Anda di halaman 1dari 28

Long Case

Ulkus Kornea Sentral

Oleh: Nia Savitri Tamzil R.A Gita Tanelvi Isnugraika H. Utami Gerry Irawan M. Tauhid Lestario Pembimbing: dr. HE. Iskandar, Sp.M(K)

IDENTIFIKASI
Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Pendidikan MRS tanggal No.MedRec : Tn. Z : Laki-laki : 17 tahun : Ilir Barat Palembang : Buruh bangunan : Tamat SLTP : 25 Oktober 2012 : 669790

ANAMNESIS
Keluhan Utama??

Bercak putih di bagian hitam mata kanan yang semakin membesar

Riwayat Perjalanan Penyakit


7 hari SMRS
Mata kanan kemasukan debu bangunan Mata kanan berair dan terasa gatal Pasien mengucek mata kanannya Pasien mengeluh silau saat melihat cahaya pada mata kanan Kelopak mata kanan sulit membuka tidak ada Mata kanan merah tidak merata Penglihatan mata kanan kabur Keluar cairan seperti putih telur dari mata kanan tidak ada Kelopak mata bengkak tidak ada Penglihatan seperti melihat pelangi tidak ada Nyeri pada mata tidak ada Sakit kepala, mual, muntah tidak ada Penglihatan mata kanan seperti melihat terowongan tidak ada Nyeri bola mata dan saat menggerakkan bola mata tidak ada

Pasien Tidak Berobat!!

4 hari SMRS

Timbul bercak putih di bagian hitam mata kanan yang awalnya sebesar jarum ujung jarum pentul Pasien mengeluh silau saat melihat cahaya pada mata kanan Mata kanan masih berair namun nyeri berkurang Terdapat sekret putih kekuningan Kelopak mata kanan sulit membuka Penglihatan mata kanan semakin kabur Penglihatan seperti melihat pelangi tidak ada Sakit kepala, mual, muntah tidak ada Penglihatan mata kanan seperti melihat terowongan tidak ada Nyeri bola mata dan saat menggerakkan bola mata tidak ada

Paien lalu membeli obat Insto dan meneteskannya beberapa kali pada mata kanan

Keluhan tidak berkurang,,

2 hari SMRS

Bercak putih pada mata kanan semakin membesar sehingga hampir menutupi seluruh permukaan hitam,,

Pasien lalu berobat ke RSUP. MH

Riwayat
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat penggunaan kacamata disangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat pengobatan sebelumnya disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum Sens Tekanan darah Freuensi nadi Frekuensi napas Temperatur : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 120/70 mmHg : 86x/m : 18x/m : 36,7oC

Okuli Dekstra Visus Tekanan Intraokuler KBM GBM Palpebra Konjungtiva Kornea Tidak ada hambatan ke segala arah Blefarospasme (+) Mix injeksi (+), Sekret (+) mukopurulen Defek bergaung di sentral, d=7mm, infiltrat (+), kedalaman 1/3 stroma, Simetris 3/60 P = N+0

Okuli Sinistra 6/6 7/7,5 = 18,5 mmHg

Tidak ada hambatan ke segala arah Tenang Tenang Jernih

fluoresence test (+) tepi defek, batas tidak


rata, uji sensibilitas normal Bilik Mata Depan Iris Pupil Lensa Segmen Posterior Papil Tidak tembus Bulat, Batas tegas, Warna merah, c/d=3/10, a/v=2/3 Makula Retina RAPD Tidak tembus Tidak tembus Refleks langsung tidak dapat dinilai Refleks fovea (+) Kontur pembuluh darah baik Refleks langsung (+) Iridoplegi atropinisasi Sulit dinilai Refleks fundus (-) Gambaran baik Bulat, Tengah, RC (+), d=3 mm Jernih Refleks fundus (+) Sedang Sedang

DIAGNOSIS BANDING

Ulkus kornea sentral ec bakteri OD Ulkus kornea sentral ec jamur OD Endoftalmitis OD

DIAGNOSIS KERJA
Ulkus kornea sentral ec bakteri OD

RENCANA PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Gram dan KOH Pemeriksaan Kultur dan Uji Resistensi USG Orbita Dekstra

