Generalidades del Cncer Cncer Gstrico y Esofgico

EQUIPO DOCENTE MQ II E.M. BEATRIZ ARTEAGA O.

Global: Segn la O.M.S., en el mundo se producen anualmente 6 a 7 millones de casos nuevos de cncer, destacando la elevada frecuencia de tumores de estmago, pulmn y colon en hombres. Tasa de mortalidad hablan del riesgo medio en los varones de 221 por 100.000, en tanto en las mujeres es de 181 por 100.000 ((18 % inferior a la masculina).

Amrica: No hay gran diferencia entre ambos sexos. Algunos cnceres son llamativamente ms frecuentes que otros en Amrica. Ej. Cncer gstrico que figura entre las 3 localizaciones ms frecuentes en 17 pases. En los pases de elevado riesgo, los cnceres ms destacados son :pulmn, estmago, prstata y colon.

Chile: Cada ao se producen cerca de 35.000 hospitalizaciones y unas 14.000 defunciones por cncer, cifras que apuntan al hecho que fallecen anualmente 1 de cada 1000 , y se hospitalizan 3 de cada 1000 personas. Los estudias afirman que a lo largo de la vida las probabilidades actuales de un chileno de enfermar y hospitalizarse de cncer son de 2.3 % hasta los 40 aos, y de 17.4 % a los 70 aos. La mortalidad por cncer en Chile, lo ubica al pas en el undcimo lugar en America. En los ltimos 40 aos las tasas de mortalidad han aumentado de 86 a 104 por 100.000 personas. En relacin al total de fallecidos, el porcentaje de cnceres ha incrementado de 7 a 16 % de todas las muertes en varones y de 9 a 21 % en las mujeres, en los ltimos 30 aos

General : 1.Genitourinarios (29.8%) 2.Digestivos (26.3%) 3.Cutneos y osteo.(15.7%) 4.Linfticos y hem.(12.6%)

Hombres.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Gstrico (15.8%) Prstata (10.4%) Pulmonar (8.0%) Leucemia (7.8%) Testculo (6.6%) Colorectal (4.8%) Esfagico (4.5%)

Mujeres
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Cuello uterino (20.5) Mamario (17.2) Vescula biliar (5.8) Gstrico (5.4) Ovarico (5.0) Leucemias (4.7) Colorectal (4.5)

 Anamnesis. Biopsia : (extirpacin quirrgica de las clulas del tejido tumoral)

Mtodo mas exacto de diagnostico. Es invasivo. Generalmente procedimiento ambulatorio. Depende la biopsia es si requiere anestesia local, a veces general. Frecuentemente se realizan en pabelln si es as, el paciente requiere preparacion: (ayuna, corte vello zona a biopsiar)

Pruebas de laboratorio Antgeno prosttico especifico: PSA, elevado a cncer prosttico. Antgeno canceroso CA15-3: elevado en el cncer de mama. CA 125: niveles elevados de cncer de ovario, heptico, pancretico. CA19-9: cncer colorectal, pancretico, hepatobiliar. Fetoproina alfa AFP: elevada en cncer hepatocelular. Antgeno carcioembrionario CEA: niveles elevados sugieren actividad tumoral. .

 Procedimientos radiolgicos: radiografas, mamografas ..etc Procedimientos de imagen nuclear: PET, tomografa por emisin de positrones. Procedimientos ecogrficos. Imagen por resonancia magntica.

 Procedimiento invasivo Permite tomar biopsias y visualizar rgano afectado.

Requiere preparacion: ayunas, fleet orales o enemas.. Etc.

Requiere generalmente anestesia o inductores del sueo.

En 1991, 14.412 defunciones fueron por cncer, ( 50,3% masculino y 49,7% femenino) La mortalidad por cncer es similar en ambos sexos hasta los 40 aos y despus se produce un aumento exponencial, acentuado de hombres con peak a los 65 aos

Factores Cancergenos
1. Virus, Parsitos, Micosis 2. Radiacin Ionizante, Ultravioleta 3. Factores Fsicos 4. Sustancias Qumicas 5. Estilos vida generadores alta incidencia cncer 6. Virus Papiloma: Cncer de Cuello uterino 7. Virus Hepatitis B: Cncer Hepatocelular 8. Virus Epstein Barr: Cncer Farngo-esofgico 9. Citomegalovirus: Sarcoma de Kaposi 10.Trabajadores expuestos a Radium (radilogos), Uranio (centrales nucleares): Con cncer de tiroides, mdula sea, hueso, intestino, cerebro, mama.

