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PANCREATITIS CRNICA

Medicina Interna

DEFINICIN
Inflamacin crnica con destruccin del Pncreas excrino y endcrino de manera permanente.

CLASIFICACIN DE MARSELLA ROMA


Pancreatitis crnica calcificada: caracterizada por destruccin irregular de las lesiones con presencia de tapones protecos, clculos intraductales, atrofia y estenosis de los ductos. Pancreatitis crnica obstructiva: infrecuente, existen estenosis y dilatacin de los ductos de manera uniforme. Pancreatitis crnica inflamatoria: reas de fibrosis, infiltracin celular de PMN y MN, atrofia del tejido excrino.

PATOLOGA
Fibrosis irregular. Disminucin de la cantidad y tamao de los acinos e islotes de Langerhans. Grado variable de obstruccin de los ductos. Fibroblastos en vas de proliferacin. Colecciones interpuestas de linfocitos y plasmocitos rodeando a los cinos (fibrosis interlobulillar). Metaplasia del epitelio. Necrosis del parenquima.

RECONSTRUCCIN PANCRETICA
Precipitacin

de protenas en los ductos intralobulillares. Tapones protecos. Desarrollo de ectasia acinar. Atrofa acinar. Inflamacin crnica y fibrosis. Calcificacin.

FISIOPATOLOGA
Las calcificaciones son formadas por tapones protecos secundarios al incremento de protenas en el alcoholismo. Disminuye la relacin Tripsingeno/Tripsina, Bicarbonato, y concentracin de Citrato. La formacin de cristales de calcio e hidroxiapatita son secundarios a la PROTENA LITISICA PANCRETICA (LITOSTATINA)

HISTORIA E INCIDENCIA
1946 Comfort en la Clnica Mayo. 1979 y 1979 estudio de Sales en Marsella. Incidencia en Copenhague, Dinamarca 4casos/100,000hab/ao. Mayores de 20 aos, Relacin hombre mujer: 3 a 1. Edad media 49 aos. Prevalencia 3.5 casos/100,000hab/ao.

ALCOHOLISMO
HOMBRE

10 aos. MUJER 80gr de alcohol al da por 10 aos. 50% de los pacientes con Pancreatitis Crnica presentan Cirrosis Heptica.

100gr de alcohol al da por

LITIASIS BILIAR

No

evolucin a la cronicidad. La colecistectoma no cambia la historia natural de la enfermedad.

PANCREATITIS TROPICAL
No

existe diarrea con esteatorrea. Diabetes mellitus son frecuentes. Existen calcificaciones intraductales. Etiologa por consumo de mandioca y trigo.

CUADRO CLNICO

Dolor abdominal producido por el plexo celiaco y los ganglios simpaticos de T6 a T11. Es debido al incremento de la presin intraductal por obstruccin de los conductos pancreticos Infiltracin eosinofilica de los nervios perineural. Ruptura de la vanas de mielina, Caracterizado por dolor en epimesogastrio, intenso, irradiado a dorso de manera transfictiva (65%), sordo, perforante, lacinante. Disminuye adoptando la posicin fetal o en gatillo. Incrementa en decbito spino y con los alimentos

CUADRO CLNICO
Prdida

de peso: el paciente tiene dolor abdominal al comer. ESTEATORREA: provocada por la ausencia de acinos pancreticos DM tipo I: alteraciones de los islotes. Ictericia en caso de obstruccin del coldoco.

CUADRO CLNICO
Edema y ascitis. Astenia y adinamia. Desnutricin.

DIABETES MELLITUS
30%

se presentan antes de las calcificaciones 70% se presentan al tenerlas. No cetoacidosis ni nefropatia. Neuropatia es frecuente.

DIAGNSTICO
Es casi imposible cuando no existe dolor y en etapas tempranas. Exmenes de laboratorio:

BHC, ES, Ca y Mg normales TP y TTP normales. Amilasa y Lipasa son normales. BD, BI, F alcalina y GGT elevadas. Pruebas pancreticas como secretina, bentiromide, Pancreolauril, Carotenos, Quimiotripsina fecal y Schilling son + Grasa fecal cualitativa y cuantitativa.

