Anestesi Umum pada Operasi Laminektomi

Pembimbing: Dr. Ucu Nurhadiat Oleh: Rismeiniar Yuniar Pattisina 11202145

I. Identitas Pasien
Nama Lengkap Umur Alamat : Tn. M : 40 tahun Jenis Kelamin Suku Bangsa : Laki-laki : Indonesia : Islam

: Dsn Kaum Kp Cisalada RT Agama

Mulyasari, Ciampel, Karawang Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SLTA

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

No RM
No. Registrasi Ruang

: 2013034203
: 201107003210 : Lukas 3/1

Tanggal Masuk RS : 29 November 2013 Jam Masuk RS : Pkl. 13.00 WIB

II. Anamnesis
Diambil dari: Autoanamnesis; Pada tanggal : 3 Desember 2013 Pkl. 13.00 WIB

Keluhan Utama
Nyeri pada kaki kiri sejak 3 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 tahun yang lalu pasien sudah merasakan nyeri pada kaki kirinya, namun nyeri tersebut akan menghilang bila pasien berjalan. Nyeri juga dirasakan pada daerah punggung bawah. Nyeri dirasakan terutama jika pasien duduk dan baru berdiri, batuk, bersin, atau membungkuk. Saat duduk, pasien biasanya akan sedikit miring ke kanan untuk mengurangi rasa nyerinya. Gejala ini muncul hilang timbul. Satu tahun yang lalu, pasien merasa nyeri lebih terasa pada kaki kirinya. Namun pasien masih bisa beraktifitas seperti biasanya. Sampai 3 hari SMRS, nyeri sangat terasa sehingga pasien dibawa ke IGD RS Bayukarta. Riwayat makan minum baik, BAK lancar, BAB tidak ada keluhan. Riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ttdak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat kencing manis, darah tinggi, penyakit jantung, paru, hati, ginjal, asma dan alergi terhadap obat-obatan maupun makanan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os mengatakan bahwa belum pernah mempunyai riwayat penyakit akut atau kronik sebelumnya.

Riwayat Operasi dan Anestesi

Riwayat operasi dan anestesi sebelumnya (-)

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan jasmani Berat badan Keadaan umum Kesadaran

: 60 kg : Tampak sakit sedang : Compos Mentis

Tanda-tanda vital Suhu : 36.6 oC Tekanan darah : 140/90 Frekuensi nadi : 88 x / menit Frekuensi napas : 22 x / menit

Kepala Bentuk Rambut Mata

Hidung
Mulut

Telinga

: normocephal : hitam, bergelombang, tidak mudah dicabut, distribusi merata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+), eksoftalmus (-), penglihatan baik : simetris, tidak ada sekret, tidak ada deviasi, mukosa normal : bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan, lidah tidak kotor, gigi putih bersih, faring tidak hiperemis : bentuk normal, simetris, liang lapang

Leher Kelenjar tiroid Kelenjar Limfe Bentuk Pembuluh darah

: Tidak tampak membesar : Tidak tampak pembesaran : Simetris : Denyut teraba

Thorax
Paru-paru Inspeksi : Bentuk dan pergerakan pernapasan kanan dan kiri simetris Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan-kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara napas vesikuler pada seluruh lapangan paru, wheezing (-/-), rhonki (-/-) Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Abdomen datar, distensi (-), peristaltik (-) : Supel, nyeri tekan (-), massa (-), distensi (-) : timpani seluruh lapang paru : Bising usus +, normal

Ekstremitas
Akral hangat :

Edema umum :

+ + -

+ + -

Status Lokalis Columna Vertebrae Inpeksi : keterbatasan gerak pada sisi kiri Palpasi : Nyeri tekan pada daerah lumboscral, benjolan (-), tanda radang (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : dalam batas normal Rontgen Lumbal Sacral : penyempitan ruangan intervertebral L5-S1, perubahan degenerative

V. Status Fisik Anestesia

Pasien termasuk golongan ASA II ( dilihat dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, pengaruh pada aktivitas, dan jenis operasi yang termaksud sedang-besar)

VI. Diagnosis
Diagnosis Kerja Hernia Nukleus Pulposus

Rencana Tindakan Bedah

Tindakan operasi : Laminektomi

Rencana Tekhnik Anestesi

Teknik anestesi : Anestesi General dengan intubasi Pemberian obat anestesi Pre medikasi : Miloz Trovensis Torasic Pethidin Induksi : Propofol Roculax Maintenance : O2 Pethidin Tradosic Sulfas atropine Prostigmin Torasic

2 mg 4 mg 30 mg 20 mcg 100 mg 50 mg 2 L/h 20 mg 100 mg 0,5 mg 1 mg 30 mg

IX. Perhitungan Cairan

Diketahui :
: 60 kg : 200 cc : 6 jam : 4 jam : Berat Berat badan Pendarahan Lama puasa Lama anestesi Stress operasi

 CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASI

Jika jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa = 2 cc/kgBB/jam Maka untuk pasien dengan BB: 60 kg,

= (2 cc / kgBB / jam ) x (60 kgBB)

= 120 cc / jam

Selama operasi yang berlangsung selama 1 jam 30 menit, = (120 cc / jam) x (4 jam) = 520 cc

Jadi, total kebutuhan cairan pemeliharaan selama operasi adalah 520 cc.

 CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA

Jika jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa x kebutuhan cairan pemeliharaan Maka untuk pasien yang telah menjalani puasa selama 6 jam sebelum melakukan operasi, = 6 jam x (120 cc / jam) = 720 cc Sebelum operasi Os diberi infus dari 1 kolf RL (500 cc), saat masuk ok sisa infus 400 cc. Jadi yang terpakai sebanyak 100 cc. Dengan demikian selisih cairan pengganti puasa, = input output = 100 cc 720 cc = (-620 cc) Jadi total defisit cairan yang harus diberikan selama 1 jam 30 menit adalah 620 cc.

 CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS OPERASI

Jika jumlah cairan pengganti akibat stress operasi berat untuk dewasa = 8 cc/kgBB/jam Maka untuk pasien dengan BB: 60 kg, = (8 cc / kgBB / jam ) X (60 kgBB) = 480 cc / jam Selama operasi yang berlangsung selama 4 jam, = (480 cc / jam) X (4 jam) = 1920 cc Jadi, total kebutuhan cairan pengganti akibat stress operasi adalah 1920 cc.

 CAIRAN PENGGANTI DARAH Jika Estimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc / kgBB Maka untuk pasien dengan BB: 60 kg, = (70 cc / kgBB) X (60 kgBB) = 4200 cc Diketahui jumlah pendarahan selama operasi berlangsung sebanyak 200 cc, Maka persentase pendarahan yang terjadi selama operasi = Pendarahan / EBV X 100% = 200 cc / 4200 cc X 100% = 4,76 % 5% Jadi, untuk penggantian < 15% EBV dapat diberikan Kristaloid sebagai pengganti pendarahannya sebanyak 1 : 3 dengan pendarahannya, yaitu 50 cc. Dalam kasus ini pasien diberikan cairan KRISTALOID, dengan demikian, jika perbandingan KOLOID : KRISTALOID = 3:1, maka Cairan KRISTALOID yang diberikan adalah: = 3 * 200 cc = 600 cc

TOTAL JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN SELAMA OPERASI

Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi = total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + pengganti pendarahan = 520 cc + 620 cc + 1920 cc + 600 cc = 3660 cc KRISTALOID
Untuk kebutuhan cairan selama operasi selama 1 jam pertama : 1 jam pertama : cairan maintanance + 0,5 cairan puasa + stress operasi 520 + 310 + 1920 = 2750

Maintanance: 480 Puasa 620 Operasi 480

Jam I : M + O + 1/2P = 480 + 480 + 310 = 1270 cc Jam II : M+O+1/4P = 480 + 480 + 155 = 1115 Jam III : M + O + 1/4P = 1115 Jam IV : M + O = 960 Total : 4460 cc 4460 + 600 = 5060 cc Defisit = 5060 2500 = 2560 cc

 BALANCE CAIRAN
Jika jumlah cairan Ringer Laktat yang diberikan selama operasi adalah sebanyak 2500 cc, Maka Balance cairan = Input Output = 2500 cc 3660 cc = 1610 cc (KRISTALOID) BALANCE NEGATIF Jadi, pasien masih membutuhkan pemberian cairan KRISTALOID sebanyak 1160 cc untuk memenuhi kebutuhan cairan agar tercapai balance yang seimbang.

Tinjauan Pustaka
Persiapan Anestesi Persiapan pra anestesi sangat mempengaruhi keberhasilan anestesi dan pembedahan. Kunjungan pra anestesi harus dipersiapkan dengan baik, pada bedah elektif umumnya dilakukan 1-2 hari sebelumnya, sedangkan pada bedah darurat waktu yang tersedia lebih singkat. Adapun tujuan kunjungan pra anestesi adalah : Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal. Merencanakan dan memilih tehnik serta obat obat anestesi yang sesuai dengan fisiK dan kehendak pasien. Menentukan status fisik penderita dengan klasifikasi ASA ( American Society Anesthesiology).

 ASA I, pasien normal sehat, kelainan bedah terlokalisir, tanpa disertai kelainan faali,biokimiawi,dan psikiatris. ASA II, pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang sebagai akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. ASA III, pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian terbatas. ASA IV, pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa, tidak selalu sembuh dengan operasi. Misal : insufisiensi fungsi organ, angina menetap.

