Anda di halaman 1dari 50

Referat

THALASEMIA DAN KEHAMILAN

Oleh : Dr. Rika Effendy Pembimbing : Prof. Dr. H Djusar Sulin, SpOG (K)

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Mediterania seperti Italia, Yunani, Afrika bagian utara, kawasan TimurTengah, China, India Selatan, Srilangka dan Indonesia. Frekuensi thalasemia beta di Asia Tenggara adalah antara 3-9%. Ditemukan oleh dr. Thomas B. Cooley (1925) di Detroit, Amerika RS Cipto Mangunkusumo Jakarta sekitar 20 kasus baru thalassemia beta pertahun. .

penurunan sintesa dari satu atau dua jenis rantai polipeptida ( atau ) yang membentuk molekul hemoglobin normal

diwariskan secara autosomal resesif

eritropoiesis yang tidak sempurna

Kondisi anemia kronis disertai dengan kelainan lainnya. Kehamilan pada penderita thalassemia menjadi istimewa

perhatian dan perawatan khusus

kemungkinan janin yang dikandung juga memiliki kelainan yang sama dengan orang tuanya

perawatan dan tatalaksana yang komprehensif.

Pada Thalasemia kelainan darah kondisi sel darah merah mudah rusak umurnya lebih pendek dari sel darah normal (120 hari).

Akibatnya penderita thalasemia akan mengalami gejala anemia : pusing muka pucat badan sering lemas sukar tidur nafsu makan hilang infeksi berulang

Etiologi

Thalasemia terjadi akibat


kehilangan satu atau lebih gen pengatur perintah produksi protein jenis globin (pembentuk hemoglobin) tubuh tidak mampu memproduksi sel darah merah secara normal. Hemoglobin dalam sel darah merah mengandung zat besi (Fe) Pada thalasemia, zat besi yang ditinggalkan sel darah merah yang rusak itu menumpuk dalam organ tubuh seperti jantung dan hati tergantung pada tingkat keparahan atau kecacatan haemoglobin itu sendiri. Hemoglobin yang diproduksi dalam kondisi rusak kondisi kronis yang ditandai oleh anemia dan masalah kesehatan lainnya

Hemoglobin terdiri dari 4 rantai asam amino Berdasarkan rantai asam amino yang gagal terbentuk : Berdasarkan hilangnya rantai asam amino :

(2 rantai amino alpha dan 2 rantai amino beta) mengikat dan mengangkut oksigen ke seluruh tubuh, apabila gagal dibentuk menyebabkan timbulnya thalassemia.

thalassemia alpha (hilang rantai alpha) thalassemia beta (hilang rantai beta).

tunggal thalassemia minor/trait/heterozigot ganda thalassemia mayor/homozigot

Gambar 1. Rantai Hemoglobin

Patofisiologi
Thalassemia diturunkan secara genetik dan resesif melalui gen globin (kromosom 11) Gen globin beta mengatur pembentukan salah satu komponen pembentuk hemoglobin. Pembawa sifat thalassemia tampak normal/sehat masih mempunyai 1 belah gen dalam keadaan normal. Bila kelainan gen globin terjadi pada kedua kromosom dinamakan penderita thalassemia (Homozigot/Mayor). Kedua belah gen yang sakit tersebut berasal dari kedua orang tua yang masing-masing membawa sifat thalassemia.

Kemungkinan :
- Pertama si anak mendapatkan gen globin beta yang berubah (gen thalassemia) dari bapak dan ibunya thalassemia. - Kedua anak hanya mendapat sebelah gen thalassemia dari ibu atau ayah membawa thalassemia/trait
- Ketiga anak mendapatkan gen globin beta normal dari kedua orang tuanya tidak menderita thalassemia.

Mekanisme penurunan penyakit thalassemia menurut Origa :

1. Kedua orang tua tidak menderita Thalassemia trait/bawaan Semua anak-anak mereka akan mempunyai darah yang normal.

2. Salah seorang dari orang tua menderita Thalassemia trait/bawaan 50% kemungkinannya setiap anak-anak mereka akan menderita Thalassemia trait/bawaan, tetapi tidak seseorang diantara anak-anak mereka Thalassemia mayor.

