ASMA BRONQUIAL

NOEMI ASQUI NEIVA BOHORQUEZ IBIS BARCOS

CONCEPTO

La mayora de definiciones hasta ahora propuestas incluyen tres aspectos considerados como los mas caractersticos de la enfermedad.

Obstruccin bronquial reversible Hiperreactividad Inflamacin

Enfermedad inflamatoria de las vas areas a la que se asocia intensa hiperreactividad bronquial frente a estmulos diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenmenos ocasionan la obstruccin bronquial, cuya intensidad vara de manera espontnea o por la accin teraputica.

Inflamacin Obstruccin bronquial

Hiperreactividad bronquial.

Epidemiologa
Afecta al 3-7% de la poblacin adulta.
En nios la prevalencia es algo mas elevada.
Los nios mas predispuestos que las nias a su desarrollo.
En adultos jvenes la enfermedad afecta mas a las mujeres. Ancianos se presenta con la misma frecuencia en ambos sexos.

Factores genticos y ambientales explican la diferencia de prevalencia en distintas regiones y comunidades del mundo.

Las causas que provocan el asma bronquial y motivan la respuesta de los mecanismos principalmente inmunolgicos se clasifican en:
Por lo general comienza en mayores de 35 aos y sin antecedentes personales ni familiares. Se inicia por estmulos no inmunolgicos, sin elevar IgE, representados por microbios, hongos, tos, trastornos psquicos, estrs, etc.

Iniciada en la infancia con antecedentes familiares positivos para alergias y se asocia con una hipersensibilid ad tipo 1 y otras manifestaciones alrgicas (IgE),

Extrnsecas.
agentes alrgenos : polen, lana, polvo, o contaminacin atmosfrica, materias irritantes, variaciones meteor olgicas, aspergilos is y otros.

Mixtas.
Combinacin con frecuencia de naturaleza bacteriana de factores intrnsecos y extrnsecos.

Extrnsecas.

Intrnsecas o idioptica.

Factores hereditari os Gnero (es ms frecuente en hombres) Atopias Infeccion es respiratori as

Humo de tabaco

Dieta

Contamin acin del aire

Ejercicio

Medicam entos

Todo paciente asmtico, idealmente, debe valorarse con radiografa de trax, eosinfilos perifricos y una espirometra pre y post broncodilatador.

PATOGENIA DEL ASMA

Inflamacin persistente o crnica de las vas areas.

El pulmn de los pacientes que mueren de un ataque agudo de asma muestra edema de las vas areas, infiltracin celular, tapones mucosos y descamacin de clulas epiteliales.

La biopsia bronquial de pacientes con asma no fatal, presenta edema de la mucosa e infiltracin celular con eosinfilos, clulas plasmticas y linfocitos, con o sin engrosamiento de la membrana basal.

FISIOPATOLOGIA

ASMA BRONQUIAL

Metaplasia-epitelio Colgeno---su epitelio Hiperplasia --msculo liso

Proliferacin ----glndula mucosa

ANATOMA PATOLGICA DEL ASMA

Descrito a partir de autopsias de enfermos fallecidos por crisis graves de asma.

MACROSCPICAMENTE

Pulmones se ven distendidos debido a una sobreinflacin y pueden aparecer zonas con atelectasia.
Oclusin de los bronquios y bronquiolos por gruesos tapones de moco.

MICROSCPICAMENTE

Lesiones anatomopatolgicas del asma

Fragilidad del epitelio que se traduce por su tendencia a la descamacin. Infiltrado inflamatorio constituido por eosinfilos, linfocitos, mastocitos. Aumento de grosor de la membrana basal Hipertrofia del msculo liso y de las glndulas mucosas.