ASA V, pasien dengan kemungkinan hidup kecil. Tidak diharapkan

hidup dalam 24 jam tanpa operasi / dengan operasi. Untuk operasi cito, ASA ditambah huruf E (Emergency) tanda darurat

Premedikasi Anestesi
Tujuan: 1. Memberikan rasa nyaman bagi pasien. 2. Membuat amnesia. 3. Memberikan analgesia. 4. Mencegah muntah. 5. Memperlancar induksi. 6. Mengurangi jumlah obat obat anestesika. 7. Menekan reflek reflek yang tidak diinginkan. 8. Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas.

Adapun obat obat yang sering digunakan sebagai premedikasi adalah : 1. Golongan hipnotik sedatif : barbiturat, benzodiazepin, transquilizer. 2. Analgetik narkotik : morfin, petidin, pentanil. 3. Neuroleptik : droperidol, dehidrobenzoperidol. 4. Anti kolinergik : Atropin, skopolamin. 5. Vasodilator : nitrogliserin

 Midazolam Adalah obat induksi tidur jangka pendek untuk premedikasi, induksi dan pemeliharaan anestesi. Dibandingkan dengan diazepam, midazolam bekerja cepat kerana transformasi metabolitnya cepat dan lama kerjanya singkat. Pada pasien orang tua dengan perubahan organik otak atau gangguan fungsi jantung dan pernafasan dosis yang diberikan harus hatihati. Efek obat timbul dalam 2 menit setelah penyuntikan. Dosis premedikasi dewasa 0,07-0,10 mg/kgBB, disesuaikan dengan umur dan keadaan pasien. Dosis lazim adalah 5mg. Efek sampingnya terjadi perubahan tekanan darah arteri, denyut nadi dan pernafasan umumnya hanya sedikit

Petidin

efek utamanya adalah depresi susunan saraf pusat.

Gejala yang timbul antara lain adalah analgesia, sedasi, euforia dan efek sentral lainnya. Sebagai analgesia diperkirakan potensinya 80 kali morfin. Lamanya efek depresi napas lebih

pendek dibanding meperidin. Dosis tinggi menimbulkan kekakuan pada otot lurik, ini dapat
diantagonis oleh nalokson. Setelah pemberian sistemik, petidin akan menghilangkan reflek kornea akan tetapi diameter pupil dan refleknya tidak terpengaruh. meningkatkan kepekaan alat keseimbangan sehingga dapat menimbulkan muntah muntah, pusing terutama pada penderita yang berobat jalan. Pada penderita rawat baring obat ini tidak mempengaruhi sistem kardiovaskular, tetapi pada penderita berobat jalan dapat timbul sinkop orthostatik karena terjadi hipotensi akibat vasodilatasi perifer karena pelepasan

histamin.
untuk parenteral tersedia dalam bentuk ampul 50 mg per cc. Dosis dewasa adalah 50 100 mg, disuntikkan secara SC atau IM. Bila diberikan secara IV efek analgetiknya tercapai dalam waktu 15 menit.

Induksi
Propofol adalah campuran 1% obat dalam air dan emulsi yang berisi 10% soya bean oil, 1,2% phosphatide telur dan 2,25% glycerol. Pemberian intravena propofol (2 mg/kg BB) menginduksi anestesi secara cepat seperti tiopental. Setelah injeksi intravena secara cepat disalurkan ke otak, jantung, hati, dan ginjal. Rasa nyeri kadang-kadang terjadi di tempat suntikan, tetapi jarang disertai dengan plebitis atau trombosis. AneJstesi dapat dipertahankan dengan infus propofol yang berkesinambungan dengan opiat, N2 dan atau anestesi inhalasi lain. Propofol menurunkan tekanan arteri sistemik kira-kira 80% teapi efek ini lebih disebabkan karena vasodilatsai perifer daripada penurunan curah jantung. Tekanan sismatik kembali normal dengan intubasi trakea. Propofol tidak menimbulkan aritmia atau iskemik otot jantung. Sesudah pemberian propofol IV terjadi depresi pernafasan sampai apnea selama 30 detik. Hal ini diperkuat dengan premediaksi dengan opiat. Propofol tidak merusak fungsi hati dan ginjal. Aliran darah ke otak, metabolisme otak dan tekanan intrakranial akan menurun. Tak jelas adanya interaksi dengan obat pelemas otot. Keuntungan propofol karena bekerja lebih cepat dari tiopental dan konfusi pasca operasi yang minimal. Terjadi mual, muntah dan sakit kepala mirip dengan tiopental.

