DESORDENES DE PERSONALIDAD

La sintomatologa del paciente con TRASTORNO DE PERSONALIDAD es como el aliento con olor a ajos (solamente lo sufre el observador).

PAUTAS DIAGNSTICAS DEL TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EL DSM-IV

A. Patrn permanente de conducta y experiencia interna que se desva notablemente de las expectativas culturales y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes reas: cognicin, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de impulsos. B. El patrn de personalidad es inflexible y desadaptativo y causa malestar subjetivo o un deterioro funcional significativo.

La clasificacin del DSM-IV de los trastornos de personalidad:

A. GRUPO A: SUJETOS EXTRAOS O EXCNTRICOS 1. TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD: Desconfianza excesiva o injustificada, suspicacia, hipersensibilidad y restriccin afectiva

2. TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD: Dificultad para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos clidos y tiernos, indiferencia a la aprobacin o crtica. 3. TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD: Anormalidades de la percepcin, pensamiento, del lenguaje y de la conducta; que no llega a reunir los criterios para la esquizofrenia. Segn M. Valdes (1991) los sujetos de este grupo serian: introvertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente e independientes.

GRUPO B: SUJETOS TEATRALES Y/O IMPULSIVOS

TRASTORNO HISTRINICO DE LA PERSONALIDAD: Conducta teatral, reactiva y expresada intensamente, con relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad, el egocentrismo, la hipocresa y la manipulacin.
TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD: Sentimientos de importancia y grandiosidad, fantasas de xito, necesidad exhibicionista de atencin y admiracin, explotacin interpersonal. TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD: Conducta antisocial continua y crnica, en la que se violan los derechos de los dems. Se presenta antes de los 15 aos y persiste en la edad adulta. TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD: Inestabilidad en el estado de nimo, la identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal. Segn M. Valdes (1991) los sujetos de este grupo se caracterizan por ser: extravertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente y dependientes.

GRUPO C: SUJETOS ANSIOSOS O TEMEROSOS

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN: Hipersensibilidad al rechazo, la humillacin o la vergenza. Retraimiento social a pesar del deseo de afecto, y baja autoestima.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA: Pasividad para que los dems asuman las responsabilidades y decisiones propias. Subordinacin e incapacidad para valerse solo. Falta de autoconfianza. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD: Perfeccionismo, obstinacin, indecisin, excesiva devocin al trabajo y al rendimiento. Dificultad para expresar emociones clidas y tiernas.

OTROS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad Trastorno depresivo de la personalidad Trastorno auto-destructivo de la personalidad Trastorno sdico de la personalidad

EPIDEMIOLOGIA
10% poblacin general Pero no hay un punto de corte absoluto entre trastornos y rasgos de personalidad, por lo tanto los resultados son cuestionables. Solo tres categoras tienen gran literatura (esquizotpicos, antisociales y borderline). Probablemente las futuras clasificaciones estn basadas en mecanismos neurobiolgicos subyacentes que forman los rasgos.

% MS ALTO
TOC PASIVO-AGRESIVO EVITATIVOS HISTRINICOS ANTISOCIALES

% MS BAJO
SDICOS NARCICSTICOS MASOQUISTAS

GNERO
HOMBRES

MUJERES
BORDERLINE HISTRINICAS DEPENDIENTES

PARANOIDES ESQUIZOIDES ESQUIZOTPICOS ANTISOCIALES NARCICSTICOS OBSESIVOCOMPULSIVOS

EVITATIVOS = FRECUENCIA EN AMBOS SEXOS

Las diferencias de gnero en aspectos instrumentales y expresivos se supone contribuyen a la idea de que las mujeres comparadas con los muchachos, reportan sntomas internos como depresin y ansiedad; asimismo, los hombres en comparacin con mujeres, reportan sintomatologa ms externa, como agresin y delincuencia.

HOMBRES ESQUIZOIDES, ANTISOCIAL, TOC MUJERES DEPENDIENTE, HISTRINICA ANTISOCIAL, BORDERLINE, JVENES PASIVO-AGRESIVO.

