CASO CLINICO

DOCENTE Dr. Rubn Nieto Portocarrero ALUMNOS: Barreto Sotocani Jandir Borda Moscoso Edisson Dueas Saire Sindy Amrica Hanampa Roque Juvenal Loaiza Sanz Mara Emperatriz Pocco Quispe Luzmarina

OBJETIVO GENERAL

Determinar el diagnostico y tratamiento del caso clinico

ANAMNESIS:
FILIACION:

NOMBRES Y APELLIDOS: E.R.C. SEXO: EDAD: RAZA: Femenino 62aos Mestiza

FECHA DE NACIMIENTO: 27-04-1949 LUGAR DE NACIMIENTO: Cusco LUGAR DE PROCEDENCIA: ESTADO CIVIL: Cusco Casada

GRADO DE INSTRUCCIN: OCUPACIN: IDIOMA: RELIGIN: FORMA DE INGRESO : FECHA DE INGRESO AL SERVICIO:

Superior Profesora Jubilada Castellano, Quechua Catlica Emergencia 08-10-11

ANTECEDENTES PERSONALES :

Alergias : No TRANSFUSIN SANGUNEA: 2 paquetes de sangre Ultima semana set/2011: Episodio ITU /edemas (Clinica particular ) Episodios de ITU.s a repeticion (registro HCl ao 1989) Hiperplasia endometrial (Bx negativa ) Episodio de edema facial /1999 Cefalea cronica , aprox desde ao 2006 Colelitiasis Set/2007 Miope alta 2008 Neurocisticercosis Dx 10/2008 / Abendazol,Dexam,Ac Valproic,

ANTECEDENTES PERSONALES :

Neurologia: cefalea urente quemazon en el cerebro e insomnio .Neuralgia de Arnold: ASA,Clonazepam,Fluoxetina Neurocirugia Diciembre/2008 (Mareos . Crisis de ansiedad, insomnio) Neurologia : enero /2009 (Hormigueos, ansiedad , insomnio, cefalea)/Fluoxetina /Clonazepam Psiquiatria Marzo /2009(depresion , labilidad emocional , insomnio ) Trastorno adaptativo/Trastorno Ansioso depresivo /Fluoxetina/Clonazepam/Carbamazepina Medicina Interna Junio/2009 /RXQX(Septoplastia): Hipotiroidismo subclinico (TSH:7.64/T3:0.31/T4:1.21)

ANTECEDENTES PERSONALES:

Psiquiatria . Nov/2009 (ideas delusivas ,de tener parasitos , y molestias gastricas como si algo le caminara por dentro) Trastorno delirante/Trastorno ansioso depresivo. Fluoxetina /Sulpiride/Risperidona/Clonazepam Gastroenterologia . Agosto 2010: S.I.I. Neurologia Julio/Mayo 2011: Sindrome conversivo/Trastorno adaptativo Psiquiatria Agosto 2011(quemazon en el cerebro y periumbilical , cefalea ,mareos , bruxismo , y alucinaciones /DepresionMayor/EsquizofreniaCenestesica. Ziprazidona/Fluoxetina/Clonazepam

SNTOMAS PRINCIPALES:

Edemas facial, de ambas manos, ambos pies hasta tobillos Sensacin de ardor y quemazn en todo el cuerpo Tos Cefalea

Malestar General Mareos Nauseas Palpitaciones

RELATO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente mujer de 62 aos procedente de Cusco con diagnstico de Insuficiencia Renal Aguda del 27 de Setiembre 2011, refiere aproximadamente en agosto-setiembre de 2011 hubo aumento de volumen de la mitad izquierda de su cara y de pies, tena sensacin de ardor y quemazn interno en todo el cuerpo. El 5 6 de Octubre del 2011, present nuevamente edema facial, de ambas manos, de ambos pies hasta el tobillo, el 8 de octubre fue internada

CONSTANTES VITALES Y EXAMEN FISICO AL INGRESO:

PA: 120/60 FC :103 x min FR : 20 x min T:37oC Peso: 60 Kg

AREG, REN ,AREH . Neurologico : LOTEP , EG : 15 , Pupilas isocoricas reactivas a la luz. No signos meningeos , no deficit sensitivo motor . Edema Extremidades inferiores rostro . Palidez a nivel de piel y mucosas. Normocefalico , cabellos negros de adecuada implantacion. Ojos simetricos , conjuntivas palidas , agudeza visual disminuida. Edema palpebral bilateral 1+ .

Pabellones auriculares bien implantados ,CAE permeable , agudeza auditiva conservada. Cuello cilindrico , simetrico , adenomegalias (-) IY()RHY(-). Torax : Amplexacion y amplexion conservadas. Pulmones : MV audible en ACP , no RSA . RC : RRBI soplos (-) Choque pta(-). Abdomen : poco distendido , RHA conservados , B/D , masas(-) megalias (-) dolor(-). Genitales : desarrollo sexual acorde a sexo y edad. Extremidades : rangos articulares conservados , edema maleolar bilateral , fovea (+). Pulsos distales conservados .

LABORATORIO AL INGRESO :
Glucosa:4.80 Creat:4.67 mg/dl HB : 9 GR: 3.1 HgCM:29 Urea:103 PCR: 33.9 Plaq: 326 VCM:84 Segm. abs: 8.36

EXAMEN DE ORINA : Leucocitos : 25-30 x c / Hematies : mas de 100 x c ELECTROLITOS SERICOS : Ca:0.746 K:3.42 Na:121

Cl:93.8

Rx Torax 13/10/11

QUE DIAGNOSTICO PLANTEARIA UD?

QUE ACTITUDES DE TRATAMIENTO Y/O MANEJO SE PLANTEARIAN?