TATALAKSANA
Inform consent MRS Spooling RL 9,5 cc dan Betadine 10% 0,5 cc 2x1 OD Debridement (keratektomi) Ofloksasin ED 2x1 OD SA 1% ED 3x1 OD Artifisial teers ED 8x1 tetes OD Vit C 3x500 mg Pro amnion graft

PROGNOSIS
Quo ad vitam: Bonam Quo ad fungtionam: Dubia ad bonam

ANALISA KASUS
Tn. Z, 17 tahun, datang dengan keluhan utama bercak putih di bagian hitam mata kanan yang semakin membesar. Diagnosis banding dari bercak putih di bagian hitam mata kanan antara lain ulkus kornea dan sikatrik kornea. Ulkus kornea berkembang dari keratitis sehingga perlu ditanyakan kepada pasien riwayat keratitis sebelumnya. Sikatrik kornea berkembang dari adanya ulkus kornea yang mencapai stroma sehingga perlu ditanyakan kepada pasien sudah berapa lama timbul bercak putih tersebut karena timbulnya sikatrik kornea membutuhkan waktu sekitar 5 minggu post trauma.

Pada riwayat perjalanan penyakit diketahui bahwa 7 hari SMRS, pasien mengaku mata kanan kemasukan debu bangunan saat pasien sedang bekeja sebagai buruh bangunan. Debu bangunan merupakan benda asing yang membuat trauma pada kornea pasien ini. Debu bangunan terdiri dari bahan kimia dan dapat tercemar oleh berbagai mikroorganisme terutama bakteri. Untuk mengetahuinya, perlu ditanyakan onset dari trauma sampai timbul bercak putih. Pasien mengeluh silau pada mata kanannya. Mata kanan juga berair dan terasa sangat nyeri. Kelopak mata kanan sulit membuka tidak ada. Ketiga keluhan tersebut ditanyakan untuk mendiagnosis keratitis post trauma melalui trias keratitis, yaitu fotofobia, hiperlakrimasi, dan blefarospasme pada pasien ini.

Mata kanan tampak merah tidak merata. Penglihatan mata kanan kabur. Kedua keluhan ini ditanyakan untuk membuat diagnosis banding keratitis karena keluhan blefarospasme tidak ditemukan pada pasien. Diagnosis banding yang mungkin, antara lain glaukoma akut, selain erosi kornea, ulkus kornea. Keluar cairan seperti putih telur dari mata kanan tidak ada. Keluhan ini ditanyakan untuk mengetahui apakah terjadi kerusakan kornea partial atau full thickness. Penglihatan seperti melihat pelangi, pandangan di sisi kanan mata terbatas, sakit kepala dan mual muntah tidak ada untuk menyingkirkan kemungkinan adanya glaukoma akut. Nyeri bola mata dan saat menggerakkan bola mata tidak ada. Demam tidak ada. Keluhan ini ditanyakan untuk mengetahui apakah pasien sudah mengalami komplikasi dari trauma tadi, yaitu endoftalmitis dan panoftalmitis. Pasien tidak berobat. Tidak berobatnya pasien menunjukkan kondisi patologis mata kanan post trauma tidak terdiagnosis dan mendapat tatalaksana dini sehingga perluasan dan mendalamnya kondisi patologis tersebut kemungkinan besar terjadi.

4 hari SMRS, pasien mengeluh timbul bercak putih di bagian hitam mata kanan. Diagnosis banding bercak putih di bagian hitam mata kanan tetap ulkus kornea dan sikatrik kornea. Pada anamnesis sebelumnya, diketahui kemungkinan pasien mengalami keratitis post trauma yang berkembang menjadi ulkus kornea. Dari onset 4 hari, dapat dipastikan juga kemungkinan sikatrik kornea dapat disingkirkan dan penyebab ulkus kornea pasien ini adalah bakteri gram negatif, yaitu Pseudomonas aeruginosa yang mampu mengakibatkan perforasi kornea dalam 12-24 jam. Pasien juga mengeluh silau pada mata kanan berkurang. Mata kanan masih berair tetapi nyeri berkurang. Kelopak mata kanan sulit membuka ada. Mata kanan tampak merah merata. Penglihatan mata kanan semakin kabur. Beberapa keluhan ini memastikan diagnosis keratitis post trauma pada mata kanan pasien telah berkembang menjadi ulkus kornea sentral karena keluhan penglihatan kabur semakin jelas. Penglihatan seperti melihat pelangi, pandangan di sisi kanan mata terbatas, sakit kepala dan mual muntah tidak ada untuk menyingkirkan kemungkinan adanya glaukoma akut. Nyeri bola mata dan saat menggerakkan bola mata tidak ada. Demam tidak ada. Kedua keluhan ini tidak ditemukan menunjukkan bahwa ulkus kornea belum berkembang menjadi endoftalmitis bahkan panoftalmitis.

