Glomerulopatias. Primitivas.

Dr. Sergio Thambo B. Seccin de Nefrologa

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Pared capilar glomerular normal

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Patogenia del dao glomerular.

Factores :

* * *

1. Inmunolgicos. 2. Metablicos. 3. Hemodinmicas.

4. Txicos.
5. Depsitos. 6. Hereditarios.

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Factores inmunolgicos
INMUNIDAD HUMORAL (Ac)
A.

COMPLEJOS INMUNES (CI) IN SITU. Ag. Nativos ( ac anti MBG - N. Heymann ).

Ag. Plantados : endgenos - exgenos.

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Factores inmunolgicos
B. COMPLEJOS INMUNES (CI) CIRCULANTES.

- Ag. endgenos - exgenos.

C. AUTOANTICUERPOS ESPECIFICOS.

- ANCA : C -ANCA (PR 3 ). P -ANCA ( MPO ). - Ac. antiendoteliales. - Factor nefrtico de C3. INMUNIDAD CELULAR ( LT).

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Patogenicidad de los complejos inmunes.

1. Relacin antgeno - anticuerpo.
2. Activacin sistemas biolgicos. 3. Carga elctrica.

4. Afinidad del Ac. por el Ag.

5. Depuracin S. Retculo endotelial.

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Inmunofluorescencia directa con Acs anti IgG humana, que demuestra tincin granular de la regin subepitelial del glomrulo.

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Glomerulopata por anticuerpos anti-membrana basal Depsito lineal de IgG a lo largo de la membrana basal.

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Complejos inmunes formados in Situ.

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Manifestaciones clnicas de las glomerulopatas.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Proteinuria aislada. Hematuria aislada. Proteinuria + hematuria. Sindrome nefrtico. Sindrome nefrtico. Falla renal aguda (IRA). Falla renal RAP. Progresiva (GNRP). Falla renal crnica(IRC). Hipertensin Arterial.

8. 9.

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Glomerulopatas (GP)
Primarias y secundarias: Primarias: a) No proliferativas. 1. GP. Cambios mnimos o Nefrosis lipoidea. 2. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. 3. Glomerulopata membranosa ( GPM ). b) Proliferativas ( GNP ). 1. GNP. exudativa (endocapilar) GNDA. 2. GNP. mesangial ( IgA ) o Enf. de Berger. 3. GNP. mesangiocapilar. 4. GNP. RAP. Progresiva o Crescntica.

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b3. GN. Mesangiocapilar: 1. Por depsitos subendoteliales. 2. Enf. por depsitos densos. 3. Por dep. sub. endot. + subepiteliales (IgG).

b4. GN. Rap. Progresiva o Crecntica. 1. Por anticuerpos anti membrana basal glomerular(Anti MBG). 2. Por depsito de complejos inmunes (CI). 3. Por anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos(ANCA).

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GP. Cambios mnimos / Nefrosis lipoidea.

Enfermedad podocitaria ms frecuente en nios. Sindrome nefrtico puro. Patogenia desconocida. Proteinuria selectiva. C3 normal. Factores secundarios: - Frmacos ( AINES, antibiticos ). - Alergenos ( polen, picadura abejas). - Infecciones ( EB, VIH ). - Neoplasias ( linfomas, carcinomas ).

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GP. Cambios mnimos / Nefrosis lipoidea.

Patologa: - M.O(-). IF (-). ME: fusin pedicelar. Complicaciones: - Derivadas del SN. Tratamiento: - Prednisona. - Recidivas: Ciclofosfamida/clorambucil. - Corticoresistencia: biopsia renal.

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Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS).

Enfermedad podocitaria: S. Nefrtico asociado a esclerosis glomerular focal y segmentaria. Patogenia: factor que aumenta la permeabilidad capilar. Nios y adultos jvenes: proteinuria leve a sindrome nefrtico mixto. Falla renal. C3N. Descartar asociacin a enf. sistmicas o reduccin de masa nefronal e hiperfiltracin glomerular: Monorrenos congnitos/adquiridos. Obesidad mrbida. Infeccin VIH . Drogas (herona). Fase de curacin de otras GP. Reflujo V.U. Patologa: MO: (EGFS). IF: (IgM+C3). ME: fusin pedicelar. Tratamiento: Prednisona. CSA. Plasmaferesis.

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Glomerulopata Membranosa (GPM).

Enf. caracterizada por engrosamiento de la MBG. ausencia de proliferacin y un S. Nefrtico en adultos mayores de 30 aos.
Patogenia: CI formados in situ. Factores secundarios:

- Neoplasias (colon, pulmn). Paraneoplasias. - Infecciosas (VHB, VHC, Sifilis, Malaria). - Autoinmunes (LED, A.R.). - Frmacos (AINES, penicilamina).

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Glomerulopata Membranosa (GPM).

Patologa: MO: engrosamiento MBG. IF: IgG y C3 pericapilar. ME: depsitos electrodensos a nivel Sub. Epitelial. Clnica: S. Nefrtico de comienzo insidioso, C3 normal, trombosis de VR. (20%).
Pronstico (adultos): 30% remisin espontnea, 30% remisin parcial, 30% progresin a la IRC. Tratamiento: prednisona + clorambucil o CFA. CSA.