ADULTOS ESQUIZOIDES

EVOLUCIN MADURATIVA
CON LA EDAD CON LA EDAD
IMPULSIVOS AGRESIVOS EXTROVERTIDOS RASGOS OBSESIVOS INTROVERTIDOS

NIVEL DE EDUCACIN

PARANOIDES EVITATIVOS

TOC

CALIDAD DE VIDA
60 NORMAL

ESQUIZOTPICO, BORDERLINE, EVITATIVO TOC, HISTRINICOS, PASIVO-AGRESIVO 0

FACTORES GENTICOS
Los rasgos de la personalidad son hereditarios en aprox. 50 %
Plomin,01

Rasgo neuroticismo es en un 55% heredable Rasgo extroversin lo es en un 50% . Hay complejas interacciones y mecanismos poligenticos que se asocian a las variaciones de mltiples alelos loci rasgos cuantitativos.
Rutter-Plomin,97

Epignesis

FACTORES GENTICOS
Los estudios daneses de adopcin encontraron que la prevalencia de trastornos de personalidad del grupo A (esquizoide y paranoide) es mayor en los nios con familiares biolgicos esquizofrnicos pero no en los adoptados por padres esquizofrnicos . El trastorno antisocial incide con mayor frecuencia en hijos biolgicos de padres antisociales (adoptados por otras familias), pero no en los nios con padres adoptivos antisociales

FACTORES SOCIALES
SOCIEDADES TRADICIONALES cohesin social roles sociales definidos alta continuidad intergeneracional SOCIEDADES MODERNAS cohesin social roles sociales fluidos baja continuidad entre generaciones

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
GRUPO A: PERSONALIDAD PARANOICA: Las personas con este tipo de trastornos suelen ser fras, distantes e incapaces de generar vnculos interpersonales estrechos. A menudo son demasiado desconfiadas de su entorno de manera injustificada y suelen proyectar sus sentimientos de paranoia en forma de enojo hacia los dems.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
GRUPO A: ESQUIZOIDE: Las personas suelen ser fras, distantes, introvertidas y tener un gran temor a la intimidad y los vnculos estrechos. Permanecen tan absortas en sus propios pensamientos y fantasas que se autoexcluyen de los vnculos con la realidad y otras personas.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
GRUPO A: ESQUIZOTIPICA: Caractersticas similares a las del trastorno esquizoide, solo que tambin presentan trastornos del pensamiento de la percepcin y habilidades ineficaces de comunicacin. Muchos sntomas se parecen a los de la esquizofrenia, pero son mas leves y menos impactantes.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
GRUPO B LIMITROFE: Presentan inestabilidad en la percepcin de si mismas y tiene dificultad para mantener relaciones estables. Los estados de animo tambin suelen ser inconstantes, pero nunca neutros y sus sentido de la realidad siempre es en blanco y negro. A menudo creen que los cuidados recibidos en la infancia fueron insuficientes y buscan incesantemente mas atencin de los dems en la etapa adulta.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
GRUPO B ANTISOCIAL: Tpicamente no tiene en cuenta los sentimientos, propiedad, autoridad y respeto hacia los dems en busca de su propio beneficio. Esto puede incluir acciones violentas o agresivas que afectan a otros individuos, sin sentimiento de culpabilidad por sus actos destructores.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
GRUPO B NARCISISTA: Presentan sentimientos excesivamente exagerados de autovaloracin grandiosidad y superioridad en relacin con los dems. Suelen explotar a las personas que no los admiran y son demasiado sensibles a las criticas, juicios de valor y fracasos.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
GRUPO B HISTRIONICA Personas demasiado preocupadas por su aspecto, constantemente buscan atencin y a menudo se comportan dramticamente en situaciones que no justifican este tipio de reaccin. Sus expresiones emocionales suelen ser consideradas superficiales y exageradas.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
GRUPO C DEPENDIENTE Dependen excesivamente de los demas para su validacin y para la satisfaccin de sus necesidades bsicas. No son capaces de cuidar de si mismas correctamente, les falta confianza en si mismos y seguridad, tienen dificultad para la toma de decisiones.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
GRUPO C DE EVITACION: Son hipersensibles ante el rechazo, por lo tanto, evitan las situaciones que puedan generarles conflicto. Esta reaccin es impulsada por el temor. Se sienten perturbadas por su propio aislamiento social, su retraimiento y su incapacidad de mantener vnculos interpersonales estrechos.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
GRUPO C OBSESIVO-COMPULSIVA Se muestran inflexibles ante el cambio, y se molestan si la rutina se ve alterada debido a su obsesin por el orden. Son ansiosas y tiene dificultad para completar tareas y tomar decisiones. Suelen sentirse incmodas en situaciones que estn fuera de su control, por lo tanto, tambin tiene dificultad para las relaciones interpersonales positivas y sanas.

