Direccin Provincial de Salud Pastaza

Mortalidad Materna y Neonatal

Tasa de Mortalidad Materna y Neonatal

CAUSAS MUERTE NEONATAL 2013

N, NOMBRE Cadena 1 Gualinga LUGAR Domicilio CAUSA MDICA ASFIXIA ACCIDENTAL Distres respiratorio, Insuficiencia Respiratoria, Paro Respiratorio, Plexopatia Cervical (Parlisis de Erb.) DEMORA Demora 1, CONCLUSIONES posiblemente, parto a termino, Mal manejo Materno RECOMENDACIONES Capacitacin continua a los mdios residentes en conocimineto y cumplimiento de protocolos del 39 semanas de gestacin, nacido vivo con apgar MSP, Conformacin del comit de manejp de 8-9, registro inadecuado de parto grama, historias clnicas. Supervicion directa por parte expulsivo prolongado, falta de accin oportuna de un mdico tratante ene l manejo de historias frente a la valoracin del Score de Downs, falta clinicas y protocolos. contratacin de personal de conocimiento de la valoracin de apgar y mdico residente para cubrir adecuadamente la score de dificultad respiratorio. demanda de los servicios. De 33 semanas gestacionales, Present neumotorax izquierdo, Se desconoce las semnas de gestacin, viene con, holeproncefalia , hidrocefalia, madre no tiene controles, falta de oido izquierdo, paladar endido completo, falta de nariz, polidactilia en manos y pies Se desconoce semanas de gestacin, parto domiciliario sion controles en el embarazo, residente de arajuno, falta de p`rontitud para reconocer los riegsos por parte de la familiar y retraso en buscar ayuda mdica. Se desconoce semanas de gestacin, la paciente hacer seguimiento de las pacientes embarazadas no reconoce signos de riesgo, parto domiciliario, para llegar al minimo de controles prenatales, desconoce gesta multiple, sale en carro de la hacer visitas domiciliarias, policia hacia el hospital Puyo de 34,4 semanas de gestacin, paciente con posible mal manejo de complicaciones (acude por emergencia el da 15 con actividad uterina y en cuatro horas aproximadamente regresa a su casa, y al da siguiente regresa al hospital con la misma sintomatologia y es ingrsada, no se diagnostica Sindrome Aspiracin Meconial, y no se realiza la transferencia a tiempo

2 Gusqui Perez H.G.Puyo

demora 3

H. Vosandes HEMONEUMOTORA Madre de 15 3 Paunchi Cerda ambulancia via X, BAJO PESO aos referida Guayaquil PREMATUREZ desde el H.P. Polimalformacin, paro cadiaco paro respiratorio

4 Yumbo cerda H. Vosandes

5 Vargas

H.G.Puyo

neumonia paro respiratorio, Sepsis Neonatal tardia

Demora 1,

Saan 6 Wanpanchi

en ambulancia llegando al H.G.Puyo

Shock Hipovolemico. Asfixia perinatal

Demora 1,

Muoz Gavilanes

H.G.Puyo

Distres respiratorio, asfixia perinatal, Circular cordn, prematuuro leve

Demora 3,

cumplir los protocolos respecto a los criterios de transferencia en neonatos., capacitaciion en RCP bsica y abanzada., llenar formularios de manera correcta con fecha y hora, mentener el orden en las historias clnicas.

CAUSAS MUERTE NEONATAL 2012 -2013

N, NOMBRE LUGAR mashiant 8 Entzangua H.G.Puyo CAUSA MDICA Neumonia Aspiracin + Bronco aspiracin, insuficiencia respiratoria DEMORA CONCLUCIONES De 34,1 semans de gestacin, madre sin controles perinatales,( pasiente debio ser referido a tercer nivel segn protocolo de atencin. 28 semanas de gestacin, No se ingresa oportunamente al servicio y No se realiza una referencia Oportuna., 1. La muerte neonatal ocurrida se puede atribuir a la falta de personal capacitado en el manejo de patologa obsttrica y el desconocimiento de protocolos (mdicos rurales en emergencia). 2. Falta de criterio mdico para solicitar interconsulta a personal especializado. 3. Falta de comunicacin dentro del servicio de emergencia del caso a personal de ms experiencia. RECOMENDACIONES Demora 3 realizar monitoreo fetal , disponer del personal necesario, poner en funcionamiento el servicio de neonatologa, capacitacion en RCP.

9 Aranda Santi H.G.Puyo

Prematuro Extremo + Distres Respiratorio + PBEG,

Demora 3

1. Disponer del personal capacitado para los servicios que atienden pacientes obsttricas, 2. Supervisin del personal nuevo por el personal de mayor experiencia, 3. Solicitar de manera oportuna la valoracin por el especialista de pacientes de alto riesgo obsttrico, cuando amerite o se tenga dudas en el manejo

10

Freire Dias Eugenia

H.G. PUYO

Asfixia Severa. Encefalopatia Hipoxica Isqumica.

Demora 3

Shariam 11 AntuKa

H.G. PUYO

PrematuroGrave. Sndrome de Dificultad Respiratoria Severa.

Demora 1

No se registra Semanas de Gestacin, Recin nacido fallece por hipoxia severa por extraccin difcil y demora en canal vaginal, pudo haberse 1.-Evaluar historia con personal a cargo para debido a monitoreo fetal que no demuestra verificar si hubo acciones que no fueron signo de sufrimiento fetal agudo registradas en la historia clnica. Sugerir a la direccin provincial de salud de Morona Santiago que refuerce su atencin en el primer nivel, educando a la paciente sobre los No acude oportunamente a casa de salud , de 31 signos de alarma que debe conocer la mujer semansa de gestacin embarazada de acuerdo a la edad gestacional. Implementar servicio de neonatologa 1 evaluacin del personal de ginecologa sobre protocolos de manejo de atencin del parto. 2, Capacitat al personal sobre el protocolo antes mencionado. 3 Motivar al personal a mejorar su nivel de preparacin sobre los protocolos de manejo en atencin de parto.

12

Segovia Sarabia

H.G. PUYO

Asfixia Perinatal

Demora 3

De 39 semanas de gestacin, Mal manejo de la paciente por centro Obstetrico, La muerte perinatal se produjo por falla en el manejo y la demora de desicioens en el centro Obstetrico.

Elaborado por

Psc. Nataly Guevara