Prevencin del Cncer

Objetivo: Disminucin de la incidencia, que constituye la prioridad en la lucha contra el cncer EDUCACION PARA LA SALUD= ENFERMERIA

Prevencin del Cncer

1. 2. 3. 4. 5. Eliminacin consumo tabaco. Reemplazo promiscuidad sexual por monogamia. Proteccin de los rayos solares. Ciruga de la litiasis biliar. Manejo adecuado infeccin Helicobacter pylori. 6. Uso juicioso tcnicas diagnsticas y teraputicas 7. Dieta equilibradas, Antioxidantes. 8. Consumo moderado alcohol. 9. Vacunas anti-Hepatitis B. 10.Aportes normales yodo.

Proliferacin contigua de clulas anormales con capacidad de invasin y destruccin de otros tejidos y rganos, en particular el esfago e intestino delgado. En forma metastsica puede infiltrar vasos linfticos de tejidos, diseminarse a los ganglios y pasada esta barrera llegar a la sangre.

Epidemiologa
El cncer gstrico es el segundo cncer ms comn en el mundo con 934,000 casos nuevos por ao en el 2002 (8.6% todos los casos nuevos de cncer) Chile se cuenta entre los pases con las tasas ms altas, junto a Japn, Costa Rica y Singapur. En nuestro pas, representa la primera causa de muerte por tumores malignos para ambos sexos Dentro del pas, existen regiones de alta mortalidad (Araucana, Bo Bo), otras de mortalidad intermedia (Zona central), y algunas de baja mortalidad (Arica, Antofagasta). Es un cncer de predominio masculino con una relacin hombre mujer de 2,6: 1

La metstasis sobreviene en el 85% de los casos de pacientes con sobrevida de 5 aos.

Minsal 2007

(N) Linfonodos regionales

Los linfonodos regionales son los nodos perigstricos, encontrados a lo largo de las curvaturas menor y mayor, y los nodos localizados a lo largo de las arterias gstricas izquierda, heptica,esplnica.
NX: Linfonodo no puede evaluarse N0 Sin metstasis a linfonodos regionales N1: Metstasis en 1 a 6 linfonodos regionales N2: Metstasis en 7 a 15 linfonodos regionales N3: Metstasis en ms de 15 linfonodos regionales

Factores de riesgo
Tabaquismo Ingesta Sal en exceso Productos Ahumados (Nitritos y Tocinos) Poseer parientes de primer grado con historia de cncer gstrico Estratos socioeconmicos bajos Sexo masculino La raza negra El grupo sanguneo A.

Condiciones mrbidas Predisponentes

Esfago de Barrett:
El riesgo frente a esta condicin varia desde un 0,2 a 2% anual. Se propone que el reflujo gastroesofgico crnico favorecera la aparicin de mucosa gstrica, por mecanismos reparativos permanentes, luego se agrega la metaplasia intestinal y bajo el estmulo irritativo persistente, dara lugar a la displasia que progresara finalmente al cncer.

Gastritis atrfica y metaplasia intestinal:

Condiciones mrbidas Predisponentes

Es una condicin muy frecuente en nuestra poblacin, sin embargo, un porcentaje bajo de ellos desarrolla cncer gstrico, lo que estara demostrando que existen otros factores involucrados.

Anemia perniciosa.

Aparece como secuela de la gastritis crnica atrfica autoinmune. El riesgo de cncer es variable de acuerdo a la duracin de la enfermedad y la ubicacin geogrfica. Entre el 5 - 10% de los pacientes con anemia perniciosa desarrollarn cncer gstrico.

Condiciones mrbidas Predisponentes

Gastrectoma subtotal:
Se asocian a un mayor riesgo de neoplasia a los 15-20 aos postciruga, sugirindose que sera ms alto en las resecciones con anastomosis Billroth II (estomago-yeyuno). Estos pacientes deben ser controlados endoscpicamente y biopsiados rutinariamente.

Adenomas gstricos.

Todos ellos representan un riesgo de malignizacin, siendo este mayor en los de ms de 2 cm de tamao.

Condiciones mrbidas Predisponentes

Existe una relacin directa con la presencia previa de Ulcera Pptida y esta a su vez con el M.O: Helicobacter Pilori (80 % casos).