3. Kedua orang tua menderita Thalassemia trait/bawaan anak-anak mereka kemungkinan akan menderita : - thalassemia trait/bawaan - memiliki darah yang normal - Thalassemia mayor

Dari keterangan diatas dapat dilihat bahwa kemungkinan anak dari pasangan pembawa sifat thalassemia beta adalah 25% normal, 50% pembawa sifat thalassemia beta, dan 25% thalassemia beta mayor (anemia berat). Penyebab anemia pada thalasemia : - Primer berkurangnya sintesis Hb A dan eritroipoeisis yang tidak efektif disertai penghancuran sel-sel eritrosit. - Sekunder defisiensi asam folat, bertambahnya volume plasma intravaskular yang mengakibatkan hemodilusi, dan destruksi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial dalam limpa dan hati. Penelitian biomolekuler mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai alfa atau beta dari hemoglobin berkurang.

Gambar 2. Skema Penurunan Gen Thalassemia Menurut Hukum Mendel.

Kedua bentuk alfa dan beta mempunyai bentuk dari ringan atau berat. Bentuk berat dari Beta thalassemia sering disebut anemia CooleyS.

Klasifikasi

Masalah ada pada beta globin thalassemia beta.

Secara molekuler thalassemia dibedakan atas : - thalasemia alfa - thalassemia beta

Secara klinis dibedakan atas : Masalah ada pada rantai alfa globin dari - thalasemia mayor hemoglobin - thalasemia minor thalassemia alfa.

Tabel 1. Perbedaan thalassemia Alfa dan Beta

Thalassemia alpha dibagi menjadi:

1. Silent Carrier State (gangguan pada 1 rantai globin alpha) mungkin tidak timbul gejala sama sekali atau hanya terjadi sedikit kelainan berupa sel darah yang hipokrom. 2. Alpha Thalassemia Trait (gangguan pada 2 rantai globin alpha) anemia kronis ringan dengan sel darah merah hipokrom dan mikrositer. 3. Hb H Disease (gangguan pada 3 rantai globin alpha) tidak ada gejala sama sekali hingga anemia yang berat, disertai splenomegali. 4. Alpha Thalassemia Major (gangguan pada 4 rantai globin alpha) kondisi yang paling berbahaya pada thalassemia tipe alpha, fetus mengalami anemia pada awal kehamilan, membengkak karena kelebihan cairan (hydrops fetalis), perbesaran hati dan limpa keguguran atau meninggal tidak lama setelah dilahirkan.

Globin beta dibuat oleh dua gen, satu pada masing-masing kromosom 11.

Didalam membuat beta globin, melibatkan dua gen yang merupakan bagian dari hemoglobin, masing-masing satu dari setiap orangtua.

Thalassemia Beta

Individu yang memiliki satu gen beta yang abnormal memiliki sifat thalassemia beta thalassemia minor.

Seseorang dengan kondisi ini hanya membawa sifat genetik untuk beta thalassemia dan biasanya tidak akan mengalami masalah kesehatan lain selain dari anemia ringan.

Thalassemia beta terjadi jika terdapat mutasi pada satu atau dua rantai globin yang ada. Thalassemia beta dibagi menjadi : 1. Beta Thalassemia Trait. 1 gen normal dan 1 gen yang bermutasi. Penderita mengalami anemia ringan mikrositer. 2.Thalassemia Intermedia. kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa memproduksi sedikit rantai beta globin. Penderita mengalami anemia yang derajatnya tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi.

Thalassemia Major Berbeda dengan (Cooleys Anemia). thalassemia minor


kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai beta globin. Gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia berat. Oleh karena itu, penderita thalassemia mayor memerlukan transfusi darah yang sering dan perawatan medis demi kelangsungan hidupnya. penderita thalassemia mayor tidak dapat membentuk haemoglobin yang cukup di dalam darah hampir tidak ada oksigen yang dapat disalurkan ke seluruh tubuh asfiksia jaringan, edema, gagal jantung kongestif, maupun kematian.

