8,5 mg/dl) para evitar hipercalciuria que puede ocasionar nefrolitiasis.

Bibliografa:
0

Porth, Carol Mattson Fisiopatologa: salud-enfermedad, un enfoque conceptual, pag. 753-756, 762-766, 7 ed. 4reimp., Buenos Aires: Mdica Panamericana.
Pizarro T., Daniel , Saba S., Roma Alteraciones Hidroelectrolticas Y cidobase Ms Frecuentes En El Paciente Con Diarrea, Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. V.62 n.1 Mxico ene./feb. 2005
http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_24.pdf Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 edicin. Editorial Mc Graw Hill.

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