ASFIXIA PERINATAL

No Ramrez, Cristian Palomino Fernndez, Dalma Vizconde Rodrguez, Ana Paula

DEFINICIN
Asfixia Perinatal Agresin producida al feto o RN en el momento del nacimiento por falta de oxgeno y/o de perfusin tisular adecuada. Esta condicin conduce a una hipoxemia e hipercapnia con acidosis metablica significativa.

Criterios esenciales
Evidencia de acidosis metablica en sangre arteria del cordn umbilical fetal obtenida en el momento del parto. (pH < 7 y dficit de base 12 mmol/L)

Puntaje de Apgar entre 0-3 despus del 5.

Signos neurolgicos en el perodo neonatal (hipotona, convulsiones, coma, etc.)

Complicaciones sistmicas en diferentes rganos en el perodo neonatal (SNC, renal, pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal, metablico y hematolgico).

F I S I O P A T O L O G I A

FISIOPATOLOGA
Falla energtica primaria:
Metabolismo celular anaerbico. Por eventos agudos ruptura uterina o prolapso de cordn deterioro fetal rpido. Parto inmediato + reanimacin efectiva puede detener progresin de la lesin cerebral neonatal.
Piruvato lactato

se acumula en citoplasma neuronal

descenso del pH

edema celular por falla de la bomba Na-K dependiente de ATP.

actividad elctrica de corteza inhibida

FISIOPATOLOGA
Falla energtica secundaria
A las 24 horas Disminuye concentracin de niveles de fosfatos de alta energa ATP y fosfocreatina Alteracin en fosforilacin oxidativa a nivel mitocondrial

Mayor en tlamo y ncleos de la base que en sustancia blanca

niveles de lactato intracelular aumentan

electrones se acumulan en cadena de enzimas del citocromo

FISIOPATOLOGA
Falla energtica secundaria es paralelo a la aparicin de actividad elctrica paroxstica y a la generacin de convulsiones.

Secundario

Excesiva liberacin de neurotransmisores excitatorios

Despolarizacin de la membrana celular

Glutamato

Aspartato

Por falla de la bomba sodio-potasio dependiente de ATP.

FISIOPATOLOGA
La actividad elctrica paroxstica se acompaa de una cascada de eventos citotxicos, como son: Elevacin del calcio intracelular

influjo de Ca por canales de voltaje dependientes de Glut en membrana neuronal

Liberacin de Ca desde RE y mitocondria

Ca activa fosfolipasas, proteasas y nucleasas con dao nuclear y celular secundario

FISIOPATOLOGA
Liberacin de radicales libres
Su acumulacin en cadena citocromo in superxido Produccin por ciclooxigenasa, ac araquidnico y xantn oxidasa Liberacin de NO por microgla activada, astrocitos y neutrfilos Aumenta produccin de NO vasodilatacin cerebral como mecanismo neuroprotector

FISIOPATOLOGA
Mecanismos inflamatorios:
Liberacin de citoquinas proinflamatorias : iIL- 1, IL- 6, TNF y activacin del factor de transcripcin nuclear kappa B

Lesin neuronal resultado de citotoxicidad mediada por toxinas + activacin de microglas y astrocitos + invasin de clulas proinflamatorias desde microcirculacin cerebral.

Frecuencia de Compromiso de rganos

Sistema Nervioso Central
Renal Cardiaco Gastrointestinal Pulmonar 29% 26%
Martin-Ancel A. J. Pediatr 127:786-793,2005

72 %
42% 29%

CLNICA
INJURIA CEREBRAL

COMPROMISO MULTIORGNICO

HALLAZGOS NEUROPATOLOGICOS

CAMBIOS CORTICALES

EDEMA CORTICAL

NECROSIS CORTICAL

ATROFIA CORTICAL

HALLAZGOS NEUROPATOLOGICOS
Necrosis neuronal selectiva: Afecta: corteza cerebral, corteza cerbelosa, tlamo tronco enceflico, asta anterior de la mdula.
Trastornos motores Dficit intelectual Convulsiones

Estado marmreo de los ganglios basales y tlamo: Afecta: ganglios de la base y corteza cerebral Secuelas: Deterioro intelectual, atetosis y temblores.