Keluhan anemia : Anamnesis


pucat, gangguan nafsu makan, gangguan tumbuh kembang dan perut membesar karena pembesaran lien dan hati (mulai timbul pada usia 6 bulan)

Diagnosis
- anamnesis mengenai gejala klinis - riwayat keluarga/pola herediter - pemeriksaan fisik - pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaan Fisik splenomegali, hepatomegali, kuning (ikterus), pucat, lesu, sesak napas karena jantung bekerja terlalu berat, yang akan mengakibatkan gagal jantung dan pembengkakan tungkai bawah.

Sumsum tulang yang terlalu aktif dalam usahanya membentuk darah yang cukup penebalan dan pembesaran tulang, terutama tulang kepala dan wajah(facies Mongoloid). Tulang-tulang panjang menjadi lemah dan mudah patah.

Anak-anak tumbuh lebih lambat dan mencapai masa pubertas lebih lambat dibandingkan anak lainnya yang normal. Karena penyerapan zat besi meningkat dan seringnya menjalani transfusi kelebihan zat besi bisa terkumpul dan mengendap dalam otot jantung gagal jantung.

Penatalaksanaan

Pada dasarnya pengobatan yang diberikan pada penderita thalasemia bersifat simptomatik dan suportif.

Pengobatan terhadap penyakitnya transfusi darah, splenektomi, induksi sintesa rantai globin, transplantasi sumsum tulang dan terapi gen.

Pengobatan terhadap komplikasi mencegah kelebihan dan penimbunan besi, pemberian kalsium, asam folat, imunisasi dan pengobatan terhadap komplikasi lainnya.

Medikamentosa obat pengikat zat besi secara teratur dan terus menerus. Pada penderita thalassemia diberikan pula tambahan vitamin C, E, calcium dan asam folat. Pemberian iron chelating agent (deferoxamine). Diberikan setelah kadar feritin serum sudah mencapai 1000 mg/l atau saturasi transferin lebih 50%, atau sekitar 10-20 kali transfusi darah. Deferoxamine diberikan dengan dosis 25-50 mg/kgBB/hari diberikan subkutan melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam selama 5-7 hari selama seminggu dengan menggunakan pompa portabel. Pemberian Deferipron 75 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis.

Gambar 5. Lokasi untuk menggunakan pompa portabel deferoksamin(Haut et al, 2010)

Bedah Splenectomy karena limpa telah rusak. Indikasi : limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya terjadinya rupture dan hipersplenisme ditandai dengan peningkatan kebutuhan transfusi darah atau kebutuhan suspensi eritrosit (PRC) melebihi 250 ml/kg berat badan dalam satu tahun. induksi sintesis rantai globin, dan transplantasi sumsum tulang. Transplantasi sumsum tulang lebih efektif daripada transfusi darah, namun memerlukan sarana khusus dan biaya yang tinggi.

Suportif transfusi darah. Hb penderita dipertahankan antara 8 g/dl sampai 9,5 g/dl. - memberikan supresi sumsum tulang yang adekuat, - menurunkan tingkat akumulasi besi -mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan penderita. Pemberian darah dalam bentuk PRC (packed red cell), 3 ml/kg BB untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dl.

Thalassaemia Diet Diet Talasemia disiapkan oleh Departemen diit, Di Rumah sakit umum. Pasien dinasehati untuk menghindari makanan yang kaya akan zat besi, seperti daging berwarna merah, hati, ginjal, sayur-mayur bewarna hijau, sebagian dari sarapan yang mengandung gandum, semua bentuk roti dan alkohol.

