ENDOMETRIOSIS

Oleh: Dr. Maria Loho SpOG-K

Definisi endometriosis
Keadaan dimana ditandai adanya jaringan endometrium diluar cavum uteri, yang secara histologik ditemukan adanya kelenjar endometrium & stroma dengan atau tanpa reaksi peradangan.
Penyakit yang banyak ditemukan, jinak, estrogen dependent, gangguan ginekologik kronik yang berhubungan dengan nyeri pelvic dan infertilitas.

Epidemiologi
Insidennya belum diketahui pasti, Prevalensinya pada kelompok tertentu tinggi Pada wanita dengan laparoskopi diagnostik, ditemukan endometriosis sebanyak 0-53% Pada kelompok wanita dengan infertilitas yang belum diketahui penyebabnya ditemukan endometriosis 70-80% Pada kelompok wanita dengan infertilitas primer ditemukan endometriosis 25%

Prevalensi (Robert Hemming)

Ditemukan sekitar 80% pada pasien yang datang dengan keluhan nyeri pevis dan/atau infertilitas

Epidemiologi
Kadang dijumpai pada infant, anakanak, dan remaja --> hampir selalu berkaitan dengan anomali obstruksi genital Meskipun endometriosis biasanya menurun saat menopause, involusinya dapat menimbulkan problem obstruktif terutama pada traktus gastrointestinal dan urinarius

Etiologi
Tidak diketahui. Merupakan estrogen-dependent disease. Pil kontrasepsi oral dan memiliki banyak anak dapat mencegah endometriosis.

Patogenesis
Ada 4 teori utama dari Endometriosis : 1. Teori Halban: teori aliran limfatik 2. Teori Meier : teori metaplasia Mullery 3. Teori Sampson : menstruasi retrograde 4. Teori faktor Genetik dan Imunologik.

Teori Halban: teori aliran limfatik

Jaringan endometrium diambil dari aliran limfatik uterus dan ditrasportasikan ke beberapa bagian pelvis, dimana jaringan dapat tumbuh ektopik Jaringan endometriosis ditemukan di limfatik pelvis pada lebih dari 20% pasien dengan penyakit ini

Teori Meier : teori metaplasia Mullery

Endometriosis dari transformasi metaplastik sel epitel coelom yang berasal dari saluran Muller Sel berdiferensiasi sel peritoneal & sel pada permukaan ovarium Teori ini masih dianut karena pada sindroma Mayer-Rokitansky-Kustner atau lelaki dengan kanker prostat yang diobati dengan estrogen dosis tinggi ditemukan lesi endometriosis

Teori Sampson : menstruasi retrograde

Fragmen endometrium diangkut melalui tuba fallopii pada saat menstruasi berimplantasi dan tumbuh di beberapa bagian intra abdominal Jaringan endometrium umumnya mengalir saat menstruasi dan merupakan jaringan yang viable dan mampu tumbuh invitro maupun invivo

Teori faktor Genetik dan Imunologik

Penurunan imunitas seluler pada jaringan endometrium wanita yang menderita endometriosis Cairan peritoneum wanita dengan endometriosis - ditemukan aktivitas makrofag yang meningkat - penurunan aktifitas natural killer sel - penurunan aktifitas sel limfosit Makrofag aktifkan jaringan endometriosis menurunan sistim imunologik tubuh menyebabkan jaringan endometriosis terus tumbuh

Sites of endometriotic lesions

Most common
Common

: ovary 60 70% of patients bilateral in about 50% : peritoneum of posterior cul de sac uterosacral ligaments round ligaments fallopian tubes peritoneum of uterus vesicouterine fold rectosigmoid serosa

Less common : caecum, appendix, cervix, vagina, bladder, small bowel, lymph node, omentum Unusual : umbilicus, laparotomy scar, episiotomy scar, inguinal scar, vulva, Gartner duct Rare : spinal canal, kidney, breast, pleura, lung, bronchus, arm, hand, thigh, spleen, heart, male bladder

Patologi
Sering pada ovarium (kanan dan kiri) Tampak kista-kista biru kecil sampai besar berisi darah tua menyerupai coklat Kelenjar dan stroma endometrium Perdarahan (eritrosit, hemosiderin, makrofag)

Gambaran klinik
Nyeri perut bawah progresif dekat paha. Terjadi selama haid (dysmenorrhoe)

Dyspareunia
Nyeri pada defekasi Poly- dan hypermenorrhoe Infertilitas (75%)

Dismenorrhea
Dismenorrhea sekunder pertama muncul atau memburuk pada akhir dua puluhan atau awal tiga puluhan Jika endometriosis berhubungan dengan obstruksi ginjal severe dismenorrhea dapat dimulai saat menarche