Esquema recomendado para la erradicacin de Helicobacter pylori:

1. Claritromicina: 500 mg cada 12 hrs por 7 das 2. Amoxicilina: 1 g cada 12 hrs por 7 das 3. Omeprazol: 20 mg cada 12 hrs por 7 das

En caso de alergia a la penicilina:

1. Metronidazol: 500 mg cada 12 hrs por 7 das 2. Claritromicina: 500 mg cada 12 hrs por 7 das 3. Omeprazol: 20 mg al da por 7 das

Sntomas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Indigestin o sensacin de dolor tipo pirosis. Malestar o dolor abdominal. Nauseas y vmitos. Disfagia. Diarrea o estreimiento. Hinchazn estomacal postprandial. Anorexia. Debilidad y fatiga. Sangrados o heridas gstricas que tardan en cicatrizar. 10. Cambios en el ritmo intestinal. 11. Tos persistente. 12. Prdida de peso.

Diagnstico 1.2.3.4.Biopsia Digestiva por EDA Sangre oculta en deposiciones. Exmenes de Laboratorio Hallazgo por Ciruga digestiva

Tratamiento Depende del tamao, localizacin y del grado de avance del tumor. . El Ca de Estomago es difcil de curar a menos que se encuentre en fases tempranas (antes de que haya comenzado a diseminarse). Pero este cncer es silente en sus primeras etapas 1.- Ciruga: Ciruga abierta o laparoscpica con toma de muestra para biopsia. En ocasiones reseccin ganglionar. Gastrectoma total: Incluye cardias y ploro. Gastrectoma subtotal: Incluye ploro. Gastrectoma subtotal proximal o invertida: Incluye cardias.

Billroth 1

Billroth 2

Yeyuno

Tratamiento
2.- Quimioterapia: Se suele usar la terapia sistmica 3.- Radioterapia. Emisin de radiacion de alta energa para daar las clulas del cncer e inhibir su crecimiento. La radioterapia se da a veces despus de la ciruga para destruir las clulas de cncer que puedan permanecer en el rea de la operacin.

4.- Terapia biolgica: Llamada Inmunoterapia, forma de tratamiento que ayuda al sistema inmune del cuerpo a atacar y a destruir las clulas cancerosa.

Cuidados post gastrectoma

El paciente permanece con sonda nasogstrica para mantener el estmago vaco y en reposo. Al cabo de algunos das, cuando el estmago comience a funcionar de forma normal, se puede retirar la sonda y el paciente puede ingerir una dieta lquida clara y gradualmente llegar a una dieta normal y completa

Caso clnico
Valoracin realizada a los 2 das despus de la Intervencin Quirrgica. Paciente varn, 56 aos de edad, viudo, sin hijos, vive slo en su domicilio. Fuente de Informacin: Ficha clnica y entrevista al paciente. Motivo de Consulta: Dolor en zona abdominal, nuseas,vmitos con sangre, deposiciones negras desde hace 2 semanas.

 Ampliacin del Motivo de Consulta: Paciente ingresa por S.U, slo, presenta dolor abdominal en cuadrante superior izquierdo 9/10 en escala de EVA, nuseas, hematemesis y melenas desde hace 2 semanas. Se observa enflaquecido, plido y con un evidente deterioro de su estado general. El dolor comenz la noche anterior.

Diagnstico mdico de ingreso: Cncer Gstrico. Antecedentes mrbidos: HTA. Antecedentes quirrgicos: Gastrectomizado reciente billroth 1 Apendicectoma ao 2002 Antecedentes familiares: Madre: Cncer cervicouterino Padre: HTA. Examen Fsico: Paciente orientado temporo espacialmente, conciente y vigil, Glasgow: 15 enflaquecido con un IMC de 18.

 Presenta sonda nasoyeyunal de dos das de evolucin,rotulada, fija y permeable, en fosa nasal derecha. Presenta una VVP, tefln 18 en ESI en tercio proximal del antebrazo, en vena ceflica con dos das de evolucin, instilando suero glucosalino, 2000 cc en 24hrs. ms una ampolla de metamizol a 28 gotas X'. En zona media abdominal,epigastrio, presenta apsito limpio, seco y fijo sobre incisinsupraumbilical.

