CASE REPORT

Pembimbing Dr. Bambang Suprayogi, SpTHT Dwi Indah Setiawati 0861050020

Ilmu Penyakit Telinga, Hidung, dan Tenggorokan Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia 21 Oktober 15 November 2013

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. P Umur : 17 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Pekerjaan : Pelajar Agama : Islam Suku : Sunda Alamat : jl. cacing 15 no. 112, cakung utara

KELUHAN
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 4 November 2013

Keluhan utama Telinga kanan mengeluarkan cairan kental sejak 1 minggu yang lalu.

Keluhan tambahan Telinga kanan terasa gatal, nyeri dan terasa penuh serta pendengaran dirasa menurun

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan telinga kanan mengeluarkan cairan kental sejak 1 minggu yang lalu. Cairan berwana putih, berbau, dan mengalir dari liang telinga kanan. Keluhan ini muncul setelah pasien berenang satu hari sebelumnya, pasien sempat mengeluhkan telinga kanannya kemasukan air. Untuk memperingan keadaan pasien sering mengorek kuping dan memiringkan kepalanya supaya airnya keluar dari telinga. Pasien juga mencoba memasukkan air ke dalam telinga kanannya pada saat mandi untuk memancing airnya agar keluar dari telinga kanannya. Namun keluhan dirasakan semakin berat ketika pasien selesai mandi dan lama kelamaan justru keluar cairan berwarna putih. Selain keluhan diatas pasien juga mengeluh telinga kanan terasa gatal, nyeri dan terasa penuh serta pendengaran dirasa menurun. Batuk, pilek dan demam disangkal. Pasien mempunyai kebiasaan sering berenang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah mengalami keluhan tersebut sebelumnya sekitar 1 tahun yang lalu Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit dan memiliki penyakit berat sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan

seperti pasien

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS

Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Kepala Leher Thorax Abdomen Ekstremitas

: Tampak sakit ringan : Compos Mentis : 110/80 mmHg : 85x/menit : 20x/menit : 36,5 C : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS THT
TELINGA LUAR

DEXTRA

TELINGA LUAR

SINISTRA

Normal
Normotia Normal -

Bentuk telinga luar

Daun telinga Retroaurikuler Radang Nyeri tarik Nyeri tragus

Normal
Normotia Normal -

STATUS THT
LIANG TELINGA

DEXTRA Terisi cairan Merah muda SEKRET

LIANG TELINGA Kondisi Warna Hiperemis Edema Massa

SINISTRA Lapang Merah muda -

DEXTRA

SEKRET

SINISTRA

Putih Banyak Kental

Serumen Warna sekret Jumlah sekret Konsistensi sekret

MEMBRAN TIMPANI

STATUS THT
MEMBRAN TIMPANI
Utuh Warna Reflek cahaya

DEXTRA
suram -

SINISTRA
+ Putih mutiara +

+ sentral
utuh
TES GARPU TALA

Perforasi
Tulang pendengaran TES GARPU TALA Rinne 512 Hz Weber Schwabach Tes berbisik Kesimpulan

utuh SINISTRA + Lateralisasi ke kanan Sama dengan pemeriksa 6/6 normal

DEXTRA + Lateralisasi ke kanan Memanjang 3/6 Suspek tuli konduktif

HIDUNG

STATUS THT
HIDUNG Bentuk hidung Deformitas SINISTRA Normal Normal -

DEXTRA

Normal Normal DEXTRA -

Nyeri tekan
Dahi Pipi Krepitasi SINUS PARANASAL Radang Trauma Massa Nyeri tekan Nyeri ketuk

Normal Normal SINISTRA -

Sikatriks

RINOSKOPI ANTERIOR

DEXTRA

RINOSKOPI ANTERIOR

STATUS THT SINISTRA Lapang Eutrofi, tidak hiperemis

Eutrofi, tidak hiperemis

Lapang Eutrofi, tidak hiperemis

Eutrofi, tidak hiperemis

Vestibulum Konka inferior

Konka media

Tidak terlihat Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak hiperemis Tidak ada deviasi

Konka superior Meatus nasi Kavum nasi Mukosa Sekret Septum

Tidak terlihat Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak hiperemis Tidak ada deviasi