INJURIA CEREBRAL
Encefalopata Hipxico-isqumica
Estado I: Duracin de 24hs Paciente irritable, hiperalerta, llanto persistente, hiperrreflexia, succin dbil, EEG normal

Estado II: Duracin de 2 a 14 das Compromiso de conciencia (letargia), convulsiones, hipotona, hiporreflexia, succin dbil ausente, EEG anormal. Estado III: Duracin horas semanas Estupor, coma, ausencia de reflejos, convulsiones infrecuentes, succin ausente, EEG anormal. Sarnat y Sarnat, 1979t

SCV
Isquemia miocrdica: compromiso msc. papilar, ICCD. Polipnea, taquicardia con ritmo de galope, soplo sistlico paraesternal. Rx de trax: cardiomegalia y congestin pulmonar. ECG: depresin del segmento ST con inversin de onda T. Isoenzimas cardiacas elevadas. Hepatomegalia e hipotensin arterial: Falla cardaca

APARATO RESPIRATORIO
Aumento de la resistencia vascular pulmonar. Disminucin del surfactante. (EMH) Edema (intersticial/perivascular; alveolar) Hipoventilacin central (depresin del SNC) Eliminacin de Meconio aspiracin pre o posnatal. Alteracin de las prostaglandinas. Hipertensin pulmonar persistente del RN

APARATO DIGESTIVO
Disminucin del trnsito intestinal

Ulceras de estrs

Necrosis intestinal

APARATO URINARIO
Necrosis Tubular Aguda

Oliguria Retencin nitrogenada Hipertensin

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Depsito de Mioglobin a

HEMATOLGICO E HGADO
Leucopenia, leucocitosis con desviacin izquierda Trombocitopenia.

CID

Transaminasas elevadas. Protrombina disminuida.

EFECTOS METABLICOS
Hipoglucemia Hipocalcemia (y disminucin de calcio inico) Acidosis metablica Hipomagnesemia Aumento triglicridos Aumento catecolaminas Dao tisular y celular con: - aumento productos nitrogenados - aumento LDH - aumento de fsforo - aumento de xantinas

DIAGNSTICO
Anamnesis. Examen fsico. Estudios de laboratorio. Estudios neurodiagnosticos Estudios de neuroimagen.

Marcadores De Asfixia Perinatal

Marcadores prenatales Registro cardiotocogrfico. Lquido amnitico meconial. Alteracin del equilibrio cidobase Marcadores Intraparto Test de APGAR Determinacin del PH en arteria umbilical Marcadores posparto Marcadores bioqumicos. Monitorizacion de la PIC. Medida del FSC. Diagnstico por imgenes. EEG Potenciales evocados.

Indicadores prenatales de insuficiencia tero placentaria o compromiso fetal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Disminucin de los movimientos fetales. Bradicardia fetal Ausencia de reactividad de la FC. fetal. Disminucin del puntaje de perfil biofsico. ndice de liquido amnitico <5. Disminucin de resistencia vascular fetal . Observacin de la evacuacin de meconio espeso

IMAGENOLOGA
EEG Su evolucin EEG proporciona la gravedad de lesin asfctica Seleccin de RN para tto con frmacos Neuroprotectores. TAC La lesin neuronal cortical difusa es mas evidente varias semanas despus. Durante la semana que sigue a lesin se observa: hipodensidad difusa, bilateral y notable LESION NEURONAL CORTICAL PRONUNCIADA con edema. ECO cerebral Identificar HEMORRAGIA INTRACRANEANA VENTRICULAR Y NECROSIS DE LOS GANGLIOS BASALES Y TALAMO Superior a la TAC: EN LESIONES AGUDAS-SUBAGUDAS-CRONICAS de la lesin de sust. Blanca periventricular. Desventajas: Incapacidad para identificar lesiones leves, perifricas y diferenciacin entre lesiones hemorrgicas de las isqumicas en el parnquima cerebral.

IMAGENOLOGA
RM Pueden identificarse en tan solo 24h despus de la lesin. Proporciona una idea del momento y duracin de la lesin por asfixia. Se observa la Mielinizacin Retardada: pronostico desfavorable de la funcin neurolgica a largo plazo. Dx lesiones enceflica hipxicas de compromiso leve a moderado. Aportar indicios de otros trastornos (metablicas o neurodegenerativas).

ANOXIA
ASFIXIA PARCIAL
-Hipoxia, hipotension leve o moderada -Regiones encefalicas con perfusion menor -Se preservan las estructuras de la sustancia gris profunda del cerebro
-RCP o hipotension profunda -Paro de >25 min: dao casi todo encefalo. -Paros breves 26-32s: talamos laterales 34-36s: nucleo lenticular, hipocampo y corteza perirrolandica. 40 s: tractos corticoespinales

EX. LABORATORIO
Hg, Hcto, Hb, GS, Rh.

Creatinina, urea, anlisis de orina.

Glucosa, calcio, electrolitos, AGA.

Dosaje de hipoxantina, eritropoyetina.

Eco cerebral, EEG, TAC

MANEJO
Prevencin : Identificar al feto que esta sujeto a agresiones hipoxicoisquemicos. Interrumpir el ambiente intrauterino si es desfavorable para prevenir la HIE .

Reanimacin inmediata : Cualquier RN con apnea al nacer deber reanimarse , asignarse valores de apgar

MANEJO
En el manejo que sigue a la reanimacin es til clasificar la depresiones cardiorrespiratorias LEVE Sufrimiento fetal agudo Apgar < de 3 al minuto y 7 a los 5 minutos Ph de arteria umbilical mayor 7,11 Ausencia de sntomas MODERADA Anteriores + apgar entre 3 y 5 a los 5 minutos o ph de arteria umbilical menor de 7,11 GRAVE Apgar a los 5 minutos menor de 3 , ph de arteria umbilical menor de 7,0 o si aparecen manifestaciones clnicas

Depresin leve: Control de los signos vitales por 4 a 6 horas, si no hay sntomas puede ser enviado con su madre. Depresin moderada: Observacin 12 a 24 horas , si hay compromiso del sensorio se debe hospitalizar y un EEG de urgencia. Depresin grave Hospitalizarse en UCI , observacin , monitoreo continuo de signos vitales .

ASPECTOS DEL TRATAMIENTO

Oxigenacin y ventilacion
aplicacin temprana de surfactante Administracin de oxigeno y ventilacin mecnica en caso de insuficiencia cardiorrespiratoria ; orientado a la mantencin de una CO2 (pao2 mayor 40 en prematuros y mayor 50 en RN a termino ) Y PO2 dentro de un rango normal. Hipercarbia puede aumentar la cidosis intracelular cerebral y acelerar la autorregulacin cerebrovascular . Hipocarbia (paco2 menor de 20 a 25 mmhg) perdida auditiva sensorineural .

Hiperoxia puede generar una lesin cerebral adicional

NEUROPROTECCION : Hay tres estrategias: reducir el edema cerebral, mantener la glucemia en concentracin normal y administrar anticonvulsivantes. Restriccin de lquidos prevencin del edema cerebral o
hiponatremia secundaria a secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (50 a 60 ml x kg x dia)

Mantencin de la glicemia y calcemia : Cargas de glucosa de 5 a 8 mg x kg x min. Hipocalcemia Disminuye la contractibilidad

miocrdica y produce convulsiones

Hipercalcemia

Aumenta la concentracin de calcio intracelular y facilita la accin de radicales libres

Acidosis metablica secundaria a toda asfixia severa debe corregirse con bolos de bicarbonato .

 Cardiotnicos : dopamina y dobutamina Monitoreo continuo de la presin arterial , si es necesario colocacin de un catter cercano a la aurcula derecha para monitorizacin de la presin venosa central . Monitorizacion gasto urinario y los electrlitos sricos

. La oliguria se maneja con cristaloides para tratar la hipovolemia y con dopamina, para mejorar flujo asplcnico.