 Presenta drenaje nelaton N18 en forma paralela a la herida operatoria con contenido serohemtico. Presenta dolor en herida 6/10 en escala de EVA y 8/10 en escala de EVA al movimiento que disminuye con el reposo. Paciente refiere tener un sueo intermitente, se muestra ansioso por resultado de intervencin. No presenta deposiciones hace dos das aunque refiere encontrarse en una frecuencia normal. Diuresis 1200 cc orinas claras.

 Indicaciones Mdicas: Reposo absoluto. Ensure 1200 cc por SNY 3 veces al da. Medicamentos: Heparina, 5000U SBC cada12 hrs Metroclopramida10 mg cada 8 hrs EV Diazepam 10 mg cada 24 hrs por SNY Nifedipino10 mg cada 24 hrs. VO

Juntarse en grupos de 5: Determinar: Necesidades alteradas, Diagnsticos de E. Objetivos Actividades detalladas Evaluacin

CNCER DE ESFAGO

EPIDEMIOLOGA GENERAL
El cncer de esfago (CE) es uno de los tumores digestivos de peor pronstico en el mundo occidental. Su frecuencia es del 1,5% de todos los tumores malignos y el 7% de los carcinomas gastrointestinales.

CHILE:
Constituye el 5 lugar de las neoplasias en el hombre y el 7 en la mujer. La zona ms afectada es la IV Regin, con una tasa cercana a 10/100.000 habitantes La tasa de mortalidad se ha mantenido estable en los ltimos 20 aos, pero han aumentado los egresos hospitalarios, lo que denota una mejora en la mortalidad operatoria por cncer de esfago. Los pacientes afectados por CE, en general corresponden a la sexta o sptima dcada de vida.

Etiopatogenia
Los factores que se asocian a mayor riesgo de CE son: Ingestin de alcohol. Hay un riesgo 18 veces mayor en la poblacin que refiere ingesta alcohlica, especialmente de alta gradacin. Tabaquismo. El consumo de cigarrillos aumenta el riesgo 5 veces con respecto a los no fumadores. La combinacin cigarrillo-alcohol, aumenta 44 veces el riesgo.

Etiopatogenia
Patologas asociadas: Barrett. Acalasia. Esofagitis custica. Otras condiciones. Desnutricin, alimentos contaminados con hongos del gnero geotriclinium, alimentos muy calientes, la radioterapia previa, sndrome de Plummer-Vinson (ferropeniaglositis-estomatitis etc) con divertculos esofgicos

Signos y Sntomas
Disfona. Estridor. Disfagia progresiva Afagia. Dolor retroesternal. Sensacin de quemadura. Sensacin de friccin Prdida de Peso. HDA Tos Retencin alimentaria.

Diagnstico
El desafo es el diagnstico precoz:
Para ello son importantes la educacin de enfermera, la divulgacin de los mtodos de estudio y promover, frente a un sntoma de origen esofgico, la consulta precoz con gastroenterlogo.

Los mtodos diagnsticos bsicos e iniciales son el estudio radiolgico y el endoscpico.

Radiologa
Si la lesin es avanzada, permite el diagnstico diferencial con acalasia, estenosis benigna, candidiasis esofgica entre otros.
El hallazgo ms frecuente es la existencia de una masa luminal

Otros aspectos importantes y de ndice pronstico son:

a)Tamao de la lesin (mayor de 5-7 cm). b)Compromiso circunferencial del esfago. c)Localizacin (tercio alto, medio y bajo) d)Tortuosidad, especialmente angulacin. La existencia de una fstula esofgica bronquial sugiere una enfermedad avanzada irresecable.

Endoscopa.
En presencia de sntomas, an con estudio radiolgico normal, se debe efectuar un estudio endoscpico. Si se encuentran anormalidades de la mucosa, deben efectuarse estudio bipsico. El estudio endoscpico permite confirmar:
a)Lesiones avanzadas del tipo infiltrante, estenosante, ulcerada o proliferante. b)Lesiones incipientes: congestin, depresin, lesin en placa ypolipoideo.

Histologa
En el mundo, el 60% de los carcinomas esofgicos ocurre en el tercio medio del esfago, el 20% en el tercio inferior y el otro 20% en el tercio superior (regin cervical). El cncer escamoso es el ms frecuente, con cifras cercanas al 90% de todos los carcinomas esofgicos; el 60% de tipo exoftico, el 25% ulcerado y el 15% infiltrante.