2 hari SMRS, pasien mengeluh bercak putih di bagian hitam mata kanan semakin membesar, hampir menutupi seluruh permukaan hitam mata kanan. Pasien berobat ke RSUP Mohammad Hoesin Palembang. Karena berbagai kemungkinan di atas, ulkus kornea mata kanan pasien ini meluas dan mendalam. Oleh sebab itu, tatalaksana yang dini, tepat, dan edukasi sangatlah penting. Riwayat penyakit dahulu tentang adanya penyakit kencing manis dan alergi diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya kelambatan penyembuhan ulkus pada pasien dengan penyakit kencing manis.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan mata kiri dalam batas normal. Visus mata kanan 3/60. Hal ini sangat mungkin terjadi karena ulkus kornea sentral mata kanan pasien sudah hampir menutupi seluruh permukaan hitam mata. Tekanan intraokuler mata kanan yang normal dapat menyingkirkan diagnosis glaukoma akut. Gerakan bola mata kanan yang tidak mengalami hambatan menunjukkan organ ekstraokuler seperti otot tidak terlibat, artinya diagnosis banding panoftalmitis mungkin dapat disingkirkan.

Blefarospasme palpebra mata kanan disebabkan adanya iritasi pada cabang I saraf V saraf siliar sensorik di kornea sehingga menimbulkan hantaran ke saraf VII motorik pada musculus orbicularis oculi yang akhirnya mengalami spasme, selain itu blefarospasme juga dapat disebabkan oleh kerusakan pada kornea yang membuat sinar yang masuk ke mata dihamburkan. Pada konjungtiva, terdapat mix injeksi akibat adanya peradangan dimana akan menstimulasi reseptor nyeri pada kornea yang menyebabkan pelepasan mediator inflamasi seperti prostaglandin, histamin, dan asetilkolin sehingga terjadi pelebaran arteri konjungtiva posterior dan arteri siliaris anterior dan sekret mukopurulen pada konjungtiva juga menunjukkan tanda infeksi bakteri.

Pada kornea ditemukan defek bergaung di sentral, d=7mm, infiltrat, 1/3 stroma dimana defek menghasilkan respon imun lokal maupun sistemik, mengakibatkan pengerahan neutropil dan aktivasi komplemen (baik klasik maupun jalur alternatif) pada jaringan maupun pembuluh darah. Aktivasi komponen komplemen dapat meningkatkan permeabilitas vaskuler dan menggerakan faktor kemotaktik untuk neutrofil (C3a, C5a). Neutrofil, menginfiltrasi kornea perifer dan melepaskan enzim proteolitik dan kolagenolitik, metabolit oksigen reaktif, dan substansi proinflamasi (plateletactivating-factor, leukotrin, prostaglandin), menyebabkan disolusi dan degradasi stroma kornea. Di samping itu, konjungtiva limbal yang mengalami inflamasi memproduksi kolagenase yang memperberat terjadinya degradasi stroma. Fluoresence test (+) tepi lesi karena tepi lesi masih mengandung epitel yang menghasilkan lisozim yang akan bereaksi dengan cairan fluoresence sehingga menimbulkan warna hijau. Uji sensibilitas normal menunjukkan penyebab ulkus kornea sentral mata kanan pasien adalah bakteri, sedangkan pada jamur, uji sensibilitas akan meningkat. Bilik Mata Depan, iris, pupil, lensa dan segmen posterior sulit dinilai menunjukkan bahwa hampir seluruh permukaan kornea sudah mengalami ulkus