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO SINDROMICO Sindrome edematoso Sindrome anemico Insuficiencia respitaroria DIGNOSTICO ETIOLOGICOS Granulomatosis de wegener Poliangeitis microscopica Anemia por enfermedad cronica

ANLISIS DE BK

30/09/11:
Bk directo Orina: no se observan BAAR

01/10/11:
Bk directo Orina: no se observan BAAR

CREATININA
Fecha Valores de creatinina (mg/dl) Valores de rea (mg/dl)

28/09/11
29/09/11 30/09/11

2,68 1,93
0,53

--------12

HEMOGRAMA: 28/09/11
Prueba
HEMOGRAMA COMPLETO:
Recuento de Glbulos rojos Hemoglobina 3 570 000 10,1 4200 000 5500 000 12 - 16

Resultados

VN

Hematocrito
Glbulos blancos

31,2
6100 4514 62 1098 305 122 0

35 - 47
4500 - 11000 2000 - 7000 0 - 400 1500 4000 200 - 500 0 - 400 0 - 200

Segmentados Abastonados Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos

VARIOS: 28/09/11

PCR: 12.09 mg/dl

VN: menor a 0,5

Protenas totales: 7 g/dl Albmina: 2,76 Globulinas: 4, 24 Glucosa: 86 mg/dl

30/09/11
Hormonas tiroideas: T4 libre: 14,35 pmol/L VN: 12 23
TSH: 9,130 uUI/mL VN: -----------

10 / 10 / 11
Prueba
Creatinina

Resultados
446.40 4,80 18.20 26,10 409,61 49,90 17,60 3,53 2,50 35 33 88,00 43 108,8

VN
Menor a ? 4,40 6,80 1,70 8,30 0.00 menor 0,5 142,80 - 339 46 - 70 34 - 48 Menor = a 18 Menor = 5 Menor = 41 Menor 35 35 104 8 45 15 - 65

Glucosa rea Protena c reactiva (PCR) cido rico Protenas totales Albmina Bilirrubina total Bilirrubina directa TGP ALAT TGO ASAT Fosfatasa alcalina GGTP PTH - Paratohormonas

10 / 10 / 11
Prueba
Calcio total Fsforo

Resultados
1,63 1,39

VN
2,15 2,55 0,87 1,45

Colesterol
Colesterol HDL Colesterol LDL Triglicridos HEMOGRAMA COMPLETO: Granulocitos inmaduros % Glbulos blancos Recuento de Glbulos rojos Hemoglobina Hematocrito

2,62
0,56 1,32 0,87 0,6 8,88 2,75 7,8 23,5

Menor 5,2
Mayor 1,6 Menor 3,5 Menor 2,2 ? a las 5 10 4,5 5,2 13 16 40 50

Volumen corpuscular medio

Hb corpuscular medio

85,5
28,4

86 - 98
27 32

10 / 10 / 11
Prueba
Concentracin de Hb corpuscular
Plaquetas Volumen plaquetario medio Ancho de distribucin de GR Ancho de distrib. de GR NO Segmentados

Resultados
33,2
357 7,8 46,3 14,8 81,7

VN
33 37
140 500 8,7 10,60 24 29,4 9,5 11,9 55 70

Linfocitos
Monocitos

8,3
7

17 45
4-9

10 / 10 / 11
Prueba
Eosinfilos
Basfilos Segmentados absolutos Linfocitos absolutos Monocitos absolutos Eosinfilos absolutos Basfilos absolutos Granulocitos inmaduros absolutos

Resultados
2,3
0,1 7,26 0,74 0,62 0,2 0,01 0,05

VN
0,5 - 4
0.00 1,00 35 13 0.00 0.8 0.10 0,40 0,00 0.10 ? a las

14 / 10 / 11
Prueba
Creatinina Glucosa rea Protena c reactiva (PCR)

Resultados
408,80 4,70 16,80 22,7

VN
Menor a ? 4,40 6,80 1,70 8,30 0.00 menor 0,5

HEMOGRAMA COMPLETO:
Granulocitos inmaduros % Glbulos blancos Recuento de Glbulos rojos Hemoglobina Hematocrito
1,33 8,46 2,6 7,4 22,8 ? a las 5 10 4,5 5,2 13 16 40 50

Volumen corpuscular medio

Hb corpuscular medio

87,7
28,5

86 - 98
27 32

14 / 10 / 11
Prueba
Concentracin de Hb corpuscular
Plaquetas Volumen plaquetario medio Ancho de distribucin de GR Ancho de distrib. de GR NO Segmentados

Resultados
32,5
325 7,9 50,9 15,7 73,5

VN
33 37
140 500 8,7 10,60 24 29,4 9,5 11,9 55 70

Linfocitos
Monocitos

14,1
5,7

17 45
4-9

14 / 10 / 11
Prueba
Eosinfilos
Basfilos Segmentados absolutos Linfocitos absolutos Monocitos absolutos Eosinfilos absolutos Basfilos absolutos Granulocitos inmaduros absolutos

Resultados
5,2
0,2 6,22 1,19 0,48 0,44 0,02 0,11

VN
0,5 - 4
0.00 1,00 35 13 0.00 0.8 0.10 0,40 0,00 0.10 ? a las

24 / 10 / 11
Prueba
Creatinina Glucosa rea Protena c reactiva (PCR) Protenas totales Albmina Acido rico Complemento srico C3 Complemento srico C4 HEMOGRAMA COMPLETO: Granulocitos inmaduros % Glbulos blancos Recuento de Glbulos rojos Hemoglobina
1,1 8,96 2,01 5,9 ? a las 5 10 4,5 5,2 13 16