Clasificacin de Severidad
Nivel de severidad Caractersticas clnicas Funcin espiratoria

INTERMITENTE

Sint. Intermitentes <1 vez/ semana Exacerbaciones breves Sntomas nocturnos <2 veces mes Sint >1 vez /semana pero <1 vez/da Exacerbaciones afectan la actividad y el sueo Sint nocturnos > 2/mes

VEF1 >80% del previsto Variabilidad de la flujometria <20%

PERSISTENTE LEVE

VEF1 >80% del previsto Variabilidad 20-30%

PERSISTENTE MODERADA

Sint diarios Exacerbaciones afectan actividad y sueo Sint nocturnos diarios > 1/semana Uso diario de B2

VEF1 >60% <80% del previsto Variabilidad >30%

PERSISTENTE SEVERA

Sint continuos Exacerbaciones frecuentes Sint noct diarios Actividad fsica limitada

VEF1 <60% del previsto Variabilidad >30%

ASMA BRONQUIAL

MANIFESTACIONES CLNICAS

ASMA BRONQUIAL

Disnea, tos y sibilancias Taquicardia Taquipnea Leve hipertensin sistlica dm AP del trax Fase tarda tos productiva que con frecuencia tiene la forma de espirales de Curschmann, cristales de Charcot-Leyden Atelectasias Neumotrax espontneo o neumomediastino

Diagnstico
Historia sugerente, con crisis de tos y sibilancias recurrentes, con mejora espontnea o tto broncodilatador.

Diagnstico funcional, con auscultacin por el mdico de sntomas que sugieren obstruccin del flujo areo, lo que se ve enriquecido por pruebas de laboratorio que corroboran la sospecha clnica, como la espirometra y las pruebas de provocacin bronquial.

Diagnstico diferencial, que permita el razonable descarte de otras condiciones.

Sonidos silbantes en campos pulmonares Hiperexpansin del trax Uso de musculos accesorios para respirar Secresiones nasales aumentadas o polipos Dermatitis atpica, eczema, otras manifestaciones alergicas de la piel

Radiografas frontal (A) y lateral (B) que muestran hiperinsuflacin pulmonar y un mnimo engrosamiento peribronquial

RADIOLOGIA

Rx Trax AP y L a menudo normal. NO ESTA INDICADO EN ASMA las rx

Posible hallazgos: hiper-insuflacin, diafragmas,engrosamiento peri-bronquial.

IMPORTANTE para descartar otras patologas

aplanamiento

de

los

TIL para el diagnostico de las complicaciones, neumotrax y atelectasias TC: casos especiales

LABORATORIO
-

BH eosinofilia (>250-400cels) Examen de esputo abundantes eosinofilos Niveles sericos de inmunoglobulinas normales a excepcin de la IgE. PO2 y PCO2 disminuidas, a medida que la obstruccin progresa se observa elevacin de la PCO2 lo cual constituye un signo de mal pronstico. pH sanguneo normal (o en ocasiones ligeramente alcaltico a consecuencia de la hiperventilacin) hasta que se agota la capacidad amortiguadora del plasma y se produce acidosis.

Espirometra

Diagnstico
Espirometra

Es la prueba de funcin pulmonar mas utilizada para el diagnostico de asma, revelan un patrn obstructivo, que mejora inmediatamente con los broncodilatadores cuya caracterstica es la disminucin del flujo espiratorio VEF1 Reducido que mejora en al menos 15% o 200 ml con broncodilatadores o corticoides PEF - Flujo espiratorio mximo variacin de al menos 20 % como respuesta a broncodilatadores, corticoides o espontaneamente en horarios matinales y vespertino CVF: Disminuida pero en menor medida VEF1/CVF Se puede reducir menos del 80%

Trazos espirometricos tpicos (Vef1)

Volumen Vef1 Normal

Asmatico (postbroncodilatador)

Asmatico (prebroncodilatador)

2 3 4 Tiempo (seg)

Nota: cada curva de Vef1 representa la mas alta de tres mediciones

Peak flow Flujo espiratorio maximo (FEM)