FOOD AVOID

Tabel 3. Daftar makanan dan kandungan zat besi (Food and Drug Administration , 2005) Iron Content
5 14 mg / 100 g 2.2 mg / 100 g 2 10mg / 100 g 5.3 mg / 100 g 13.2 mg / 100 g 2.4 mg / whole egg 3.7 mg / whole egg 2.9 mg / 100 g 4 8 mg / 100 g 1.9 mg / 100 g 21.7 mg / 100 g

Organ meat (liver, kidney, spleen) Beef Chicken gizzard and liver Ikan pusu (with head and entrails) Cockles (kerang) Hen eggs Duck eggs Dried prunes / raisins, Peanuts (without shell), other nuts Dried beans (red, green, black, chickpeas, dhal) Baked beans Dried seaweed

Dark green leafy vegetables bayam, spinach, kailan, cangkok > 3 mg 1 100 g manis, kangkung, sweet potato shoots, ulam leaves, soya bean sprouts, bitter gourd, paku, midi, parsley, Food Allowed Foods with moderate content of Iron Chicken, pork allow one small serving a day (= 2 matchbox size) Soya bean curd (towkwa, towhoo, hookee) allow one serving only (= one piece)

Foods with small amount of Iron Rice and Noodles

Bread, biscuits
Starchy Root vegetables ( carrot, yam, tapioca, pumpkin, bangkwang, lobak)

Fish (all varieties)


Fruits (all varieties except dried fruits) Milk, cheese Oils and Fats

Prognosis
Thalasemia beta homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia dekade ke-3, walaupun digunakan antibiotik untuk mencegah infeksi dan pemberian chelating agents untuk mengurangi hemosiderosis. Wanita dengan thalasemia mayor yang bertahan hidup sampai pubertas biasanya amenoroe, kegagalan fertilitas yang berat dan harapan hidup pendek walau telah terapi transfusi.

Thalasemia minor umumnya mempunyai prognosis baik dan dapat hidup seperti biasa, kecuali bila diobati dengan transfusi darah yang berlebihan sehingga terjadi hemosiderosis.

Pencegahan Program pencegahan thalassemia terdiri dari beberapa strategi, yakni : - penapisan (skrining) pembawa sifat thalassemia : - prospektif - retrospektif - konsultasi genetik (genetic counseling), - diagnosis prenatal
pemeriksaan kesehatan sebelum menikah sangat penting. Pemeriksaaan akan sangat dianjurkan bila terdapat riwayat ada saudara sedarah yang menderita thalassemia, kadar hemoglobin relatif rendah <10 g/dl walaupun sudah minum obat penambah darah seperti zat besi, dan ukuran sel darah merah lebih kecil dari normal walaupun keadaan Hb normal

Gambar 6. Algoritma pendekatan investigasi carrier thalassemia

KEHAMILAN DENGAN THALASEMIA


Skrining Maternal

Pemeriksaan darah rutin pada kunjungan pertama antenatal.

Pada beberapa kondisi perlu untuk memperkirakan kemungkinan thalasemia atau thalasemia trait, diagnosis defenitif harus ditegakkan dengan elektroforesa Hb dan darah suami harus diperiksa dengan cara yang sama. Jika kedua orang tua merupakan carrier dan pemeriksaan prenatal menunjukkan bahwa janin mengalami thalasemia beta mayor, orang tua memiliki kesempatan untuk memutuskan apakah kehamilan seharusnya diterminasi.

Tabel 4. Pemeriksaan yang dilakukan sebelum kehamilan pada penderita thalassemia

Diagnosis Prenatal Pemeriksaan DNA dan gen yang spesifik. DNA janin didapatkan dari amniosentesis, chorionic villus sampling dan contoh darah janin. Juga dapat dengan mengukur kadar Hb A dalam darah janin yang didapatkan melalui fetoskopi atau secara sonografi langsung dari aspirasi plasenta atau darah janin. Deteksi sekarang dapat dengan tekhnik PCR. Metode sonografi untuk deteksi dini hydrops dapat dilakukan. CVS (Chorionic Villus Sampling) dapat dilakukan pada usia kehamilan 9-13 minggu melalui sampel plasenta dan pemeriksaan sel. Ini sulit dilakukan dan tidak selalu sukses.