Histologa
El adenocarcinoma, originado en mucosa gstrica heterotpica o en esfago de Barrett, tiende a invadir rpidamente la pared esofgica y a dar de inmediato metstasis ganglionares.

Etapificacin

Mtodos de estudio complementarios para la estadificacin Broncoscopa. Util para descartar compresin invasiva de la va area Tomografa axial computarizada. Permite definir la extensin del cncer de esfago hacia el mediastino, y es diagnstico de compromiso ganglionar y de compromiso de la va area

Tratamiento
Cirugas: Reseccin. Debe incluir un adecuado lmite proximal y distal ms remosin ganglios regionales. Reconstruccin. Radioterapia Radioterapia y ciruga. Radioterapia, quimioterapia y ciruga.

Tratamientos paliativos
Bypass quirrgico. Muchos autores sugieren efectuar un bypass con estmago o colon en casos de cncer irresecable, pero la mortalidad publicada es alta y la sobrevida no justifica este procedimiento Prtesis transtumorales. Si bien no mejoran sobrevida, son un gran aporte en mejorar la calidad de vida del paciente, al permitir ingerir alimentos. Tanto las colocadas por va quirrgica o endoscpica pueden presentar complicaciones como perforacin, fisuracin, dislocacin, oclusin y hemorragia.

Tratamientos paliativos
Dilatacin. La dilatacin esofgica peridica es una excelente alternativa de paliacin, sobre todo en Chile, donde no hay disponibilidad de otros mtodos que requieren mayor apoyo tecnolgico. Gastrostoma. Actualmente se puede efectuar gastrostoma endoscpica y quirrgica.

Recordemos la EDA

GASTRODUODENOSCOPIA DIGESTIVA.

GASTRODUODENOSCOPIA DIGESTIVA. HISTORIA:

Endoscopios rgidos. Gastroscopio semiflexible Endoscopios con fibra optica (1961).

GASTRODUODENOSCOPIA DIGESTIVA (EDA)

Es un procedimiento DIAGNSTICO Y TERAPTICO, que consiste en introducir un instrumento flexible (Panendoscopio), a travs, de la boca para observar el esfago, estmago y primera porcin del intestino delgado (Duodeno).

CARACTERSTICAS EDA
El procedimiento es de corta duracin (habitualmente menos de 5 minutos). El instrumento se introduce por el esfago, por lo que la laringe (el conducto por el cual se respira) queda libre. El procedimiento no es doloroso, pero un poco molesto. Se utiliza una anestesia en la orofaringe (spray de lidocana 10%) y una sedacin endovenosa. (midazolam)

CARACTERSTICAS EDA
El paciente se seda con Midazolam que produce un cuadro de letargia y amnesia durante el examen. Al terminar el examen, el paciente queda en una sala de observacin mientras se recupera de los efectos de la sedacin (entre 30 minutos y una hora).

Preparacin EDA:
El da anterior al examen rgimen liviano. El paciente debe estar en ayunas (no ingerir ningn slido ni lquido) durante las 8 a 12 horas previas al examen. Los medicamentos habituales se deben mantener (p. ej. medicamentos para hipertensin) y pueden tomarse con un sorbo de agua. En caso de tomar anticoagulantes o aspirina, consultar previamente a su mdico . El paciente debe venir con un acompaante, ya que no puede conducir vehculos luego de recibir sedacin. Se le pedir firmar un consentimiento informado antes del examen.

DURANTE LA EDA SE DEBE:

Explicar al pcte. y fmla. el procedimiento. Retiro de Joyas y Prtesis Dental. Administrar Sedacin EV, segn indicacin mdica. Administrar Spray de lidocana en zona de orofaringe. Mantener lateralizado al paciente. Va area permeable. Contencin de brazos y manos del paciente Colaborar con Gastroenterlogo en la EDA:
Toma de Biopsia (pinza de biopsia). Toma de Test Ureasa.

CUIDADOS POST EDA

C.S.V. ACOMPAADO. REPOSO RELATIVO EN CASA. RE- ALIMENTARSE LUEGO DE 1 HORA (SLO LQUIDOS FRIOS). REGIMEN LIVIANO 24 HRS. NO MANEJAR VEHCULOS (3 HORAS MIN.) MANTENER INDICACIONES DE SU MEDICO TTE. CUIDADOS DEL PANENDOSCOPIO SEGN FABRICANTE.

Ahora a desarrollar caso clnico: