CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO

Leonel Saucedo Aquino R1GO

Patologa mdica durante el embarazo

Debe considerar 4 situaciones fundamentales

Estado Materno durante el embarazo Estado Fetal Efecto del parto o de la interrupcin del embarazo Efecto del puerperio

Estado Materno
Cambios Fisiolgicos Propios de la Mujer

Embarazada
Hemodinmicos Respiratorios Hormonales Metablicos Renales Hepticos

Cambios Fisiolgicos del Embarazo

El embarazo establece requerimientos sustanciales sobre la fisiologa

materna. Debe;

Proporcionar O2 y nutrientes a la UFP Eliminar productos de desecho metablico (CO2)

Propios Del feto en crecimiento

Prepararse para el stress del Parto Prepararse para la prdida sangunea post parto

Las modificaciones fisiolgicas son mayores de lo que pareciera

necesario:
Corazn bombea 40% ms de sangre Pulmones respiran un 40% ms de aire La perfusin Renal aumenta cerca de un 50%

Productos de la concepcin representan <10% de la masa de la madre

Liberacin de sustancias vasodilatadoras (Progesterona , PGE2 y PGI2)

Disminucin de la Resistencia Vascular Sistmica (Vasodilatacin sistmica) Estimulo de Baroreceptores carotdeos y Ao Aumento de la secrecin de Aldosterona Reabsorcin de Sodio y Agua

Expansin del Volumen Pasmtico

Aumento del recuento de Glbulos Rojos Aumento de la pre-carga Aumento del volumen de eyeccin Aumento del Gasto Cardiaco (GC)

Hemodilucin

Anemia Fisiolgica

Mayor Disminucin de la RVS (Lecho Placentario) Disminucin de la Post carga Mayor Aumento del Gasto Cardiaco Aumento del Flujo Sanguneo Uterino Aumento Transporte de Oxgeno sanguneo Irrigacin de la Unidad Feto-placentaria h Progesterona E+ Centro respiratorio h Volumen Corriente h Ventilacin Alveolar

i Presin Arterial Sistmica (PA)

h pO2 i pCO2

Hiperventilacin

Alcalosis Respiratoria Compensada

i Excrecin Renal de Bicarbonato

CAMBIOS HEMATOLGICOS

Volumen Sanguineo

pormedio 40-45% Presencia de Feto (no es indispensable)

Funciones:
Cubrir demandas de tero Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posicin supina y erecta Proteger a la madre de la prdida sanguneas en el parto

Volumen Sanguineo
No embarazadas 4.5 5 L

Embarazadas 5 7 L
De 1,200 a 1,500 ml

Plasma Eritrocitos

Promedio: 450 ml (2da mitad)

Para la semana 12 un 15% Volumen normal en puerperio (6-8 semanas)

Hemoglobina y hematocrito
Mayor eritropoyesis Hto y Hb Mas comun por deficiencia de hierro que por

hipervolemia
Viscosidad de la sangre disminuye

300mg

2da 1/2

6-7mg/dia

El incremento deseado del volumen eritroctico y la masa de Hb maternos, no se presentar a menos que se administre hierro exgeno en cantidades adecuadas
En ausencia de complemento de hierro la [Hb y Hto] conforme el vol sanguneo La produccin de Hb en el feto no se ve alterada por que la placenta contiene hierro de la madre an en anemia grave por deficiencia de hierro

Transferrina

Hierro Serico

Ferritina serica

Volumen Sanguineo
Los eritrocitos disminuyen de 4.5

millones/mm3 a 3.7 millones/mm3. C.H.C.M.: ningn cambio V.C.M.: o ningn cambio (dependiendo de la disponibilidad de Fe). Fragilidad de los eritrocitos Reticulocitos: leve V.S.G. de 12 a 50 mm/hora Fibringeno: de 200 - 400 mg/dl a 400 600 mg/dl.