Resultados
669 5,27 36,10 7,66 51,30 22,50 560,43 106,11 25,81

VN
Menor a ? 4,40 6,80 1,70 8,30 0.00 menor 0,5 46 - 70 34 - 48 142,80 - 339 90 180 10 - 40

24 / 10 / 11
Prueba
Hematocrito Volumen corpuscular medio Hb corpuscular medio

Resultados
18,6 92,5 29,4 31,7

VN
40 50 86 - 98 27 32 33 37

Concentracin de Hb corpuscular

Plaquetas Volumen plaquetario medio

Ancho de distribucin de GR Ancho de distrib. de GR NO Segmentados Linfocitos Monocitos

355 8,6
54,6 18,7 86,1 8,6 4

140 500 8,7 10,60

24 29,4 9,5 11,9 55 70 17 45 4-9

24 / 10 / 11
Prueba
Eosinfilos
Basfilos Segmentados absolutos Linfocitos absolutos Monocitos absolutos Eosinfilos absolutos Basfilos absolutos Granulocitos inmaduros absolutos

Resultados
0,2
0 7,71 0,77 0,36 0,02 0 0,1

VN
0,5 - 4
0.00 1,00 35 13 0.00 0.8 0.10 0,40 0,00 0.10 ? a las

29 / 10 / 11
Prueba
Creatinina Glucosa rea Protena c reactiva (PCR) HEMOGRAMA COMPLETO: Granulocitos inmaduros % Glbulos blancos Recuento de Glbulos rojos Hemoglobina Hematocrito
0,5 4,07 1,95 5,8 17,9 ? a las 5 10 4,5 5,2 13 16 40 50

Resultados
443,50 11,72 23,60 4,27

VN
Menor a ? 4,40 6,80 1,70 8,30 0.00 menor 0,5

Volumen corpuscular medio Hb corpuscular medio

91,8 29,7
32,4 209

86 - 98 27 32
33 37 140 500

Concentracin de Hb corpuscular Plaquetas

29 / 10 / 11
Prueba
Volumen plaquetario medio

Resultados
8,5

VN0
8,7 10,60

Ancho de distribucin de GR
Ancho de distrib. de GR NO Segmentados Linfocitos

55,1
17,1 91,4 6,4

24 29,4
9,5 11,9 55 70 17 45

Monocitos
Eosinfilos Basfilos Segmentados absolutos

1,7
0 0 3,72

4-9
0,5 - 4 0.00 1,00 35

29 / 10 / 11
Prueba
Linfocitos absolutos Monocitos absolutos Eosinfilos absolutos Basfilos absolutos Granulocitos inmaduros absolutos Tiempo de protrombina

Resultados
0,26 0,07 0 0 0,02 13,3 seg, INR: 1,62

VN
13 0.00 0.8 0.10 0,40 0,00 0.10 ? a las ? A las

Tiempo parcial de tromboplastina

Tiempo de coagulacin Tiempo de sangra

37,6 seg
8 minutos 2 min 30 seg

Hasta 40 seg
4 8 minutos 1 4 minutos

08 / 11 / 11
Prueba
Creatinina Glucosa rea T3 libre TSH T4 libre Protenas totales Albmina PTH

Resultados
413 4,82 17,50 0,12 8,31 0,65 44 32 62,25

VN
Menor a ? 4,40 6,80 1,70 8,30 0.20 0.44 0,270 4,200 0,93 1,71 46 - 70 34 - 48 15 - 65

08 / 11 / 11
Prueba
Calcio total Fsforo Colesterol Colesterol HDL Colesterol LDL Triglicridos Complemento srico C3 Complemento srico C4 Ltex factor reumatoideo ltex

Resultados
1,93 1,00 2,45 0,83 1,02 1,37 69,65 19,87 7

VN
2,15 2,55 0,87 1,45 Menor 5,2 Mayor 1,6 Menor 3,5 Menor 2,2 90 180 10 - 40 Menor 14

08 / 11 / 11
Prueba
HEMOGRAMA COMPLETO: Granulocitos inmaduros % Glbulos blancos Recuento de Glbulos rojos Hemoglobina Hematocrito
0 1,96 1,94 5,7 18,1 ? a las 5 10 4,5 5,2 13 16 40 50

Resultados

VN

Volumen corpuscular medio

Hb corpuscular medio

93,3
29,4

86 - 98
27 32

08 / 11 / 11
Prueba
Concentracin de Hb corpuscular
Plaquetas Volumen plaquetario medio Ancho de distribucin de GR Ancho de distrib. de GR NO Segmentados

Resultados
31,5
126 8,5 58 16,9 74,6

VN
33 37
140 500 8,7 10,60 24 29,4 9,5 11,9 55 70

Linfocitos
Monocitos

17,3
7,1

17 45
4-9

08 / 11 / 11
Prueba
Eosinfilos
Basfilos Segmentados absolutos Linfocitos absolutos Monocitos absolutos Eosinfilos absolutos Basfilos absolutos Granulocitos inmaduros absolutos

Resultados
1
0 1,46 0,34 0,14 0,02 0 0

VN
0,5 - 4
0.00 1,00 35 13 0.00 0.8 0.10 0,40 0,00 0.10 ? a las

11 / 11 / 11
Prueba
Creatinina Glucosa rea Protena c reactiva (PCR) Protenas totales Albmina HEMOGRAMA COMPLETO: Granulocitos inmaduros % Glbulos blancos Recuento de Glbulos rojos
0.5 6,64 1,83 (D) ? a las 5 10 4,5 5,2

Resultados
422,70 4,95 17.80 (A) O,63 (A) 36,20 (D) 33,20 (D)