Pemeliharaan
Nitrous Oksida / N2O

Merupakan gas yang tidak berwarna, berbau amis, dan tidak iritasi. Mempunyai
sifat analgetik kuat tapi sifat anestesinyalemah, tetapi dapat melalui stadium induksi dengan cepat, karena gas ini tidak larut dalam darah. Gas ini tidak mempunyai relaksasi otot, oleh karena itu operasi abdomen dan ortopedi perlu tambahan dengan zat relaksasi otot. Depresi nafas terjadi pada masa pemulihan, hal ini terjadi kaena Nitrous Oksida mendesak oksigen dengan ruangan ruangan tubuh. Hipoksia difusi dapat dicegah dengan pemberian oksigen konsentrasi tinggi

beberapa menit sebelum anestesi selesai. Penggunaan biasanya dipakai

perbandingan atau kombinasi dengan oksigen. Perbandingan N2O : O2 adalah sebagai berikut 60% : 40 % ; 70% : 30% atau 50% : 50%.

Intubasi Trakea
Suatu tindakan untuk memasukkan pipa khusus ke dalam trakea, sehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah dikendalikan. Intubasi trakea bertujuan untuk : 1. Mempermudah pemberian anestesi. 2. Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas dan kelancaran pernafasan. 3. Mencegah kemungkinan aspirasi lambung. 4. Mempermudah penghisapan sekret trakheobronkial. 5. Pemakaian ventilasi yang lama. 6. Mengatasi obstruksi laring akut.

Pemberian Cairan
Pra operasi

Dapat terjadi defisit cairan kaena kurang makan, puasa, muntah,

penghisapan isi lambung, penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti pada ileus obstruktif, perdarahan, luka bakar dan lain lain. Kebutuhan

cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kgBB / jam. Bila terjadi
dehidrasi ringan 2% BB, sedang 5% BB, berat 7% BB. Setiap kenaikan suhu 10 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10 15 %.

Pemberian Cairan
Selama operasi
Dapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Kebutuhan cairan pada dewasa untuk operasi : a. Ringan = 4 ml / kgBB / jam b. Sedang = 6 ml / kgBB / jam c. Berat = 8 ml / kg BB / jam

Setelah operasi Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari hari pasien.

Pemulihan
di ruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca operasi atau anestesi.

Pembahasan
Pre Operatif
Penilaian klinis Informasi

Riwayat alergi obat, hipertensi, diabetes mellitus, operasi sebelumnya, asma Riwayat penyakit keluarga (penyakit dan komplikasi anestesia) Menilai jalan nafas (gigi geligi, lidah, tonsil, tempuro-mandibulajoice, tumor, tiroid, tyro-mental-distance, trakea) Pada pasien ini di dapatkan nilai mallampati 2
Menilai nadi, tekanan darah Makan minum terakhir (mencegah aspirasi isi lambung karena regurgitasi atau muntah pada saat anestesi)

Persiapan informed concent, Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien, maka pasien digolongkan dalam klasifikasi ASA II.

Operatif
PreMedikasi => Midazolam 3 mg (golongan benzodiazepin) sebagai terapi premedikasi , mengurangi rasa cemas dan amnesia retrograd. Obat ini dipilih karena efek kerja midazolam yang relatif cepat. =>Petidin adalah obat anestesi umum golongan analgesik narkotik, opioid. Diberikan sebagai terapi premedikasi analgetik dan juga bisa

untuk mengurangi rasa cemas.

=>Selain itu juga digunakan trovensis, tradosic, dan torasic.

Induksi Dengan menggunakan Propofol 100mg untuk induksi keuntungannya memiliki efek analgesik, anti emetik, pemulihan yang lebih cepat dibandingkan dengan obat lainnyadan memiliki rasa nyaman ketika bangun. Efek sampingnya adalah depresi nafas.

Pemasangan ETT Tujuan penggunaan ETT pada pasien ini : Menjaga patensi jalan napas karena durasi pembedahan diperkirakan lebih dari 4 jam Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi

Maintanance Yang digunakan untuk maintanace adalah: O2 N2O adalah anestetik inhalasi digunakan sebagai pembawa anestetik inhalasi lainnya. Pemberiannya tidak boleh terlalu lama karna akan mengakibatkan hipoksia. Sulfas atropine 0,5 mg dan prostigmin 1 mg

 Post Operatif
Nilai Kesadaran 2 1 0 Tak dapat Sadar, orientasi baik Dapat dibangunkan Merah muda (pink) Pucat atau kehitaman Warna tanpa O2, SaO2 > 92 perlu O2 agar SaO2 > % Aktivitas 4 ekstremitas bergerak Dapat napas dalam Batuk Tekanan darah Kardiovaskular berubah 20 % Berubah 20-30 % Berubah > 50 % 90% 2 ekstremitas bergerak Napas dangkal

dibangunkan
Sianosis dengan O2 SaO2 tetap < 90% Tak ada ekstremitas bergerak

Respirasi

Sesak napas
(minimal)

Apnu atau obstruksi