Transmisores y moduladores DE AGRESIN en desrdenes de personalidad

Vasopresina Testosterona

Agresin inespecfica
Coccaro,98 Virkkunen,94

NM del eje C-L-H-H-A CRH-ACTH-CORTISOL OCITOCINA

Agresin dependiente del contexto social y stress

Rinne,02

Colesterol y A. Grasos

Agresin y reg. del humor metablica

Atmaca,02;New,99

PSICOFARMACOLOGA

Ansiedad- inhibicin
Labilidad afectiva Distorsin cognitiva de amenaza

ANSIEDAD
Prohibido benzodiacepinas SSRI de eleccin . Elegir por :
Propiedad especial Vida media: adherencia Fcil posologa

IRSS
Son antidepresivos que bloquean la recaptacin de serotonina. Su perfil de efectos adversos es ms benigno que con otros antidepresivos como los tricclicos y los IMAO. Se dan con una sola toma diaria. Efectos adversos ms importantes: alteraciones gastrointestinales, sndrome extrapiramidal, perdida o aumento de peso, pueden producir vasoconstriccin coronaria,insomnio, mareos, sedacin.

FLUOXETINA
Antidepresivo de tipo IRSS, bloqueante de la recaptacin de serotonina. Es el IRSS de vida media ms larga: de 4 a 16 das su metabolito, lo que hace que sea el IRSS que menos sindrome de discontinuacin produce. Los efectos adversos son comunes a todos los IRSS, siendo lo ms destacado de esta droga
s la disminucin del apetito que provoca al inicio del tratamiento. La probable desinhibicion inicial

SERTRALINA
Antidepresivo de tipo IRSS. Su metabolito activo tiene la misma potencia que la droga madre. Es una de los frmacos de elccin para el tratamiento de TOC. Su vida media es de 24-26 hs. Se estudi para el tratamiento de pacientes con patologa cardaca y depresin. Efecto colateral gastrointestinal y sexual

PAROXETINA
IRSS de vida media ms corta: 20 hs. Por su corta vida media es uno de los que ms produce sndrome de abstinencia. Forma retard disminuye su incidencia Es el ms ansioltico de todos Efectos adversos a nivel de la sexualidad (dismunucin de la libido, alteraciones en la ereccin y retardo orgsmico).

CITALOPRAN- ESCITALOPRAN
Escitalopran es ismero del citalopran. Son drogas bien toleradas en pacientes mayores ya que no inhiben las isoenzimas del CYP450 y por este motivo tienen pocas interacciones medicamentosas. La dosis del citalopran es de 20 mg da con un mximo de 40, La dosis del escitalopran es de 10 mg da con un mximo de 20. Se dan en una sola toma diaria, en general se prefiere por la maana. El escitalopram se sugiere como de accin dual

IRSS. resumen
FLUOXETINA (NA) excitacin, insomnio PAROXETINA (H) sedacin SERTRALINA (D) antiobsesivo CITALOPRAM () DOSIS MAYORES ESCITALOPRAM (NA) Efecto antidepresivo

ANTIDEPRESIVOS DUALES
Llamados tambin IRSNA, son bloqueantes de la recaptacin de 5HT (serotonina) y de NA (noradrenalina). De este grupo los ms destacados son: venlafaxina, mirtazapina, duloxetina y milnacipran. Triciclicos?

VENLAFAXINA
A dosis bajas tiene accin IRSS y a dosis altas tiene accin IRSNA. Se da en 2 o ms tomas diarias. Mucho efecto de discontinuacin prevenible con forma XR Sus efecto adverso ms relevante es la hipertensin, a dosis altas Otros efectos adversos observados son la somnoliencia o el insomnio y los trastornos sexuales

MIRTAZAPINA
Antidepresivo bloqueante de los receptores 5HT2a, 5HT3 y alfa2. Por este ltimo bloqueo provoca indirectamente un aumento en la concentracin de NA. Sus efectos adversos, y en ocaciones buscados, ms importantes son la sedacin que se produce en mayor medida con bajas dosis de esta medicacin. Y el aumento de peso por enlentecimiento metabolismo H de carbono dosis independiente Se da en una sola toma diaria, en general por la noche.

DULOXETINA
Dual con accion pareja Accion sobre inhibicin de dolor Ideal para cuadros con somatizaciones Efectos colaterales gastrointestinales Mejora insomnio y somnolencia Buen ansioltico

MINALCIPRAN
Dual equilibrado Accin ansiolitica y antidepresiva Usar dosis de 100 mgs o ms Excelente respuesta en sintomas distmicos Efecto colateral: intolerancia gastrointestinal

CLORIMIPRAMINA
Tricclico ms serotoninrgico De eleccion para sintomatologia obsesiva resistente Dosis antipnico es la mitad de la antidepresiva Dosis anti TOC es el doble o triple de la antideptresiva Efecto colateral: embotamiento, mareos, contipacion. Cardiotoxicidad.