Antenatal care (ANC) pada Thalasemia

Tabel 5. Kunci perawatan selama kehamilan pada penderita thalassemia

Manajemen kehamilan dan Persalinan pada Thalasemia

Efek Anemia Maternal Terhadap Janin

Anemia maternal oksigenasi yang tidak adekuat dari unit fetal maternal hipertrofi plasenta sebagai kompensasi. Dalam kehamilan, ukuran plasenta juga berhubungan terbalik dengan kadar Hb. Anemia maternal kronik defisiensi sirkulasi oksigen terhadap fetus. Hipoksia kronik dapat dihubungkan dengan meningkatnya kemungkinan pertumbuhan janin yang terhambat, abortus dan persalinan prematur. (Amooee,et,
al, 2011)

Jika Hb ibu sampai 6 g/ dl sehingga kandungan oksigen berkurang dihantarkan ke janin. Saat mencapai 4-6 g/ dl, mungkin akan terjadi gagal jantung kongestif, dengan pengurangan lebih jauh oksigenasi janin. Janin menunjukkan fetal distress yang jelas, dan mungkin terjadi lahir mati.

Efek Thalasemia Terhadap Kehamilan Kehamilan pada pasien dengan thalasemia beta homozigot (mayor) bersifat luar biasa Sefalopelvik disproporsi kemungkinan retardasi pertumbuhan intra uterin pada pasien dengan hipoksia fetal kronik akibat anemia maternal. Transfusi diteruskan selama kehamilan, tidak diberikan chelation agent. Meskipun begitu kadar feritin serum meningkat tidak lebih dari 10% pasien. Janin secara aktif menyerap besi dan di plasenta terdapat kandungan zat besi yang tinggi. Gagal jantung kongestif dapat dicetuskan oleh transfusi karena meningkatnya kerja jantung selama kehamilan. Oleh karena itu fungsi miokardial harus dinilai sebelum hamil.

Tabel 6 . Risiko yang berhubungan dengan kehamilan pada penderita thalassemia

Pasca Kelahiran Penderita thalassemia dan pasangannya harus diberikan konseling kontrasepsi mencegah terjadinya kehamilan yang tidak diinginkan. Selama menyusui, tetap diberikan suplemen kalsium dan vitamin D. transplantasi eterolog rekonstruksi sumsum tulang yang optimal pada ibu yang menderita thalassemia.

KESIMPULAN DAN SARAN


A. Kesimpulan Thalassemia kelainan darah genetik autosomal resesif, yang ditandai dengan penurunan sintesis dari satu atau dua jenis rantai globin Alfa atau Beta. Diagnosis pemeriksaan darah lengkap, termasuk indeks sel darah merah (MCV dan MCH), feritin serum, pemeriksaan elektroforesis Hb atau HPLC(High Performance Liqiu Chromatography), dan analisis DNA Penanganan optimal transfusi dan pemberian agen chelation.

Kehamilan pada penderita thalassemia dapat terjadi secara spontan, ataupun dengan induksi ovulasi. Konseling genetik, skrining, dan diagnosis prenatal sangat penting pada pasangan dengan thalassemia, ditujukan agar dapat diketahui besarnya risiko janin yang dikandung terkena thalassemia, baik carrier ataupun thalassemia berat Kontrasepsi yang dapat digunakan pada penderita thalassemia adalah kontrasepsi barrier dan pil progesteron, hindari penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim dan kontrasepsi yang mengandung estrogen.

B. Saran

Penderita thalassemia yang bergantung pada transfusi terapi chelation secara optimal (meningkatkan kualitas hidup penderita). Carrier thalassemia dengan tanpa gejala menilai pemeriksaan darah lengkap dan indeks darah merah dengan lebih teliti. Perlu dilakukan konseling, skrining, dan diagnosis prenatal yang baik pada penderita dengan thalassemia dan pasangannya yang ingin mempunyai keturunan. Lebih baik lagi jika dapat dilakukan prekonsepsi Konseling kontrasepsi pada penderita thalassemia harus dilakukan dengan baik, agar penderita mengetahui pilihan yang terbaik bagi diri dan pasangannya.

TERIMA

KASIH