Jadi diagnosis kerja pasien adalah ulkus kornea sentral ec bakteri mata kanan. Rencana pemeriksaan penunjang pada pasien adalah pemeriksaan gram dan KOH untuk memastikan penyebab ulkus adalah bakteri bukan jamur, pemeriksaan kultur dan resistensi untuk memastikan bakteri penyebab dan antibiotik yang tepat untuk bakteri tersebut serta USG okuler untuk melihat segmen posterior karena pada pemeriksaan fisik segmen posterior tidak tembus sekaligus menyingkirkan diagnosis endoftalmitis.

Penatalaksanaan ulkus kornea sentral ec bakteri pada pasien ini antara lain inform consent, MRS, spooling RL 9,5 cc dan Betadine 10% 0,5 cc 2x1 OD, keratektomi, Ofloksasin ED 2x1 OD, SA 1% ED 3x1 OD, Artifisial tears ED 8x1 tetes OD, Vit C 3x500 mg, dan pro amnion graft Setiap melakukan tindakan, baik untuk menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan, harus inform consent terlebih dahulu kepada pasien. Indikasi MRS pada kasus ulkus kornea adalah ulkus kornea sentral, diameter ulkus > 5 mm, ulkus pada kedua mata, dan pada anak-anak. Pada pasien, indikasi MRS yang ditemukan adalah ulkus kornea sentral dan diameter ulkus > 5 mm. Spooling RL dan betadine dilakukan untuk membersihkan mata dari mikroorganisme dan benda asing. Cairan RL berfungsi sebagai buffer sedangkan betadine berfungsi sebagai antiseptik yang mampu membunuh semua jenis mikroorganisme.

Ofloksasin, antibiotik golongan florkuinolon, merupakan antibiotik spektrum luas dan efektif terutama terhadap bakteri gram negatif. Sesuai dengan kemungkinan penyebab ulkus kornea pada pasien ini, yaitu bakteri gram negatif, Pseudomonas aeruginosa, ofloksasin dapat dipilih. Alasan tidak digunakannya antibiotik sistemik adalah karena lesi hanya terjadi di permukaan, yaitu kornea, sehingga lebih efisien jika digunakan antibiotik dalam bentuk tetes mata. Sulfas atropin (SA) merupakan golongan sikloplegik, berfungsi sebagai antimuskarinik, bekerja mengurangi nyeri, menurunkan reaksi radang, dan relaksasi m.sfingter pupil dan m.siliaris. Karena ketiga efek tersebut, digunakanlah SA pada pasien ini melalui salah satu fungsinya menurunkan kontraksi m.sfingter pupil dan m.siliaris, dapat mencegah sinekia anterior pada pasien.

Artifisial tears berfungsi menggantikan tear film mata kanan pasien yang mengalami gangguan. Artifisial tears bekerja mencegah penguapan air mata berlebihan sehingga tetap membasahi kornea pasien melalui lapisan lipidnya, memberikan nutrisi kepada kornea melalui lapisan aquosnya, dan melubrikasi kornea melalui lapisan mucinnya. Amnion graft berfungsi membantu reepitelisasi, deposit obat, dan barier terhadap kerusakan dari luar. Pada pasien, setelah dilakukan amnion graft, visus kemungkinan tidak kembali seperti semula, tetapi karena ketiga efek tersebut, diharapkan ulkus dapat berubah menjadi sikatrik. Prognosis pasien pada kasus untuk quo ad vitam bonam, sedangkan quo ad fungtionam dubia ad bonam. Ulkus kornea tidak mengancam nyawa sehingga prognosis vitam adalah bonam.

Pertanyaan?
Suciarsih
Pertimbangan pronosis pada fungtionam? Apa yang dinilai diri ulkus yg telah sembuh? Apa indikasi eviserasi pada ulkus kornea?

Indah
Prognosis visus? Berapa lama proses penyembuhan kornea? Indikasi Amnion graft?

Rohani
Apakah perlu dilakukan keratoplasti? Jika perlu kapan?

geRRys art ppt