DUALES resumen
VENLAFAXINA . Ojo dosis MIRTAZAPINA: Ojo aumento peso y sedacin MILNACIPRAN. Dosis altas. Distimia DULOXETINA: depresiones somatizadas CLORIMIPRAMINA dosis bajas para evitativos Dosis altas para obsesiones

Ansiedad- inhibicin
Labilidad afectiva Distorsin cognitiva de amenaza

LABILIDAD AFECTIVA ESTABILIZADORES

LITIO VALPROICO LAMOTRIGINA CARBAMACEPINA Clonazepan?????

LITIO
Utilizado para tratamiento de los pacientes bipolares. Es un ion monovalente. Su mecanismo de accin no es totalmente comprendido. Se cree que participara en mecanismo de transduccin de seales entre otras hiptesis postuladas. Se da en tres tomas diarias. Sus efectos adversos ms importante son a nivel cardiovasculares, endcrinos y renales. Es importante dosar su valor en plasma, ya que sto se relaciona con la intoxicacin por esta sustancia.

CIDO VALPROICO
Frmaco de tipo antirrecurrencial y antiepilptico. Su mecanismo de accin tambin es desconocido, se sabe que inhibe el metabolismo del GABA, por lo que aumenta sus niveles en el SNC. Es un potente inhibidor enzimtico. Los efectos adversos ms importantes son a nivel heptico, por lo que se aconseja controlar hepatogramas cada 3 meses.

CARBAMAZEPINA
Frmaco de tipo antirrecurrencial y antiepilptico. Es un bloquente de canales de sodio, por lo que inhibe la descarga repetitiva de potenciales de accin. Su efecto adverso ms grave es la granulocitopenia, por lo que se recomienda un recuento de glbulos blancos previo al inicio del tratamiento y luego cada 3 meses. Alergias y embotamiento. Dismetria oculocerebelosa Las dosis pueden ir de 200mg a 1000mg.

LAMOTRIGINA
Es un antirrecurrencial y antiepilptico Acta estabilizando la membrana plsmatica e inhibiendo la liberacin de glutamato y aspartato. Sus efectos adversos ms frecuentes son: mareos, cefaleas, nuseas, vmitos. El rash cutneo se observa en un 10% de pacientes , se asocia con sndrome de Stevens Johnson. Se evita con titulacin creciente lenta de la dosis

Ansiedad- inhibicin
Labilidad afectiva Distorsin cognitiva de amenaza

DISTORSION COGNITIVA DE AMENAZA

PSICOTERAPIA COGNITIVA RISPERIDONA EN BAJAS DOSIS OLANZAPINA EN BAJAS DOSIS PIMOZIDA?

RISPERIDONA
Antipsictico atpico, Bloqueante 5HT2A, tambin bloquea receptores alfa 1 y 2, H1, 5HT1A y 5HT7. Menor afinidad D1 y muy alta afinidad por D2 Se absorve bien por va oral, sin interferencia con los alimentos Facil posologia y administracin Bien tolerada en nios y ancianos Efecto adversos : hiperprolactinemia

OLANZAPINA
Antipsictico atpico. Tiene mayor afinidad por los receptores 5HT2A que por los D2, bloquea receptores D1 y D4 , los alfa1, H1 y M1. Buena absorcin por va oral. Su vida media es de 31 hs. Se elimina por orina. Facil posologia y administracion Muy sedativo a dosis altas. Su efecto adverso ms fercuente es el aumento de peso, con hiperglucemia y alteraciones en las pruebas de tolerancia oral a la glucosa. Este efecto se podra contrarrestar con la suma de un bloqueante H2.

OTROS ANTIPSICOTICOS
PIMOZIDA BROMPERIDOL TRIFLUOPERAZINA TIORIDAZINA QUETIAPINA AMISULPRIDE

SI LOGRAMOS EXITO TERAPEUTICO

EL PACIENTE CON TRASTORNO DE PERSONALIDAD SER
ASERTIVO CON IMPULSOS CONTROLADOS CON CORRECTA PERCEPCIN COGNITIVA CON BUEN AJUSTE CONDUCTUAL

MUCHAS GRACIAS