Anemia y embarazo

Anemia y embarazo
Disminucin de masa de hemoglobina durante el perodo grvido puerperal.
< 11 g% en I y III trimestre <10,5 g% en II trimestre
Leve Hemoglobina gr% Moderada Severa

9-11

7-9

<7

Hematocrito %

33-27

26-20

<20

Cambios fisiolgicos del embarazo predisponen a la anemia

Anemia y embarazo CAMBIOS FISIOLOGICOS

Aumento del Volumen plasmtico (45 a 50%)

Aumento masa Eritroctica (18 a 30%)

HEMODILUCION

ANEMIA FISIOLOGICA DEL EMBARAZO

Anemia y embarazo ETIOLOGA

Nutricionales
Deficiencia de Hierro Megaloblstica

Prdida aguda de sangre Enfermedades sistmicas crnicas Hemlisis

Anemia por deficiencia de Fe DEMANDA DE HIERRO

Demanda de Fe durante el embarazo considera

350 mg para feto y placenta 450 mg para incremento de masa de Hb 250 mg por prdidas durante el parto (se duplica en cesrea) 250 mg en prdidas basales

Requerimiento diario

6 mg/da a partir del 4 mes Fe diettico no supera los 2 mg/da

Anemia por deficiencia de Fe ABSORCIN DE HIERRO

Dieta balanceada
Aporta aprox. 20 mg de sales de Fe Se absorbe 10%

Fe medicamentoso (sales ferrosas)

Gluconato (10% de absorcin) Sulfato (20% de absorcin) Fumarato (30% de absorcin)

Anemia por deficiencia de Fe PROFILAXIS

60 mg/da de Fe elemental en II y III trimestres

Se logra con preparados farmacolgicos

600 mg/da de gluconato ferroso 300 mg/da de sulfato ferroso 200 mg/da de fumarato ferroso

Ojo con:
Constipacin Cambio color de deposicin Intolerancia gastrointestinal Nuseas Diarrea Malestar abdominal

Anemia por deficiencia de Fe TRATAMIENTO

Dieta
Alimentos que permiten mayor absorcin de Fe Carne Vacuno Carne Pescado Carne Pollo Interiores (hgado, riones, embutidos de sangre) Disminuye absorcin T Caf Cereales Calcio y fsforo de la leche (no tomar Fe con leche)

Anemia por deficiencia de Fe TRATAMIENTO

Ferroterapia
Duplicar dosis profilctica por 6 semanas (120 mg/da) 1200 mg/da de gluconato ferroso 600 mg/da de sulfato ferroso 400 mg/da de fumarato ferroso Control con Hto y Hb

Anemia severa requiere hospitalizacin

Estudio cintica del Fe Investigacin hemorragia continua

Anemia Megaloblstica
Se produce por deficiencia de cido flico Patogenia

Demanda aumentada de c. flico materno fetal Ingesta materna inadecuada de c. flico

Profilaxis

Dieta
Frutas ctricas Vegetales hoja verde Cereales

cido Flico 0,4 mg/da preconcepcional y I trimestre

Tratamiento

cido Flico 1 mg/da Fe oral en dosis teraputicas

Coagulacin
Aumento de casi todos Factores: Exepto:
XI, XIII

Aumento de Plasmingeno casi 50% fribringeno

Promedio:450 mg/ml Lmite 300-600 mg/ml

VSG (plasming peso no) Plaquetas (ancho y vol)

Promedio: 213 mil/l Trobocitopenia: <116 mil/l

Tromboxano A2 progresivamente
Menos de 100, 000 es trombocitopenia si es mayor es normal
fibrina

Coagulacion
La cascada de la coagulacion en estado

activado Embarazo concentracion fibrinogeno

VSG

50%

Dimero D aumenta = embarazo Plaquetas 213000~250000

116000 plaquetopenia Hemodilucion y consumo Troboxano A2

2 mitad embarazo

Coagulacion

Plaquetas

or

(controversial). Por consiguiente el embarazo es un estado del HIPERCOAGULABILIDAD. Todos estos cambios se revierten despus del parto con la produccin de eritrocitos (no en la destruccin) y el exceso de Fe se almacena.

Fibringeno duplica hasta 600 mg% Factor VIII triplicado . Factor VII & factor X se duplican Factor XI & factor XIII leve

Actividad Fibrinoltica .

SITEMA CARDIOVASCULAR

Sistema Cardiovascular
Los principales cambios se dan en las

primeras 8 semanas El aumento del Gasto Cardaco se da a partir de la quinta semana (disminucin de la RVP y aumento de la FC) Entre las 10 y 20 semanas hay aumento del volumen plasmtico con aumento de la precarga

CAMBIOS CARDIOVASCULARES FISIOLGICOS EN EL EMBARAZO

Similares a los de un individuo con amplia FISTULA ARTERIO-

(Placenta). Volumen Sanguneo Aumenta 45 a 50%

VENOSA

Aumento del Volumen plasmtico (45 a 50%) HEMODILUCION Aumento del recuento de Eritrocitos
ANEMIA FISIOLOGICA DEL EMBARAZO

Mxima hemodilucin y aumento del volumen

sanguneo se produce entre 28-32 semanas. positivamente con el N de Fetos;

El incremento del volumen sanguneo se correlaciona

Presin Arterial: Presin sistlica: disminuye 10mmHg Presin diastlica: > disminucin 20 mmHg
Resultado de la disminucin de la RVS Estrgenos, progesterona, y prostaglandinas vasodilatan

Contraccin uterina:
Aumento en la diastlica: 5-25 mm Hg Aumento en la sistlica: 25-35 mm Hg

Corazon
Posicin: Cuando el

diafragma es progresivamente elevado durante el embarazo el pice se desplaza hacia arriba y a la izquierda ubicndose en el 4 EIC fuera de la LMC. Pulso: En reposo aumenta en 8 lpm (8 semanas) y a 16 lpm (a trmino).

Corazon
Ruidos Cardiacos:
El primer sonido del corazn

Murmullos: Los murmullos

se hace ms fuerte antes de la mitad del embarazo y el desdoblamiento de este puede ocurrir debido al cierre ms temprano de la mitral en relacin a la tricspide. La intensidad del segundo ruido cardiaco puede aumentar. El tercer sonido se vuelve ms fuerte antes de la mitad del embarazo y persiste como tal hasta una semana post-parto.

funcionales sistlicos se desarrollan en la mayora de mujeres Cambios en el EKG: Debidos al cambio en la posicin del corazn. Los complejos QRS se son de bajo voltaje, y la onda de T se aplana.

Gasto cardiaco
Aumenta principalmente por precarga alcanzando un mximo de 40% sobre el nivel de las no-gestantes a las 20 semanas y lo mantendr as hasta el trmino.

Distribucin: 400 cc al tero, 300 cc a los riones, 300 cc a la piel, 300 cc al tracto gastrointestinal, pecho y al corazn
Durante el Parto: El gasto cardiaco aumenta ms evidentemente durante la segunda fase debido al dolor, contracciones uterinas, y esfuerzos durante el expulsivo empujando la sangre a la circulacin general Post-parto: El gasto cardiaco se mantiene hasta 4 das luego empieza a descender rapidamente

Volmen minuto
Aumenta en un 30-50%, de 4.5L a 6L/min La FC aumenta en un 20% 10-15 lat/min con

aumento del volmen sistlico

Presion Arterial
A pesar del incremento del gasto cardiaco la PA disminuye en el 2do trimestre para incrementarse de nuevo en el 3er trimestre Por qu?

* Disminucin de la resistencia Perifrica: vasodilatacin + metabolismo aumentado + shunts arteriovenosos placentarios el - la hipotensin * Hipotensin de decbito: Compresin de la vena cava inferior por tero gestante en el ltimo trimestre resultando en disminucin del retorno venoso =

Lipotimia

* Disminucin de la sensibilidad de los vasos sanguneos:

A angiotensina II que es un vasoconstrictor

CAMBIOS CARDIOVASCULARES FISIOLGICOS EN EL EMBARAZO

Gasto Cardiaco Aumenta hasta un 30 a 50%
Frecuencia Cardiaca Materna Aumenta aprox 20% Volumen de Eyeccin Aumenta aprox 35 a 45% Incremento del Retorno Venoso (Precarga)
Aumento del volumen sanguneo Aumento del Volumen de Auricula Izquierda Aumento del Volumen de fin de Distole Ventrculo Izquierdo

Disminucin de la Resistencia Vascular Perifrica (Postcarga)

Despus de la 20 semanas, la posicin corporal materna

provoca cambios hemodinmicos importantes.

Sndrome de la Vena Cava

Publicado en www.portalesmedicos.com

Efecto Poseiro o
de Posicin Decbito-Supina

Compresin Vena Cava POSICIN DECBITO-SUPINA Compresin Arteria Aorta

Retorno Venoso Fraccin de Eyeccin RVP Gasto Cardiaco

*Sndrome supino hipotenso:

La postura de la embarazada afecta la PA. Se produce por la reduccin del volumen

sanguneo que llega al corazn, secundario a la compresin de la vena cava por el tero en posicin de decbito supino. Como consecuencia de esto, se produce una cada de la PA del 30%, seguida de taquicardia y disminucin del GC.

RESUMEN CAMBIOS HEMODINMICOS EN EMBARAZO DE TRMINO

Clark SL, Cotton DB, et al. Central hemodynamic assesment of normal term pregnancy Am J Obstet Gynecol 1989;161:1439-1442.

CAMBIOS HEMODINMICOS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Gasto cardiaco
Incremento 1 a 2 litros x (N: 5 a 5.5 L) en trabajo de

parto 1er Periodo (Borramiento y dilatacin) : incremento de 15 a 30% Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100%
El h GC es mayor, segn avanza T de P (<3 cm:h17%, >8
El GC tambin h cuando hay Anestesia Peridural
cm:h35%)

Rizk:Chest,Volume110(3).September 1996,791-809.

CAMBIOS HEMODINMICOS EN EL POST -PARTO

Post-Parto Inmediato
Aumento adicional del Gasto Cardiaco 20-60% h Volumen Sistlico h de la Precarga por sobrecarga de volumen
Auto-Transfusin (tero contrado) Liberacin compresin V Cava inf. Paso Lquido Extracelular al Intravascular Uso de Lquidos IV en T de P y Post-parto

Post-Parto Tardo (>24 horas)

Disminucin del Gasto Cardiaco i Volumen Sistlico i Volemia en forma progresiva (10% primeras 24 hr)

CAMBIOS HEMODINMICOS SEGN VA DEL PARTO

La prdida sangunea estimada en una Cesrea (1000 cc), es mayor a la estimada para el Parto vaginal (500 cc)
Pritchard JA. Changes in the blood volume during pregnancyand delivery.Anesthesiology 1965;26:381.

Metcalfe J, Ueland K. Heart disease and pregnancy. In Fowler NO (ed). Cardiac Diagnosis and Treatment ed 3. 1980:1153-1170.

APARATO RESPIRATORIO

Cambios Anatmicos en la Cavidad torcica

Diafragma

Elevado 4 cm

Excursin diafragmtica Aumentada ngulo SubesternaL Dimetro transversal Aumentado de 69 a 103 Aumentado 2 cm

Volumen de cierre
Rigidez de la pared torcica

Aumentado o igual
Disminuida

Cambios en volmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazo

Volmenes
Volumen inspiratorio de reserva (VIR) Volumen Corriente (VC) Volumen espiratorio de reserva (VER) Volumen Residual (VR)

Modificacin Cantidad Aumentado Aumentado Disminuido Disminuido 300 ml 200 ml 200 ml 300 ml

Cambios en volmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazo

Capacidades Modificacin Cantidad

Capacidad Inspiratoria de reserva (VC + VIR) Capacidad Residual Funcional (VR + VER) Capacidad Vital (VC + VIR + VER)

Aumentada Disminuida Aumentada

500 ml 500 ml 300 ml

Capacidad Pulmonar Total

No Alterada

Anatmicamente: El tero crecido desplaza al diafragma hacia arriba en casi +/-4 cm.
Esto resulta en: Disminucin de la movilidad del diafragma y la respiracin se vuelve principalemente torcica. Aumento del ngulo subcostal e incremento del dimetro transverso del trax Pero la frecuencia respiratoria no se incrementa durante el embarazo de 14 a 15 rpm