IMAGEN
PLACA

SIMPLE DE ABDOMEN:

Calcificaciones (30%). Pseudoquiste y Ascitis. Necrosis grasa medular (5%). Necrosis grasa retroperitoneal. Colon cortado. Asa centinela. Ausencia de msculo Psoas. Niveles hidroareos.

IMAGEN
ULTRASONIDO:

Hipodencidad de la Glndula. Necrosis grasa perilesional. Dilatacin del conducto pancretico. Pseudoquistes. Disminucin de la glndula. Calcificaciones.
TAC mismos datos.

IMAGEN
CPRE:

estudio estndar de oro. Dilatacin del conducto pancretico. Estenosis del mismo. Quistes. Calcificaciones. Obstruccin, irregularidad y nodularidad de los conductos secundarios.
ANGIOGRAFIA

no es til.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Cncer

de Pncreas. Enfermedad vascular mesentrica. Esprue celiaco.

COMPLICACIONES

PSEUDOQUISTES: coleccin lquida encapsulada que contiene altas concentraciones de enzimas pancreticas, disecando planos tisulares retroperitoneales. Solo tienen una sola capa celular; No tiene revestimiento de epitelio en las paredes, esto es la diferencia con los quistes.

COMPLICACIONES

PSEUDOQUISTES: Causas: Pancreatitis aguda, Pancreatitis crnica. Es la historia natural de la Pancreatitis crnica debido a la obstruccin y dilatacin de los pequeos conductos y espacios acinares por la atrofia celular. Frecuencia del 2%. Solitarios en 85%.

COMPLICACIONES
PSEUDOQUISTES:en caso de que un paciente no se recupere de un perodo agudo y exista una mas debe pensarse en un Pseudoquiste. FLEMN: Pncreas inflamado, edematoso, al igual que el tejido circundante. Cuadro clnico: dolor en epigastrio con irradiacin transfictiva a regin lumbar, hipertermia, prdida de peso, nusea y vmito.

COMPLICACIONES
FLEMN:

masa abdominal (50%). Ictericia y colangitis es infrecuente.


Exmenes de laboratorio:amilacemia, leucocitocis 10,000-15,000 clulas/mm3, hiperbilirrubinemia. Diagnstico: TAC, US y CPRE. Desaparecen <5-6cm de dimetro, sin tratamiento y mayores requieren ciruga. Antibiticos de amplio espectro por el riesgo de infeccin o formacin de abscesos.

COMPLICACIONES
FLEMON:debe hacerse diagnstico diferencial con Cistadenoma o Cistadenocarcinoma (mltiples quistes y no remiten). ABSCESO: raro. Cuadro clnico: fiebre alta, dolor intenso, escalofrios. Leucocitosis. Son encapsulados y bien definidos, pueden afectar rganos vecinos. Producidos por bacterias Gram negativas.

COMPLICACIONES
ABSCESO:

Diagnstico: TAC, US, CPRE. Tratamiento: Clindamicina 600mg c/8h, Gentamicina o Tobramicina 3-5mg/k/d, Cefotaxima o Metronidazol. En caso de no remitir debe realizarse ciruga con Marsupializacin o Cistogastrostomia.

COMPLICACIONES
RUPTURA:

origina abdomen agudo, peritonitis qumica. Tratamiento: ciruga. HEMORRAGIA: provocada por erosiones de pequeos vasos sanguneos que revisten a las paredes del quiste.

COMPLICACIONES
HEMORRAGIA:

seudoaneurismas, hemorragia peritoneal, intraqustica, o perforacin, si existe drenaje a Coldoco se denomina hemoseccus pancretico. Tratamiento: reposicin de volumen y ciruga.