(es el mayor flujo que se alcanza durante una maniobra de espiracin forzada)

Manejo del Asma a largo Plazo

Tratamiento del Asma paso a paso

Resultado: Control del Asma resultado: el mejor Posible Controlador:
Corticoesteroide

Controlador: Inhalado diario Controlador: Controlador:

Corticoesteroide Inhalado diario

2-agonista de Accin larga

-Teofilina-diario SR Inhalado

Ninguno

Corticoesteroi de
Inhalado diario

Cuando el asma est controlada, reducir terapia Monitoreo

2-agonista de Accin larga

-Leucotrienos mas (si es - 2-agonista de

necesario)

Inhalado diario Accin larga PASO 3: Moderada Persistente PASO 4: VOPASO ATRAS -Corticoesteroide Severa Persistente

Rescate:

2-agonista de accin corta inhalado prn Inhalado diario

PASO 1: PASO 2: Intermitente Leve Persistente

TRES TIPOS DE FENOTIPOS

Sibilancias Transitorias: Sntomas intermitentes y terminan antes de los 3 aos. Sibilancias Persistentes: Sntomas inician despus de los 3 aos y continan antes de los 6 aos.
Sibilancias tardas: Sntomas inician despus de los 6 aos.

FENOTIPOS POR CLINICA Severidad Desarrollo de ataques Presencia de limitacin de flujo Por ser resistentes al tratamiento Edad de comienzo FACTORES QUE DESENCADENAN ATAQUES como la aspirina, alrgenos, ocupacional, aspirina Tipo molecular y mecanismos no sesgados PRESENCIA DE FACTORES INFLAMATORIOS Tipo moleCular

La identificacin de los fenotipos del asma es crtica

Fenotipos del asma en nios mayores de dos aos Est el nio completamente bien entre periodos sintomticos? S Los resfriados son el factor precipitante ms comn? S
Asma inducida por virusa

No
El ejercicio es el factor precipitante ms comn o el nico

No

No

El nio tiene sensibilizacin alrgica clnicamente importante?

S
Asma inducida por ejercicioa

S
Asma inducida por alergenos

No
Asma no resueltaa,b

bCausas

nios podran ser atpicos. diferentes, aqu se podran incluir entre otras cosas exposicin a irritantes y alergias hasta ahora no evidentes. Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):534.

aLos

Queremos encontrar patognesis y gentica distinta Identificar factores de riesgo diferenciales : para desarrollar estrategia de prevencin diferencial segn la formad e asma del individuo Como prevenir Determinar pronostico diferencial : fenotipos Identificar modalidades de tratamiento distinto

Experiencia clnica y observacin clnica Buscar nuevas maneras de fenotipos que sirvan al clnica

Leve

Tratamiento
Sntomas leves y espordicos. C.V normal intercrisis. No limitan la actividad fsica 4 inhalaciones /semana

Agonistas B2 inhalados a demanda

Moderada

Sntomas leves pero frecuentes (2-3/sem). S. espordicos intensos. desencadenados fcilmente. C.V ms afectada. Inhalaciones casi a diario.

Glucocorticoides inhalados (200 250 mcg/12h)

+
Glucocorticoides inhalados (200 250 mcg/da)

Nedocromilo sdico (2-4 mg/6h)

Glucocorticoides inhalados (600 750 mcg/da)

Aadir B2 inhalados si existen sntomas

Tratamiento: Asma grave

Ciclo corto Gc orales Gc inhalados
>1000mcg/da mantenimiento

Gc inhalados
>2000mcg/da

30-40 mg/24h/2 3

Gc inhalados Gc inhalados

+ Agonistas B2 de larga duracin + Teofilinas + Bromuro de ipratropio Gc orales

Agonistas B2 de larga duracin

800-1000 mcg/da

1200-1600mcg/da

+
dosis

dosis

Teofilinas y/o Brumuro de ipratropio

Gc inhalados

400-500mcg/da

dosis

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

MEJORAR LA FUNCION PULMONAR

REDUCIR AL MAXIMO EFECTOS SECUNDARIOS DE MEDICAMENTOS

MINIMIZAR REPERCUSION EN LA CALIDAD DE VIDA

MEDICAMENTOS QUE ALIVIAN - DE RESCATE Broncodilatadores

2-AGONISTAS DE ACCIN CORTA Y EFECTO RAPIDO Salbutamol o Albuterol

Fenoterol Terbutalina Formoterol (accin prolongada)