Suspiros: ocurren debido al exceso de progesterona. La brevedad de respiracin: (la necesidad de respirar se vuelve una
consciente) y la disnea son queja comn de lasmujeres embarazadas que puede ser debido a la poca familiaridad de los capilares alveolares a la pC02 baja

La ventilacin minuto y la captacin de O2 minuto estan aumentados en un 40%, lo que aumenta la PO2 a 102-108 mmHg. Conclusin: es un estado de hiperventilacin relativa

Gases en sangre
Consecuencia ms importante: PCO2 que facilita la difusin del CO2 de feto a madre. PCO2 media es de 25-30mm Hg. As junto:
Aumento de vol. minuto Hb total Vol. corriente La capacidad de transporte de O2 se aumenta.

Equilibrio cido base y gases sanguneos

No Grvida
PO2 (mm Hg) 98-100

Grvida
101-104 25-30 7,40-7,45 18-21 3-4

PCO2 (mm Hg) 35-40 pH arterial 7,38-7,44

Bicarbonato 24-30 (mEq/litro) Dficit de base 0,07

APARATO DIGESTIVO
Se incrementan las necesidades nutricionales y se producen alteraciones maternas para satisfacer esta demanda.

Descansan con + frecuencia. apetito (disminucin, nusea y vmitos por incremento sbito de hCG).
CAVIDAD BUCAL
salivacin. La saliva se vuelve ms cida DESTRUCCIN DENTAL

Encas hipertrficas e hipermicas.

Causa: Incremento de estrgenos y def. de vitamina C.

APARATO DIGESTIVO
VAS GASTROINTESTINALES

Motilidad gastrointestinal. Vaciamiento gstrico.

Causa: elevadas concentraciones de progesterona.

Variable produccin de cido clorhdrico.

Peristlsis esofgica. embarazo).

Ocasiona: Reflujo gastroesofgico (ms frec. al final del Intestino delgado y grueso se mueven hacia arriba y hacia

los lados.

INTESTINO Desplazamiento del ID e IG hacia arriba. Eructos, saciedad temprana, regurgitacin. Efecto relajante de la progesterona del T de trnsito. Aumento de la reabsrocin de H2O y Na. Constipacin (10-30%) Hemrorroides frecuentes (drenaje venoso)

Apndice
Se desplaza hacia

arriba y lateralmente (el dolor y la contractura debido a apendicitis es ms intensa que en pacientes nogestantes)

APARATO DIGESTIVO
HGADO

Fosfatasa alcalina se duplica.

Causa: Incremento de isozimas placentarias de esta enzima. Disminucin de albmina plasmtica y reduccin ligera de globulinas del plasma.

HIGADO
No aumento de tamao, no se modifica flujo sanguneo Estrgenos determinan un aumento del nivel srico de protenas producidas por hgado.
Fibringeno Factores de coagulacin Ceruloplasmina Globulinas

FA llega al doble durante el embarazo (placenta) Colesterol y lpidos aumentados.

HIGADO
Sin cambios: Disminucin:

ALT, AST. Albmina Bilirrubinas Relacin albmina/globulinas Protrombina Conclusin: Algunos signos y datos de laboratorio asociados a enfermedad heptica pueden presentarse en embarazo normal:
Angiomas y eritema palmar

Hgado
Disminucin de la albmina y aumento de globulina que produce un ndice A/G disminuido Incremento de la fosfatasa alcalina srica lbil al calor
Por consiguiente el ndice A/G y la fosfatasa alcalina lbil al calor no son fiables como pruebas de funcin heptica durante el embarazo

APARATO DIGESTIVO
VESCULA BILIAR

Se altera la funcin por la hipotona del msculo liso.

Vaciamiento + lento, incompleto.

Ocasiona: estasis biliar = clculos.

Vescula biliar
Disminuyen transporte intraductal de cidos biliares

Accin de la progesterona en el musculo liso biliar.

Hipoactividad Vescula biliar

Colestasis

Prurito gravdico

Clculos biliares

Aparato urinario

RIONES Y APARATO URINARIO

DILATACIN RENAL Aumenta longitud del rin 1 a 1.5cm. Pelvicilla renal se dilata (60ml). Urteres se dilatan por arriba del reborde de la pelvis sea, + del derecho que del izquierdo. Causa de hidronefrosis e hidrourter:
1. Concentraciones elevadas de progesterona. 2. Complejo venoso ovrico del ligamento infundibuloplvico puede aumentar de tamao y comprimir urter. 3. Dextrorotacin del tero. 4. Hiperplasia del msculo liso del tercio distal del utter.