Uso de anticonvulsivantes : fenobarbital 20 a 40 mg x kg . si no se controla agregar fenitoina 15 a 25 mg x kg iv , lento Asfixia severa : monitoreo con EEG continuo .

HIPOTERMIA El momento ideal para iniciar la hipotermia es durante la fase de latencia. Lo ideal es iniciar la hipotermia entre 90 minutos y 5 horas despus del evento y con una duracin de entre 48 y 72 horas. La temperatura corporal debe mantenerse entre 32 y 34 C (esofgica) ya que por debajo de esta temperatura puede haber dao cerebral.

 La hipotermia PERMITE : Reducir el metabolismo cerebral preservando los compuestos fosfatados de alta energa y disminuye la acidosis celular Reducir las despolarizaciones y acumulacin de neurotransmisores excitatorios. Suprimir la liberacin de radicales libres mediante la preservacin de antioxidantes reducir la produccin de citosinas y xido ntrico. Contribuir a suprimir la apoptosis de las clulas cerebrales en desarrollo, pero no evita la muerte celular por necrosis

Uso de antagonistas del receptor N-METIL D-ASPARTATO: magnesio Bloquea el NMDA controlado por glutamato y bloquea de forma competitiva la entrada de ca2. EL MAGNESIO tiene propiedades anticonvulsivantes y previene la despolarizacin de la membrana que se genera a partir de la lesin a la bomba NA y K dependiente de ATP

FARMACOS PARA PREVENIR LA FORMACION DE RADICALES LIBRES DE OXIGENO

Alopurinol , inhibidores de la produccin de oxido ntrico , neuroprotectores de la entrada intraneural de ca.

PRONOSTICO
La incidencia de secuelas neurolgicas en los supervivientes es de 20 a 45%, de estas 40% son mnimas y 60% graves. De los que sufren encefalopata grado I, el 100% tiene una evolucin normal Los que cursan con encefalopata grado II en un 80% Los que cursan con encefalopata grado III fallecen en un 80% y los restantes presentan severas secuelas neurolgicas.

PREDICCION DE LAS SECUELAS NEUROLOGICAS A LARGO PLAZO Factores de mal pronostico son : Grado y duracin de la EHI Convulsiones precoces y prolongadas Insuficiencia cardiorespiratoria EEG cerebral anormales TAC y RNM anormales Examen neurolgico anormal en el momento del alta.

Gravedad de la encefalopata neonatal

Presencia de convulsiones neonatales Gravedad y duracin de las anormalidades de EEG

La HIE grave mortalidad de 80% y sobrevivientes mltiples discapacidades ( retraso mental grave o profundo , ceguera cortical o trastorno compulsivo. HIE moderada que continua por mas de 5 das es desfavorable

Especialmente en la primeras 12 horas

Un patrn de descarga- supresin o isoelctrico en cualquier lugar del da y una depresin prolongada despus del da 12 es desfavorable . Recuperacin de un EEG al da 7 se relaciona con un resultado normal.

Audicin posterior es normal en la mayora de nios que haban sufrido asfixia perinatal o posnatal

Perdida de la audicin perifrica y mas anormalidades de los componentes centrales de los potenciales evocados auditivos que los que no tienen dficit en el neurodesarrollo .

Presencia de atrofia ptica

Indicador de un resultado visual desfavorable , muchos nios que han sufrido asfixia tienen puntajes mas bajos de agudeza visual y campos visuales mas pequeos .

Microcefalia

Una disminucin de la circunferencia de la cabeza mayor de 3,1% en los primeros 4 meses el predictivo a tener una microencefalia a los 18 meses .

Secuelas NEUROLOGICAS mas caractersticas : Parlisis cerebral y retardo psicomotor Convulsiones Sorderas Problemas del aprendizaje.

ASFIXIA PERINATAL: el mejor tratamiento es la PREVENCION