Accin corta (Max 15): Salbutamol, terbutalina, carbuterol y fenoterol Duracin del efecto 6 h. Va adm: Aerosol. Indicacin: Cuando existe clnica. Prxima exposicin a desencadenante conocido. Toma continuada puede aumentar la hiperreactividad inespecfica Accin prolongada: salmeterol y formoterol. Duracin del efecto 12 h. Asma moderada o grave que no se controlada con Gc inhalado.

B2MIMETICOS:

MEDICAMENTOS QUE ALIVIAN DE RESCATE Broncodilatadores

ANTICOLINRGICO: Bromuro de ipratropio

Efecto similar que B2 mimticos pero con inicio ms lento. De eleccin en bronquitis crnica y enfisema

Broncodilatadores SISTEMICOS

Aminofilina IV

Metilxantinas: Aminofilina y teofilina

Vida variable (adultos 8h, nios 4h). Concentraciones plasmticas ptimas: 5- 25 mg/l. Dosis oral 200 mg/12h, con incrementos de 100 mg. Controlar niveles > 400-500 mg/12h.

MEDICAMENTOS QUE CONTROLAN

GLUCOCORTICOESTEROIDES INHALADOS

Beclometazona Fluticasona Budesonida Mometazona Triamcinolona

ACCIN PREVENTIVA

Va oral: Prednisona y prednisolona

Ciclo corto: 30-40mg/24h 2 3 dias disminuir progresivamente 5 mg/2dias Ciclo largo: 30-40mg/24h 7 10 das Indicacin: Asma persistente grave

Va inh: beclometasona, fluticasona y budesonida

Escasos efect.secundarios Dosis 400-800mcg/24h Clave para su eficacia en uso regular accin preventiva sin efectos broncodilatadores Dosis: 1 inh/12h (hasta 3 o 4/da) Va im/iv: 6metil-prednisolona e hidrocortisona Ind: Agudizacin grave del asma

Medicamentos de control
CROMONAS
Cromoglicato Nedocromilo Accin preventiva No accin broncodilatadora Eficacia moderada Nedocromilo: solo INH Dosis: 2-4mg /6-8h Cromoglicato: 4 cap 20mg /24h Indicacin: tto de fondo del asma persistente moderada

2-AGONISTAS DE ACCIN LARGA Salmeterol Formoterol Bambuterol Accin prolongada: Duracin del efecto 12 h. Asma moderada o grave que no se controlada con Gc inhalado.

ANTAGONISTAS DE los Receptores de LEUCOTRIENOS

Dosis usual en adultos y nios mayores de 15 aos: 10 mg al da. Dosis usual en nios de 6 a 15 aos: 45 mg al da. mejora los sntomas del asma. broncoconstricciones precoz y tarda PROFILAXIS DEL BRONCOESPASMO Tratamiento alternativo para el asma persistente leve Terapia adicional en el asma persistente moderada o severa que no logra un control adecuado .

TRATAMIENTO DE LA EXACERBACION

Salbutamol inhalaciones caada 4 a 8 inhalaciones cada 20 minutos x 3 veces con espaciador Prednisona 0,5 mg /kg (1 dosis) Oxgeno para mantener saturacin de O2 > 90% y luego reevaluar a los 60 minutos

Si mejora, alta con indicaciones de : Corticoide inhalado en dosis media Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al da B2 Agnonistas de larga duracin (Salmeterol , Formoterol) Control mdico en 48 horas si la crisis fue severa .