VN
Menor a ? 4,40 6,80 1,70 8,30 0.00 menor 0,5 46 - 70 34 - 48

Hemoglobina Hematocrito
Volumen corpuscular medio Hb corpuscular medio

5,5 (D) 17,2 (D)

94 30,1

13 16 40 50
86 - 98 27 32

11 / 11 / 11
Prueba
Concentracin de Hb corpuscular
Plaquetas Volumen plaquetario medio Ancho de distribucin de GR Ancho de distrib. de GR NO Segmentados

Resultados
32
92 (D) 8,8 56,7 (A) 16,4 (A) 93,6 (A)

VN
33 37
140 500 8,7 10,60 24 29,4 9,5 11,9 55 70

Linfocitos
Monocitos

3,3 (D)
2,1

17 45
4-9

11 / 11 / 11
Prueba
Eosinfilos
Basfilos Segmentados absolutos Linfocitos absolutos Monocitos absolutos Eosinfilos absolutos Basfilos absolutos Granulocitos inmaduros absolutos

Resultados
0,5
0 6,22 (A) 0,22 (D) 0,14 0,03 (D) 0 0,03

VN
0,5 - 4
0.00 1,00 35 13 0.00 0.8 0.10 0,40 0,00 0.10 ? a las

14 / 11 / 11
Prueba
Creatinina Glucosa rea Protena c reactiva (PCR)

Resultados
486,50 4,64 25 4,56

VN
Menor a ? 4,40 6,80 1,70 8,30 0.00 menor 0,5

Protenas totales
Albmina Complemento srico C3 Complemento srico C4 Bilirrubina total Bilirrubina directa

31,90
25,90 71,13 22,13 4,77 0,90

46 - 70
34 - 48 90 180 10 - 40 Menor = a 18 Menor = 5

14 / 11 / 11
Prueba
TGP ALAT TGO ASAT Fosfatasa alcalina GGTP PTH - Paratohormonas T3 libre

Resultados
12 11 36 12 29,17 0,08

VN
Menor = 41 Menor 35 35 104 8 45 15 - 65 0.20 0.44

TSH
T4 libre

14,41
0,45

0,270 4,200
0,93 1,71

14 / 11 / 11
Prueba
HEMOGRAMA COMPLETO: Granulocitos inmaduros % Glbulos blancos Recuento de Glbulos rojos Hemoglobina Hematocrito
1,2 5,86 3,02 9,2 27,8 ? a las 5 10 4,5 5,2 13 16 40 50

Resultados

VN

Volumen corpuscular medio

Hb corpuscular medio

92,1
30,5

86 - 98
27 32

14 / 11 / 11
Prueba
Concentracin de Hb corpuscular
Plaquetas Volumen plaquetario medio Ancho de distribucin de GR Ancho de distrib. de GR NO

Resultados
33,1
164 9,5 54,5 16,6

VN
33 37
140 500 8,7 10,60 24 29,4 9,5 11,9

Segmentados
Linfocitos

81,2
6,7

55 70
17 45

28/09/11
Color

Amarillo claro

Aspecto

transparente

pH
Glucosa

5
-

Densidad
Acido ascrbico

1010
-

Cuerpos cetnicos
Bilirrubina

Nitritos
Hemoglobina

Urobilingeno
SEMEDIMETO URINARIO

Protenas

++

Leucocitos
Hemates Clulas epiteliales Bacterias Cilindros Cristales Otros

40 50 X C
Mas de 100 X C 8 -12 X C Escasas Cilindro hemtico 0 - 1 X C; clula renal 1 X C .

14/10/11
Color

Amarillo

Aspecto

Turbio

pH
Glucosa

5
-

Densidad
Acido ascrbico

1009
-

Cuerpos cetnicos
Bilirrubina

Nitritos
Thevenon

Urobilingeno
SEMEDIMETO URINARIO

Protenas

Leucocitos
Hemates Clulas epiteliales Bacterias Cilindros Cristales Otros

56XC
Mas de 100 X C regular cantidad + Fil mucoide ++

08/11/11
Color

Rojo

Aspecto

Turbio

pH
Glucosa

6
-

Densidad
Acido ascrbico

1017
-

Cuerpos cetnicos
Bilirrubina

Trazas
-

Nitritos
Thevenon

Urobilingeno
SEMEDIMETO URINARIO

Protenas

++

Leucocitos
Hemates Clulas epiteliales Bacterias Cilindros Cristales Otros

10 12 X C
35 40 X C Escamosas reg cantidad y renales 4 8 X C ++ Fil mucoide + levaduras

GLUCOSA
Fecha Glucosa N:4,40 6,38

06/11/11 07/11/11 09/11/11

00:27

5,15 7,86 9,58 7,20

10/11/11

7:24

5,21

EXAMENES AUXILIARES

ANALISIS DE GASES ARTERIALES (AGA)

08/10 09/10 10/10 11/10 13/10 17/10

Ca++ (mmol/L)
K+ (mmol/L)

0.824
3.48

0.721
3.21

0.748
2.89

0.896
3.19

0.806
3.72

0.944
3.47

Na+(mmol/L)
Cl- (mmol/L) Hto (%) pH

123.3
93.7 33.6 7.426

123.0
94.1 16.5 7.448

130.9
101.7 26.2 7.413

136.8
103.8 26.5 7.351

138.4
105.7 28.1 7.378

135.9
99.6 18.1 7.467

pCO2 (mm Hg)

pO2 (mm Hg)

26.0
49.1

25.1
54.5

25.3
46.1

28.8
55.2

27.3
57.1

30.1
60.5

SO2 (%)
O2Hb (%) COHb (%) HHb (%)

81.4
79.9 1.1 18.2

65.5
63.6 1.3 14.2

79.4
77.9 1.2 20.2

SA
SA SA SA

85.2
83.7 1.3 14.5

90.4
88.7 1.8 9.4

MetHB (%)