Dispareunia
Umumnya berhubungan dengan dorongan penetrasi yang dalam terjadi ketika cul-de-sac, ligamentum uterosakral dan portio dari forniks posterior vagina terlibat di dalamnya

Dischezia
Terjadi bila endometriosis pada uterisakral, culde-sac, dan kolon rektosigmoid Saat feses lewat antara ligamentum uterosakral, karakteristik dischezia dapat terjadi Premenstrual dan postmenstrual spotting gejala karakteristik endometriosis Menorrhagia jarang terjadi, malah biasanya berkurang Jika kapsul ovarium mengalami endometriosis, nyeri saat ovulasi dan perdarahan vagina dapat terjadi

Infertilitas
Anamnesa nyeri perut berhubungan dengan siklus haid atau keluhan infertilitas Disertai nyeri haid atau tidak perlu sekali di duga adanya endometriosis Pada 50% pasutri yang mengalami infertilitas ditemukan endo-metriosis 70-80% wanita dengan infertilitas tidak terjelaskan ditemukan endometriosis 15% wanita dengan infertilitas sekunder ditermukan endometriosis

Diagram gejala klinik

Klasifikasi endometriosis

Derajat keterlibatan endometrium

Diagnosa
Anamnesa - Nyeri pelvik siklik, atau dismenorea, khas untuk endometriosis - Nyeri haid ini muncul beberapa hari menjelang haid puncaknya saat haid menghilang setelah berhenti haid - Nyeri pelvik dapat juga terjadi asiklik - Nyeri pelvik siklik maupun asiklik ditemukan hampir pada 70-80% penderita endometriosis

Keluhan lokasi
Traktus reproduksi wanita
dismenorea, nyeri perut bawah, dispareunia, infertilitas, gangguan haid, nyeri punggung bawah.

Traktus gastro intestinal

Tenesmus yang berlangsung siklik, kolik spastik, diare, hematokezia, obstruksi.

Parut operasi
nyeri dan perdarahan siklik

Paru-paru
hemoptisis, hemotorak siklik

Pemeriksaan Klinis
Untuk mengetahui nyeri karena sebab lain nyeri ketok pada daerah kedua ginjal & nyeri tulang punggung Untuk infertilitas perlu juga diketahui berat badan, gambaran pada kulit akibat pengaruh androgen yang berlebihan (jerawat, hirsutism) dan galaktorea

Dilakukan pemeriksaan ginekologik Inspeksi dinding perut apakah ada parut bekas operasi Dinding vagina dan porsio apakah terdapat lesi yang mudah berdarah Pemeriksaan dalam teraba adanya noduli didaerah kavum Douglasi dan daerah ligamentum sakrouterina yang sangat nyeri Uterus teraba retrofleksi & sulit digerakkan Parametrium teraba massa kistik yang nyeri pada penekanan

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang diagnotik tinggi USG dan CT scan Laparoskopi nilai diagnostik yang utama dan pasti Dengan laparoskopi melihat langsung lesinya dan menentukan lokasi & staging dari perkembangan endometriosis

Pemeriksaan Serologik
Masih mengecewakan Pemeriksaan petanda CA 125 sensitivitas 60% & spesifitas 90% Untuk pengawasan pengobatan sering digunakan pemeriksaan CA 125 nilai diagnostiknya juga masih belum sepenuhnya memuaskan

Uji Fungsional dengan Analog GnRH

Memberikan analog GnRH satu kali saja pada saat haid dan setelah itu dinilai apakah keluhan menghilang atau tidak Bila keluhan menghilang endometriosis + (70-80%) dan analog GnRH dilanjutkan untuk 5 bulan lagi Bila keluhan tidak hilang kemungkinan besar menderita jenis kelainan lain seperti penyakit radang panggul, tumor ovarium dll

Penampilan laparoskopik
1. Implant vesikuler 2. Implant bentuk tonjolan ( papil) 3. Lesi hemoragik 4. Lesi noduler 5. Implant yang telah sembuh

Differential Diagnosis
Dysmenorrhoe primer
Adenomiosis uteri Radang pelvis Tumor adneksa Kista ovarium Penyakit psikosomatik

Terapi
Operasi : - Laser atau electrocauter - Salpingo-oophorektomi - Presacral neurektomi - Histerektomi totalis Non operasi : - Radioterapi - Obat

Terapi obat
Meliputi : - analog GnRH dengan atau tanpa estrogen dosis rendah - danazol - progesteron (dydrogesterone, medroxyprogesterone) - testosteron - pil kontrasepsi oral

Indikasi : -

penyakit ringan penyakit berat pencegahan preoperatif

TERIMA KASIH