Crisis de Asma

CRISIS AGUDA DE ASMA Tratamiento secuencial

Esteroide + Broncodilatadores Nebulizados o Aerosolizados Evaluacion a los 30 minutos Cumple con los criterios de egreso? Broncodilatadores en nebulizacin o aerosolizacin Evaluacion a los 30 minutos Cumple con los criterios de egreso? No

No

Si

Broncodilatadores en nebulizacin o aerosolizacin

Si

Evaluacion en hora y media Cumple con los criterios de egreso? No Reiniciar el ciclo #1

Tratamiento de mantenimiento

Si

Cumple con los criterios de egreso?

No
Ministerio de Salud y Desarrollo Social Divisin de Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares Hospitalizar al paciente

TRATAMIENTO en nios
DISPOSITIVO S DE ADMINISTRACION

MDI

MDI: metered-doseinhaler Aerosol en inhalador con vlvula dosificadora Requieren coordinacin

TRATAMIENTO
DISPOSITIVO S DE ADMINISTRACION
CMARAS ESPACIADORAS

1. Reducen la coordinacin 2. Mejoran el deposito de frmaco en la va respiratoria inferior 3. Minimizan los riesgos de efectos secundarios por el propelente

TRATAMIENTO
DISPOSITIVO S DE ADMINISTRACION
DPI

Sencillos de usar Requieren un flujo inspiratorio mnimo. Se activan con la inspiracin No precisan cmara espaciadora

TRATAMIENTO
DISPOSITIVO S DE ADMINISTRACION

DISPOSITIVOS PARA NEBULIZACIN

Tcnica sencilla pasiva Desventajas -fuente de energa 5mins -Contaminacin bacteriana

Aparatos para entrega de medicamentos recomendaciones segn edad

Espaciador con mascarilla <4 aos. Espaciador con pieza bucal(volumatic) > 4 aos. Inhalador presurizado >8 aos Turbo haler > 6 aos IDM + espaciador > 6 aos Discus Autohaler > 5 aos a toda edad En ataque asmtico

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONTROLADOR
CORTICOIDES INHALADOS

Primera lnea en todas las edades y en asma persistente Pueden conseguir todos los objetivos del tratamiento del asma Efectos adversos: Candidiasis oral, disfona Suspensin transitoria del crecimiento, sin repercusin sobre talla final

LABA
Salmeterol: 1- 2 pulv minuto

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONTROLADOR Antagonistas de los receptores de los leucotrienos

Montelukast 4 mg/24 horas (1-5 AOS) 5 mg/24 horas (6-14 AOS) 10 mg/24 horas (> 15 aos)

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONTROLADOR

cromoglicato y nedocromilo reduce respuesta asmtica por alergenos y broncoespasmo por ejercicios Teofilinas: pueden tener utilidad en asma grave cortico-dependiente 12mg/Kg/dia Anticuerpos monoclonales anti-IgE OMALIZUMAB(>12 aos).

TRATAMIENTO
Frmacos de alivio rpido

Agonista b2 de accin corta: inducen la relajacin

msculo liso de la va respiratoria, reducen permeabilidad vascular, edema va respiratoria, mejoran la limpieza mucociliar. Inhalados SALBUTAMOL : 2 puff c/15minutos durante una hora.

Bromuro de ipratropio: accin anti-colinergica se usa

asociado al b2 de accin corta en crisis moderadas graves Inhalado

BIBLIOGRAFIA

NEUMOLOGIA CLINICA ALVAREZ-SALA

http://todo-en-salud.com/glosario-medico/anatomiapatologica-del-asma FUNDAMENTOS DE FISIOTERAPIA CRISTANCHO INTRAMED TRATADO DE NEUMOLOGIA RICHARD ALBERT STEPHEN