0.7

0.6

0.7

SA

0.5

0.3

ANALISIS DE GASES ARTERIALES (AGA)

03/11 Ca++ (mmol/L) K+ (mmol/L) Na+(mmol/L) Cl- (mmol/L) Hto (%) pH pCO2 (mm Hg) pO2 (mm Hg) SO2 (%) O2Hb (%) COHb (%) HHb (%) MetHB (%) 0.729 3.40 135.3 109.1 20.4 7.446 26.9 45.7 79.2 76.4 3.0 20.1 0.5 06/11 0.940 2.87 142.1 107.3 19.5 7.407 28.7 44.4 74.9 72.2 2.7 24.3 0.9 07/11 0.955 3.76 139.5 107.1 19.1 7.502 28.3 51.1 84.8 82.2 2.4 14.7 0.7 10/11 0.964 3.54 137.8 103.3 18.8 7.417 36.1 38.8 67.8 65.3 2.8 31.0 0.8 11/11 1.025 3.53 138.4 103.4 19.7 7.428 35.1 52.9 83.2 80.2 2.7 16.2 0.9 12/11 0.930 3.22 139.2 107.5 17.2 7.396 30.7 45.1 75.9 73.4 2.5 23.3 0.8

RADIOGRAFIA DE TRAX

(13 10 11)

(16 10 11)

(08 11 11)

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

(08 11 11)

NOTA DE INGRESO A NEFROLOGIA 09/10/11

NAUSEAS

VMITOS

DOLOR ABDOMINAL TIPO URENTE EN FLANCO DERECHO

CONJUNTIVAS PLIDAS, HMEDAS

EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES (++)

ANEMIA (++) DIFICULTAD RESPIRATORIA

11/10/11

NAUSEAS
VMITOS DOLOR ABDOMINAL TIPO URENTE EN FLANCO DERECHO HEMOPTISIS

TOS PURULENTA EXIGENTE

ESCASOS CREPITANTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES EDEMA DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES (+++) ANEMIA (++) DISNEA (DIFICULTAD RESPIRATORIA)

16/10/11.

Sindrome urmico y azoemia. NAUSEAS VMITOS DOLOR ABDOMINAL TIPO URENTE EN FLANCO DERECHO HEMOPTISIS TOS PURULENTA EXIGENTE ESCASOS CREPITANTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES EDEMA DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES (+++). ANEMIA DISNEA (DIFICULTAD RESPIRATORIA).

18/10/11

DOLOR ABDOMINAL ASOCIADO A HEMOPERITONEO NAUCEAS VMITOS CONJUNTIVAS PLIDAS HMEDAS DIFICULTAD RESPIRATORIA TOS PURULENTA EXIGENTE (hemoptoica) CRPITOS Y RONCANTES.

21/10/11.

Nauseas. conjuntivas plidas hmedas y plidas. dificultad respiratoria. Tos purulenta exigente (hemoptoica) Crpitos y roncantes

EVOLUCIN
29 /10/11 30 /10/11 31 /10/11 1 /11/11 2 /11/11 3 /11/11 4 /11/11

T PA

36

36.5

36

36

36.5

36

37 120/70

100/60 110/80

100/60 110/80

120/70 110/80

FC FR
PO2

96 28
92

82 26
92

96 28
92

82 26
92

85 24
91

82 26
92

85 24
91

EVOLUCIN
5 /11/11 6 /11/11 7 /11/11 8 /11/11 9 /11/11 10 /11/11 11 /11/11

36.5 110/80 82 26

36

37

36

37

36

37

120/70 110/80 85 24 82 26

120/70 110/80 85 24 82 26

120/70 110/80 85 24 82 26

92

91

92

91

92

91

92

EVOLUCIN
12 /11/11 T PA 36 100/6 0 13 /11/11 36.5 14 /11/11 36 15 /11/11 36 16 /11/11 36.5 17 /11/11 36 18 /11/11 37 19 /11/11 36.5 110/80

110/80 100/6 0

110/80 120/7 0

110/80 120/7 0

FC
FR PO2

96
28 92

82
26 92

96
28 92

82
26 92

85
24 91

82
26 92

85
24 91

82
26 92

08-10-2011 10-10-2011 10-11-2011 14-11-2011 26-10-2011 26-10-2011 26-10-2011 26-10-2011

HEMOCULTIVO POSITIVO : STF. EPIDERMIDIS UROCULTIVO NEGATIVO UROCULTIVO POSITIVO : E.COLI HEMOCULTIVO C-ANCA ANTI MBG ANTI DNA ANA (pendiente) 18.2 NEGATIVO 45.2 NEGATIVO

TRATAMIENTO INICIAL

Imipenem 1 ampolla/cada 12 horas VE Vancomicina 1 ampolla/cada 5 dias VE Trimetropim 1 tableta/cada 12 horas VO Omeprazol 1 ampolla/cada 12 horas VE Sucralfato 30cc/ dia VO Dimenhidrinato 1 ampolla/cada 8 hora VE

Eritropoyetina VE Hierro Ciclofosfamida VO Micofenolato VO mofetil Prednisona Plasmaferesis

1 ampolla/3 veces semana 1 ampolla 2 tableta/dia 3 tableta/dia VE

30 mg/ dia

VO

TRATAMIENTO ACTUAL

Ceftazidima Fluconazol Trimetropim Isoniacida VO Omeprazol Azatrioprina

1 ampolla/cada 12 horas 2 tabletas/ cada semana 1 tableta/cada 12 horas 3 tableta/cada dia 1 tableta/cada 24 horas 1 tableta/cada 12 horas

EV VO VO

VO VO

Hierro 1 ampolla EV Eritropoyetina 1 ampolla/3 por semana Prednisona 15mg Prednisona 8 mg VO Piridoxina 1 tableta/cada da VO N acetil cisteina 1 tableta/cada 8 h

SC VO

VO

TRATAMIENTO

Comprende una primera etapa de induccin con mayor inmunosupresin para controlar la enfermedad activa, seguida por una segunda etapa con menor inmunosupresin para mantener la remisin y minimizar los efectos adversos.