RIONES Y APARATO URINARIO

DILATACIN RENAL

Ocasiona = estasis urinaria

infeccin

FUNCIN RENAL

Causados por:

ACTH ADH aldosterona

cortisol
hCS hormona tiroidea volmen plasmtico

RIONES Y APARATO URINARIO

FUNCIN RENAL Tasa de filtracin glomerular
o

casi 50%.

Inicia al principio de la gestacin y se conservan elevados hasta el trmino (161.33 ml/min). o Cifras normales hasta 20ava semana despus del parto (100 ml/min). Flujo plasmtico renal 25 a 50%.

LA POSTURA EN DECBITO LATERAL Y SUPINA ELEVAN AL DOBLE EL FLUJO URINARIO

RIONES Y APARATO URINARIO

FUNCIN RENAL

80% del lquido filtrado se reabsorbe en los tbulos proximales. Resorcin de Na en los tbulos distales por aldosterona. Actividad de ADH.

NO AUMENTA EL VOLUMEN DE ORINA

Disminuye la creatinina srica (0.46 + 0.13 mg/dl). Disminuye el Nitrgeno ureico (8.17 + 1.5 mg/dl). Glucosuria normal. Proteinuria normal de 200 a 300 mg/24 hrs. Renina fomenta la retencin de SAL Y AGUA.

RIONES Y APARATO URINARIO

VEJIGA

tero aumenta de tamao y desplaza la vejiga hacia arriba.

La presin aumenta la frec. de micccin.

SISTEMA MUSCULOESQUELTICO

Lordosis progresiva
Para compensar posicin anterior del tero en crecimiento.

Aumenta movilidad de art. Sacroilaca, sacrocoxgea y pbica

Su movilidad contribuye a causar molestias en espalda baja.

Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades superiores.

Lordosis con flexin anterior del cuello y cada cintura escapular
Traccin de N. cubital y N. mediano.

* Aumento de la movilidad de las articulaciones pelvianas debido a su ablandamiento causado por progesterona y relaxina * Lordosis progresiva que lleva a caminar jorobado y al dolor de espalda * Abdomen pndulo en multigrvida que produce muchas complicaciones

* Dolor de espalda * Calambres

Los cambios en el Sistema Endocrino

Hipfisis anterior

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Hipofisis

tamao 30-50% hipofisi anterior por PRL prl l0-20 veces por estimulo de estrogenos en lactotrofos GH desde el 2do trimestre

Hipfisis anterior
Incremento de tamao

ms que vascularidad: Isquemia! Gracias al aumento de hCG en el embarazo mayor nmero de cromfobas Los niveles de prolactina se incrementan a 150 ng/mL para asegurar la lactancia

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Tiroides
Aumenta depuracion de yodo Aunmeto de T4 y T3 se mantiene faccion libre TSH no pasa la placenta T3 y T4 curzan en minutos

Paratiroides
Dism progresiva de concentraciones de Ca

total Dism leve de P y Mg Dism Ca ionico, aument PTH en 30-60% Auemento calcitonina Feto hipercacemico en relacion ala madre

Suprarrenales

secrecion de glucocorticoides (z fasciculada) ACTH durante 2 y 3 trimestre x secrecion placentaria cortisol, triplicando su valor aldosterona

 Hipfisis posterior: No se hipertrofia, pero

aumenta sus niveles de oxitocina cerca al trmino. Tiroides: Hay un crecimiento difuso de la glndula, actividad Paratiroides: Hipertrofia creciente debido al incremento de la demanda por calcio Suprarenal: Hipertrofia particularmente de la corteza que produce cortisona y aumento de los mineralocorticoides (aldosterone) Insulina: Secrecin incrementada Ovarios: Cuerpo lteo del embarazo funciona hasta las 8-12 sem. Cuando su funcin es tomada por la placenta

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