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Glomerulonefritis por IgA (Enf. de Berger).

GNP. acompaada de hematuria asociada a presencia de IgA. en el mesangio.

Patogenia: desconocida. Enfemedades sistmicas: Schnlein-Henoch, Hepatopatia Alcoholica, E.A.A., Enf. celiaca, Dermatitis Herpetiforme, Infeccin VIH, VHB. Patologa: MO: Prolif-expansin mesangial, IF: IgA mesangio + C3, ME: depsitos E. Densos en mesangio. Clnica: hematuria macroscpica, episdica, no silenciosa + infeccin resp. o intestinal (40%), nios y adultos jvenes. Mal pronstico si: HTA. Falla renal. S. Nefrtico. Tratamiento: IECA + ARA II. Tonsilectoma.

Prednisona + CFA: formas mal pronstico.

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Glomerulonefritis mesangiocapilar o membrano proliferativa.(GNMP).

Cuadro de adultos jvenes que evoluciona en forma crnica y progresiva a la IRC, asociada frecuentemente a hipocomplementemia.

Patogenia desconocida. (Factor nefrtico de C3).

Descartar asociacin a enf. sistmicas:

- Autoinmunes (LED). - Infecciosas (VIH, VHB, VHC, Nefritis por shunt AV, EBSA). - Neoplasias (LLC, linfoma no Hodgkin). - M.A.T. (Esclerodermia, S. Hemoltico-urmico).

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Glomerulonefritis mesangiocapilar o membrano proliferativa (GNMP).

Clasificacin:
: Depsitos de CI subendot-mesangial. : Enf. por depsitos densos.

Tipo I Tipo II

Tipo III : Depsitos de CI subendo-subepitelial.

Clnica:
- S. Nefrtico, episodios de hematuria recurrente ( infecciones va erea superior ). - S. Nefrtico mixto, hematuria + proteinuria, IRC, hipocomplementemia.

Tratamiento: prednisona. Antiagreg. Plaquetarios.

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Complemento y Glomerulopatas.
Primarias:

a)

Normal: - GNP por IgA. - GNP por Ac Anti MBG.

b) Bajo: - GN. Post estreptoccica.(Infecciosa). - GN.MP. Tipo I - GN.MP. Tipo II

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Complemento y Glomerulopatas.
Secundarias (Enf. Sistmica): a) Normal: - Angeitis microscpica. - Enf. de Wegener. - Schnlein Henoch. - S. De goodpasture. b) Bajo: - GN. Lpica. - Endocarditis infecciosa. - GN. asociada a un shunt. - Crioglobulinemia.

La presencia de crecientes glomerulares en ms del 50% de los glomrulos a la microscopa de luz se denomina Glomerulonefritis crescntica. Este desorden se asocia habitualmente con una falla renal progresiva en el perodo de semanas a meses, proceso conocido como Glomerulonefritis Rapidamente progresiva (GNRP)

Patogenia de la GNRP.

- Una vez que los macrfagos ingresan al espacio de Bowman, proliferan, liberan ms citoquinas, se producen molculas de adhesin que se activan en las clulas epiteliales parieta les, las cuales tambin proliferan. - Se libera factor tisular, el fibringeno se convierte a fibrina, y las crecientes se empiezan a formar de las clulas epiteliales, y probablemente tambin de linfocitos y otras clulas mononucleares que derivan del intersticio, lo mismo que monocitos y macrfagos de la circulacin. - Con el tiempo, probablemente bajo la influencia de TGFBeta, se llega a la fibrosis de las crecientes.

Patogenia de la GNRP.

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Glomerulonefritis Rap. Progresiva (GNRP) o Crecntica.

GN. de rpida evolucin a la IRC, asociada a crecientes epiteliales en ms del 50% de los glomerulos. Clasificacin-patogenia: : Por Ac. Anti MBG. (Enf. de Goodpasture).

- Tipo I (20%)

- Tipo II (40%) : Por CI (Post. Infecciosa, LED).

- Tipo III (40%): Por ANCA (vasculitis).

Clnica: hematuria-proteinuria-HTA-hemoptisis (Tipo I o III) prpura, mononenuritis mltiple. Laboratorio: Ac. Anti MBG, C3, ANCA, Ac antiDNA, ANA, hemograma, Rx. Trax, VHB, VHC, Crio. Creatinina. Tratamiento: Bolus MP Prednisona CFA.

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Glomerulonefritis rapidamente progresiva Clasificacin inmunohistopatolgica:

1) Depsito lineal de Ac. en la membrana basal glomerular. 10 - 20% de los casos 2) Depsito granular de Ac. y complemento en la membrana basal, lo que sugiere depsito de complejos inmunes. 40% de los casos. Puede verse en glomerulonefritis post-infecciosa, LES, nefropata por IgA, Schnlein -Henoch, variedad idioptica. 3) Ausencia de depsitos inmunes. GNRP pauci-inmune. 40 % de los casos. Asociada habitualmente con ANCA (+).

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