Es importante diferenciar los pacientes que presentan una forma grave de la enfermedad. Segn el EUVAS (European Vasculitis Study Group) pertenecen a este grupo los que tienen creatinina superior a 5.7 mg/dl, hemorragia alveolar difusa y/o compromiso orgnico que amenaza la vida.

El tratamiento inicial consiste en administrar metilprednisolona endovenosa 1000 mg/da durante 3 a 5 das,

continuar con prednisona va oral 1 mg/kg/da durante el primer mes y luego disminucin progresiva de la dosis en los tres a cuatro meses siguientes

1-2 mg/kg/da por va oral

La dosis recomendada es de 0.5-1 gr/m2sc, administrada mensualmente en pulsos endovenosos

ciclofosfamida

La dosis de ciclofosfamida debe ajustarse en los pacientes con insuficiencia renal severa.

Cuando se administra por va IV se recomiendan 500 mg/m2sc y cuando se utiliza la va oral la dosis se reduce a la mitad

Se ha comprobado claramente que el tratamiento preferente en esta enfermedad es la ciclofosfamida administrada en dosis de 2 mg/kg/da, por va oral, junto con glucocorticoides. Segn se estudi originalmente, el rgimen de la ciclofosfamida se prolong durante un ao despus de inducir la remisin completa y se redujo gradualmente hasta suspenderlo.

Puede usarse prednisona en dosis iniciales de 1 mg/kg/da, con tomas diarias durante el primer mes, pasando luego gradualmente a una pauta de esteroides en das alternos; por ltimo se disminuyen en forma paulatina las dosis hasta interrumpirel frmaco al cabo de casi seis meses.

Los efectos secundarios txicos del tratamiento causan varios tipos de morbilidad. Algunos efectos adversos de los glucocorticoides son diabetes mellitus, cataratas, complicaciones graves de las infecciones, osteoporosis grave y rasgos cushingoides pronunciados. La toxicidad de la ciclofosfamida es ms frecuente y agresiva. Por lo menos 30% de los pacientes padecen cistitis, 6% cncer vesical y 2% mielodisplasia, adems de que existe un riesgo alto de infecundidad permanente, tanto para varones como para mujeres.

Sin embargo, una vez que se alcance la remisin, lo cual ocurre en tres a seis meses, la ciclofosfamida deber suspenderse y sustituirse por metotrexato o azatioprina, para prolongar la remisin. El metotrexato se administra por va oral, empezando con una dosis de 0.3 mg/kg una vez por semana y sin pasar de 15 mg semanales. Si el paciente tolera el tratamiento despus de una o dos semanas, la dosis se incrementa 2.5 mg por semana hasta alcanzar entre 20 y 25 mg semanales. Este esquema se prolonga hasta dos aos despus de la remisin, para luego reducir 2.5 mg cada mes hasta la interrupcin total.

Tambin la azatioprina, en dosis de 2 mg/kg/da , ha prolongado la remisin en algunos pacientes, despus de inducirla con ciclofosfamida diaria. Se han estado descubriendo datos que sugieren que el micofenolato de mofetilo, en dosificacin de 1 000 mg dos veces por da, tambin mantiene la remisin despus de la induccin con ciclofosfamida en algunos pacientes.

OTROS

INDUCCIN CON METOTREXATO EN ENFERMEDAD NO GRAVE. TRATAMIENTO CON AGENTES BIOLGICOS. TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL

El estudioCYCAZAREM

Evalu la utilidad de la azatioprina, como droga de mantenimiento de la remisin en GW y PAM. En 155 pacientes con formas generalizadas y creatinina menor a 5 mg/dl se realiz induccin con ciclofosfamida y corticoides y luego se los distribuy en forma aleatorizada para recibir ciclofosfamida o azatioprina por un ao. Se logr la remisin en un 93 % de los pacientes y no hubo diferencias significativas de recadas en ambos grupos. Se concluy que luego de un perodo de induccin de 3 a 6 meses con corticoides y ciclofosfamida, la utilizacin de azatioprina es tan efectiva como la ciclofosfamida para mantener la remisin en las vasculitisde vasos pequeos (Cyclophosphamide versus Azathioprine as Remission Maintenance asociadas a ANCA.
Therapy for ANCA-Associated Vasculitis)

ElEuropean Mepex

Compar metilprednisolona con plasmafresis como terapia adicional de las glomerulonefritis severas asociadas a ANCA y mostr beneficio a los tres meses con el recambio plasmtico en las vasculitis renales severas. Este tratamiento incrementa la recuperacin renal en los pacientes con vasculitis sistmicas asociadas a ANCA, con insuficiencia renal, comparada con metilprednisolona IV. La supervivencia y los efectos adversos severos fueron similares en ambos grupos.

ENSAYO RAVE

Es inferior un rgimen basado en rituximab junto a glucocorticoides frente a la ciclofosfamida oral diaria en el tratamiento de induccin en los brotes de vasculitis asociada a ANCA?