COMPLICACIONES
ASCITIS

PANCRETICA: es indolora y masiva. Diagnstico: PSA, US, TAC, Amilasa en Ascitis >1,000u/l y protenas >3gr/l. Tratamiento: Furosemide.

COMPLICACIONES
OBSTRUCCIN

DEL COLDOCO: frecuencia 5-20%. Ictericia asociada con calcificaciones. Diagnstico: US, TAC, CPRE. Tratamiento: CPRE con colocacin de prtesis.

COMPLICACIONES
TROMBOSIS

DE PORTA Y ESPLNICA origina Hipertensin portal extraheptica, manifestada por esplenomegalia y hemorragia variceal.

TRATAMIENTO
Disminuir

ingesta de alcohol. Alivio del dolor. Corregir desnutricin. Correccin de diarrea crnica

TRATAMIENTO

DOLOR: evitar alcohol, dieta sin grasa y no abundantes. Debe iniciarse con analgsicos no potentes e ir incrementandose dosis- respuesta. AINES y Narcticos. Enzimas pancreticas con capa entrica. Electroacupuntura. Bloqueo de plexos simpticos. Extraccin de litos. Ciruga.

TRATAMIENTO

DIARREA CRNICA: reposicin de enzimas pacreticas, mxima 8 tabletas en cada comida. Es necesario aumentar pH arriba de 5, con bloqueadores de bomba o H2. No debe administrarse gel aluminio y magnesio o carbonato de calcio pues inactiva las enzimas. Los preparados tiene 8% de Lipasa y 22% de Tripsina.

TRATAMIENTO

TRIGLICERIDOS DE CADENA MEDIANA: se administran en caso de prdida de peso refractaria a la dieta. Son preparados con aceite de coco. Tiene 75% de Trioctnato y 25% de Tridecanoato, que son parcialmente hidrosolubles. Se absorben ms rpido. Pasan al circulacin portal y no a linftica.

TRATAMIENTO

DIABETES MELLITUS: correccin de hbitos higinico-dietticos irrregulares. Suspender alcohol. Administrar Insulina humana intermitente y no hipoglucemiantes orales. Raramente se asocia a Cetoacidosis. En ltima instancia debe realizarse trasplante de clulas acinares.

TRATAMIENTO
HIPEROXALURIA

Y LITIASIS RENALES: la esteatorrea produce cristales de oxalato y la presencia de altas concentraciones de cidos grasos de cadena larga en Colon, formando jabones de Calcio insulubles, excretados en orina, por ello debe controlarse con:

TRATAMIENTO
HIPEROXALURIA

Y LITIASIS RENALES: disminucin de la dieta de productos que contengan oxalato y bajo contenido de triglicridos de cadena larga. Administracin de enzimas pancreticas. Aumento de calcio a 2-3g/d y Aumento de aluminio con anticidos 3-5g/d.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Dolor crnico, incapacitante y falla al tratamiento. Debe realizarse CPRE y TAC para valorar anatoma. Remite el dolor en un 85%. Pancreatectoma subtotal: oclusin de pequeos conductos limitada a solo unos segmentos. No se debe realizar procedimientos de drenaje.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Pancreticoyeyuno anatomosis longitudinal (Puestow): til en pacientes con dolor crnico, conducto irregular y muy dilatado, alternado con estenosis. Consiste en abrir todo el conducto, con extraccin de algunos litos, posteriormente se abre Yeyuno de manera longitudinal en Y de Roux, suturando arriba del conducto.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Pancreticoyeyuno

anatomosis caudal(Duval): til en pacientes con obstruccin distal y solo se anastomosa la cola del Pncreas. Esfinteroplastia:solo se realiza cuando existe obstruccin del mpula de Vter.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Reseccin:

mximo del 80%. Whipple: solo en caso de afectacin exclusiva de cabeza del Pncreas.

TRATAMIENTO ENDOSCPICO

Descompresin

del sistema ductal. Colocacin de prtesis. Litrotripsia o extraccin con canastilla de los litos