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Facultad de Medicina Humana

Departamento de Medicina ASIGNATURA DE GERIATRA

DELIRIUM EN EL ADULTO MAYOR


Dra. Claudia Pinedo Revilla claudia.e.pinedo@gmail.com

DEFINICION

Alteracin del nivel de conciencia acompaada de trastornos cognitivos que se instaura en un periodo breve de tiempo (en general horas o das) y que tiende a ser fluctuante.
DSM IV

Criterios para el diagnstico DSM IV. 1. Alteracin de la conciencia con dificultades para centrar, mantener o dirigir la atencin. 2. Cambio de las funciones cognoscitivas (memoria, desorientacin, lenguaje o percepcin). 3. La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo (horas o das) y puede fluctuar a lo largo del da. 4. Demostracin que el cuadro es efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.

American Psychiatric Association. 1994

Criterios para el diagnostico de Delirium debido a enfermedad mdica. CIE-10.


Alteracin de la conciencia (disminucin de la capacidad

de atencin al entorno con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. Cambio en las funciones cognitivas (dficit de memoria, desorientacin alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia o en desarrollo. La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.

EPIDEMIOLOGIA: Frecuencia
SERVICIO DE URGENCIA

10-30%

PREVALENCIA AL INGRESO HOSPITALARIO INCIDENCIA DURANTES HOSPITALIZACION

14-24%

6-56%

PERIODO POS OPERATORIO

15-53%

UCI

70-87%

URF O RESIDENCIAS

60%

CUIDADOS PALIATIVOS

83%

PSICOGERIATRA 2009; 1 (4): 209-221 JAGS 60:22372245, 2012

FACTORES PREDISPONENTES
Caractersticas demogrficas Estado cognitivo Estado funcional Dao sensorial Disminucin de la ingesta oral
> 65 aos Sexo masculino
Demencia (> vascular) o deterioro cognitivo Historia de delirium Depresin, duelo Inmovilidad o dependencia funcional Bajo nivel de actividad Historia de cadas

Deterioro Visual Deterioro auditivo


Deshidratacin Malnutricin
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Coexistencia de condiciones mdicas

Enfermedad grave (infecciones) o terminal Enfermedad renal o heptica (trastorno metablico) Insuficiencia respiratoria (hipoxemia) Historia de ACV o enfermedad neurolgica Desordenes metablicos Enf endocrinas (DM, hipo o hipertiroidismo) Fractura o trauma Infeccin con VIH

Drogas

Tto con mltiples antipsicticos Opiceos, antagonistas H2 Polifarmacia Abuso de alcohol Retirada brusca de frmacos (sedantes/hipnticos)

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FACTORES PRECIPITANTES

OPS

BASES FISIOPATOLOGICAS
No se conocen an en profundidad. Fundamentalmente por: - La heterogeneidad del sndrome. - Las complejas caractersticas de los sujetos que lo presentan. - Dificultad de disponer de modelos experimentales fiables. Envejecimiento normal: - FSC Disminuye un 28% - Perdida progresiva de neuronas

- Cambios complejos en un gran nmero de neurotransmisores

(Acetilcolina, Serotonina, GABA, dopamina y NA) Prdida de la reserva funcional del cerebro
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Consecuencia de: Una anomala neuroanatmica de aparicin sbita Mecanismo inflamatorio Desajuste de los principales neurotransmisores

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Neurotransmisor Acetilcolina

Presentacin Frmacos anticolinrgicos Enf aguda (Hipoxemia, hipoglicemia, dficit de tiamina y otras) Reciprocidad entre la actividad colinrgica y dopaminrgica Encefalopata heptica, sd serotoninrgico, sepsis Pos quirrgico, delirium tremens, levodopa en enf de Parkinson

Cambios

Dopamina

Serotonina

GABA Catecolaminas y Glutamato Histamina, betaendorfinas

Encefalopata heptica y uso BZD Deprivacin alcohlica Papel desconocido


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ACETILCOLINA:

- Papel importante en el mantenimiento del nivel de

consciencia - Envejecimiento Disminucin de la liberacin de Aco y reduccin de los receptores muscarnicos - Delirium Relacionado con sustancias anticolinrgicas y resolucin con frmacos procolinrgicos Durante una enfermedad aguda algunos pctes presentan actividad anticolinrgica endgena.

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DOPAMINA

- Aumento de actividad
- Reciprocidad entre la actividad colinrgica y -

dopaminrgica SEROTONINA Nt mas abundante Precursor Triptofano Compite con aa neutros (Fenilalanina) para atravesar la BHE

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GABA: Niveles elevados En la encefalopata heptica hay retencin de amonio, que aumenta los niveles de glutamato y glutamina, precursores del GABA No se ha demostrado la participacin del GABA en el delirium habitual de pacientes mdicos y quirrgicos no relacionado con el uso de BZD

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EVALUACION

Historia clnica detallada Sospecha clnica


- Inicio y evolucin - Estado previo de funcin cognitiva y funcional - Antecedentes de uso de drogas prescritas o abandono reciente

- Antecedente de alcoholismo
- Antecedente de confusin aguda - Comorbilidades - Dficit sensorial, uso de prtesis auditiva o visual

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Uso de herramientas diagnsticas (CAM, Delirium Rating

Scale, Organic Brain Sndrome Scale) Evaluaciones seriadas en ptes de riesgo Examen fsico completo
- Valoracin del estado de conciencia

- Evaluacin del estado nutricional


- Presencia de fiebre - Bsqueda de infeccin: pulmonar, urinaria, abdominal, piel, entre otras - Evidencia de abuso de alcohol o abstinencia - Evaluacin del estado mental con escalas estandarizadas - Examen neurolgico (incluyendo el lenguaje) - Tacto rectal si se sospecha impactacin fecal

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DIAGNOSTICO
CAM Confussion Assessment Method

til para aquellos profesionales no expertos

- Sensibilidad entre 94% - Especificidad entre 100%

Manual para residentes SEGG

OPS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

MANEJO

TTO NO FARMACOLOGICO

TTO FARMACOLOGICO
- Tto de los factores desencadenantes (tto etiolgico) - Tto sintomtico Neurolpticos

Tpicos Atpicos

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N Engl J Med 2006;354:1157-65

REFERENCIA AL NIVEL SUPERIOR DE ATENCIN


En general deben ser hospitalizados, a menos que la

causa sea clara y el tto sea posible en el domicilio.


Delirium hipoactivo suele asociarse con una enfermedad

grave que requiere hospitalizacin.


La persistencia del estado confusional, a pesar de la

correccin de las alteraciones que le dan origen en apariencia, obliga a su referencia para una evaluacin ms profunda.
OPS

Siempre

debe realizarse una evaluacin cognitiva completa alrededor de los seis meses posteriores al delirium ya que el mismo podra ser la primera manifestacin de deterioro cognitivo incipiente

OPS

PRONOSTICO
Riesgo de mortalidad en hospitalizados

De 22 a 76%

~ 20 % IMA o sepsis

Riesgo de mortalidad al ao

35-40%

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Prioridad
Lectura principal

referencia
Sndrome confusional (delirium) en el anciano PSICOGERIATRA 2009; 1 (4): 209-221 Etiologa y fisiopatologa del delirium Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43 (Supl. 3):4-12 Delirium in Older Persons Tratamiento farmacolgico del delirium Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43 (Supl. 3):33-7

Link si procede
http://www.viguera.com/sepg/pdf /revista/0104/0104_209_221.pdf

Lecturas secundarias

Lecturas complementarias

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1 056/NEJMra052321