Tipo de diseo y seguimiento Estudio multicntrico, aleatorizado, doble ciego, enmascarado, de no inferioridad utilizando como control la terapia estndar con ciclofosfamida oral y glucocorticoides para la induccin de remisin. Seguimiento de seis meses. tica y registro El protocolo de estudio fue aprobado por los comits de tica e investigacin clnica de cada centroparticipante y todos los participantes firmaron el consentimiento informado. Registrado en Clinical-Trials.gov con el Stone nmero JH, MerkelNCT00104299. PA, Spiera R, et al. Rituximab versus cyclophosphamide

for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2010;363:221-32.

Asignacin Aleatorizada 1:1 y estratificada por centro y tipo de ANCA. Enmascaramiento Enmascarado para pacientes. mbito Nueve centros en EE.UU., con poblacin multirracial.

Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2010;363:221-32.

Pacientes Se incluyeron 197 pacientes con granulomatosis de Wegener o poliangetis microscpicas ANCA positivos.

Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2010;363:221-32.

Intervencin
Grupo 1 (99 pacientes): rituximab (375 mg/m2 superficie corporal/semana x 4) ms placebo oral de ciclofosfamida. Grupo 2 (98 pacientes): ciclofosfamida (2 mg/kg/da) ajustada a funcin renal ms pulsos de placebo semanales de rituximab. Todos los pacientes recibieron la misma dosis de glucocorticoides: tres pulsos de 1 g de metilprednisolona seguidos de prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/da en rgimen descendente durante cinco meses hasta suspensin. No se especifica silos tratamientos concomitantes fueron los dos grupos. Stone similaresen JH, Merkel PA, Spiera R, et al. Rituximab versus cyclophosphamide

for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2010;363:221-32.

Tamao muestral

Se asumi que el 70% de los pacientes en ambos grupos de tratamiento presentaran remisin de la enfermedad despus de la interrupcin de la prednisona a los seis meses. Se especific un margen de no inferioridad del 20% como diferencia en las tasas de remisin con un valor alfa unilateral de 0,025. Asumiendo una tasa de abandono del 10%, se calcul que seran necesarios 100 pacientes en cada grupo para obtener una potencia estadstica del 83% en demostrar la no inferioridad.

Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2010;363:221-32.

RESULTADOS PRINCIPALES
Anlisis basal de los grupos No hubo diferencias estadsticamente significativas entre los grupos en las caractersticas de la enfermedad de base, nmero de pacientes incidentes, actividad de la enfermedad, participacin de diferentes rganos, terapia recibida preinclusin, exposicin pasada a ciclofosfamida y dosis total de glucocorticoides administrados en los 14 das previos. nicamente el Ccr result ser de 54 3 en el grupo 1 y de 69 4Merkel ml/min en elR, grupo 2 (p = versus 0,04). Stone JH, PA, Spiera et al. Rituximab cyclophosphamide

for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2010;363:221-32.

Acontecimientos adversos

No hubo diferencias significativas en el nmero de acontecimientos adversos serios o no relacionados con la enfermedad. Hubo ms eventos que provocaron la interrupcin del tratamiento en el grupo de intervencin que en el grupo control (14 frente al 17%). Sin embargo, ms pacientes del grupo control (33 frente al 22%; p = 0,01) presentaron efectos secundarios predefinidos (mortalidad, desarrollo de malignidad, leucopenia o trombocitopenia, infecciones, cistitis farmacolgica, eventos troboemblicos venosos, ictus, hospitalizaciones y reacciones secundarias a la infusin del tratamiento que contraindicara dicha administracin) a expensas fundamentalmente del mayor nmero de leucopenias mayor o igual a grado 2 (leucocitos <3 x 109/l).

Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2010;363:221-32.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

La terapia con rituximab y glucocorticoides no es inferior al rgimen estndar con ciclofosfamida oral diaria para la induccin de la remisin en la vasculitis grave asociada a ANCA. Incluso podra ser superior para inducir la remisin de las vasculitis asociadas a ANCA con brotes recidivantes.

Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2010;363:221-32.

(Levels of Evidence CEBM. Universidad de xford.

http://www.cebm.net/levels_of_evidence.as

Ciclofosfamida como tratamiento de induccin en la vasculitis ANCA+ con afectacin renal: en pulsos (intravenosos u orales) o va oral diaria? Tipo de diseo y seguimiento Ensayo controlado, multicntrico, aleatorizado. Seguimiento de 18 meses. Asignacin Aleatoria, generada por ordenador y realizada de forma centralizada, estratificada por pas y enfermedad. tica y registro El ensayo se realiza de acuerdo con la Declaracin de Helsinki y es aprobado por los comits de tica locales. Se obtiene consentimiento informado por escrito de los pacientes. Estudio registrado en ClinicalTrials.gov, nmero NCT00430105. De Groot K, Harper L, Jayne DR, Flores Surez LF, Gregorini G, Gross WL, et
al. Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:670-80.

Enmascaramiento No enmascarado. mbito 42 hospitales en 12 pases de Europa (entre ellos tres espaoles) y uno de Mxico.

De Groot K, Harper L, Jayne DR, Flores Surez LF, Gregorini G, Gross WL, et al. Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:670-80.

Intervenciones

Grupo ciclofosfamida en pulsos (CFp): 3 dosis de 15 mg/kg intravenosa (dosis mxima 1,2 g) espaciadas cada 2 semanas; despus, dos esquemas segn criterio de los participantes: a) pulsos intravenosos a la misma dosis cada 3 semana o b) pulsos 5 mg/kg/da orales, 3 das consecutivos. Ambas pautas hasta alcanzar la remisin, y despus 3 meses ms como tratamiento de consolidacin.

Grupo ciclofosfamida oral diaria (CFo): 2 mg/kg/da oral (dosis mxima 200 mg) hasta remisin, seguida de 1,5 mg/kg/da durante 3 meses ms como tratamiento de consolidacin. En ambos grupos se ajusta la dosis de CF segn edad, niveles de creatinina srica y perfil de leucocitos.Posteriormente, ambos grupos reciben azatioprina 2 mg/kg/da oral (dosis mxima 200 mg) hasta completar 18 meses, periodo total del estudio. Tambin reciben prednisolona oral durante todo tiempo, pero en dosis decrecientes (12,5 mg al final del tercer mes y 5 mg al final del estudio). Se recomienda tratamiento con MESNA y profilaxis de Pneumocystis carinii, a criterio de los mdicos participantes. Ningn paciente recibe pulsos iv. De corticoesteroides o plasmafresis.

Variables de resultado

Principal: tiempo para alcanzar la remisin, definida segn ausencia de nuevos signos de actividad segn Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) y 1 punto de actividad persistente. Secundarias: proporcin de pacientes que alcanzan remisin a los 6 o 9 meses y la proporcin de pacientes que tienen recadas. Adems: muerte, cambio de funcin renal, efectos secundarios (incluyendo leucopenia e infeccin) y dosis acumulada de CF o prednisolona.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

La ciclofosfamida administrada en forma de pulsos induce remisin en las vasculitis ANCA+ de forma similar a la ciclofosfamida en pauta diaria por va oral, con menos casos de leucopenia y de dosis acumulada.

La Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) recomienda ciclofosfamida (CF) con esteroides como tratamiento de induccin y de remisin de las vasculitis de pequeo vaso, con un nivel de evidencia 1A-1B y un grado de recomendacin A3. Aun as, las dosis y vas de administracin de la ciclofosfamida no se han establecido con claridad, dados sus efectos secundarios y la posibilidad de recadas. Un metanlisis concluy que la ciclofosfamida intravenosa es menos txica que la ciclofosfamida oral, pero con una mayor tasa de recidivas4, aunque estos datos deberan confirmarse en nuevos ensayos clnicos.

CONCLUSIONES DE LOS REVISORES

El tratamiento de los pacientes con un primer brote de vasculitis ANCA+ con afectacin renal mediante pauta de CF en pulsos orales o intravenosos puede ser ms adecuado que la pauta de CF oral a diario dado que, con una tasa de remisiones similares, la dosis acumulada es menor y hay menos episodios de leucopenia e infecciones. No obstante, la CF en pulsos parece estar asociada con ms recadas frente a la CF oral. Por tanto, es necesario realizar ms estudios para determinar la evolucin a largo plazo, con anlisis de recidivas y efectos secundarios, que a da de hoy son elevados en cualquiera de las pautas indicadas..

NIVEL DE EVIDENCIA: 1b. GRADO DE RECOMENDACIN: A.

Experiencia del Hospital Universitario de Canarias con pacientes tratados con plasmafresis

Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, Santa Cruz de Tenerife

MATERIAL Y METDOS

Se trata de un anlisis retrospectivo de una serie de casos que analiza los resultados de la indicacin de PF desde el uno de enero de 2006 hasta el 31 de diciembre de 2009 en nuestro centro.

Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, Santa Cruz de Tenerife

Resultados

En nuestro estudio, la mortalidad global fue del 19,6%, principalmente de causa infecciosa, seguida de la propia evolucin de la enfermedad de base. La mortalidad en los casos de vasculitis (27%) en nuestra serie fue similar a la descrita en la bibliografa mdica y confirma los beneficios de la PF en estas enfermedades.

De hecho, se ha descrito en estos pacientes que una mayor edad, el tiempo de retraso en el inicio de la PF, una dosis inadecuada de PFy el comienzo con fracaso renal y necesidad de dilisis son factores de riesgo independientes asociados con un peor pronstico, con lo que una aplicacin adecuada y precoz de esta tcnica puede mejorar el pronstico a corto y medioplazo. Adems, la presencia de IRA puede condicionar un mayor riesgo de infecciones graves y complicaciones hemorrgicas que puede ensombrecer el pronstico.

El estudio MEPEX26 pone en evidencia que en los enfermos con vasculitis y afeccin renal grave, la PF mejora el pronstico de la funcin renal y la supervivencia y, de hecho, las guas de las que disponemos aconsejan la PF como tratamiento de primera lnea para estos enfermos.

TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR DE LAS VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA

Evolucin a largo plazo de las vasculitis asociadas a ANCA Estudia la evolucin de 469 pacientes incluidos en 4 estudios controlados del grupo europeo de estudio de vasculitis (EUVAS): NORAM, CYCLOPS (creatininemia < 500mol/l) y MEPEX (creatininemia > 500 mol/l). Estos estudios se han desarrollado en 70 centros de 14 pases europeos.

El tratamiento de induccin de la mayora de los pacientes es la asociacin CF y CS. Los resultados son los siguientes:

La supervivencia del paciente es de 84% al ao, 73% a los 5 aos y 63% a los 10 aos. La supervivencia de la funcin renal es respectivamente de 63,3% al ao y 68,8% a los 10 aos. Las complicaciones son frecuentes: Neoplasias en el 11,1% de los casos (31 casos en rganos slidos, 9 neoplasias hematolgicas, 22 cutneas). Enfermedades cardio-vasculares en el 10,7%. Infeccin grave en el 29,6% de los casos. Fractura sea en el 8,3% de los casos.

Las recadas son ms frecuentes en la granulomatosis de Wegener que en la poliangeitis microscpica. La insuficiencia renal terminal es un factor de mal pronstico para la aparicin de complicaciones (infecciones, neoplasias, enfermedades cardiovasculares). La mortalidad al inicio de la enfermedad es secundaria a la propia vasculitis o a las infecciones, en fases ms tardas a la enfermedad cardiovascular o a las neoplasias.