STATUS THT
PALATUM MOLE & ARKUS FARING

DEXTRA

PALATUM MOLE & ARKUS FARING

SINISTRA

Simetris Merah muda -

Posisi Warna Edema Eksudat

Simetris Merah muda -

STATUS THT
OROFARING

DEXTRA Merah muda Licin T1 Merah muda Licin Tidak melebar -

OROFARING Warna faring Permukaan faring Ukuran tonsil Warna tonsil Permukaan tonsil Muara kripta Detritus

SINISTRA Merah muda Licin T1 Merah muda Licin Tidak melebar -

Eksudat Perlengketan dengan pilar

STATUS THT

Pemeriksaan Rhinoskopi Posterior dan Laringoskopi Indirek: Tidak dilakukan karena pasien tidak kooperatif Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher: Tidak terdapat pembesaran KGB

RESUME
Pasien datang dengan keluhan telinga kanan mengeluarkan cairan kental sejak 1 minggu yang lalu. Cairan berwana putih, berbau, dan mengalir dari liang telinga kanan. Keluhan ini muncul setelah pasien berenang satu hari sebelumnya, pasien sempat mengeluhkan telinga kanannya kemasukan air. Untuk memperingan keadaan pasien sering mengorek kuping dan memiringkan kepalanya supaya airnya keluar dari telinga. Pasien juga mencoba memasukkan air ke dalam telinga kanannya pada saat mandi untuk memancing airnya agar keluar dari telinga kanannya. Namun keluhan dirasakan semakin berat ketika pasien selesai mandi dan lama kelamaan justru keluar cairan berwarna putih. Selain keluhan diatas pasien juga mengeluh telinga kanan terasa gatal, nyeri dan terasa penuh serta pendengaran dirasa menurun. Pasien mempunyai kebiasaan sering berenang.

RESUME
Pada pemeriksaan otoskopi, ditemukan adanya sekret dengan jumlah yg sedikit berwarna putih kental pada telinga kanan. Membran timpani pada telinga kanan ditemukan berwarna pucat, refleks cahaya menghilang, dan tidak intak (perforasi). Pada pemeriksaan fungsi pendengaran dengan menggunakan tes penala (Rinne, Weber, Schwabach) dapat disimpulkan bahwa pasien kemungkinan mengalami gangguan pendengaran dengan dugaan tuli konduktif pada telinga kanan. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior dan pemeriksaan orofaring tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan rinoskopi posterior dan laringoskopi indirek tidak dilakukan karena pasien tidak kooperatif.

DIAGNOSA KERJA
Otitis media supuratif kronik eksaserbasi akut auricula dextra Suspek tuli konduktif auricula dextra

PEMBAHASAN
- Keluhan telinga kanan mengeluarkan cairan kental dan terasa gatal sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. - Cairan kental berwarna putih, jumlahnya banyak tidak berdarah - Telinga terasa gatal, sedikit nyeri dan dirasakan penurunan pendengaran pada telinga kanan - Os memiliki riwayat sering berenang dan satu hari sebelum keluhan muncul, telinga kanan pasien kemasukan air pada saat berenang - Membran timpani pada telinga kanan ditemukan berwarna pucat, refleks cahaya menghilang, dan tidak intak, perforasi pada bagian sentral.

PEMBAHASAN
Pendengaran telinga kanan dirasakan penurunan sejak keluhan telinga berair muncul Pada pemeriksaan fungsi pendengaran dengan menggunakan tes penala (Rinne +, Weber lateralisasi ke kanan, Schwabach memanjang) didapatkan kesan bahwa pasien mengalami gangguan pendengaran dugaan tuli konduktif telinga kanan

DIAGNOSA BANDING
- otitis media akut
-

PEMERIKSAAN LANJUTAN
Tes Audiometri menentukan jenis tuli pasien secara objektif Kultur sekret telinga dan uji resistensi obat

DIAGNOSA KERJA
Otitis media supuratif kronik eksaserbasi akut auricula dextra Suspek tuli konduktif auricula dextra

RENCANA PENATALAKSANAAN

Medikamentosa Non medikamentosa

MEDIKAMENTOSA
1. Obat pencuci telingaH2O2 3%. Berikan selama 3-5 hari, diberikan bila sekret telinga keluar terus-menerus. 2. Obat tetes telinga yg mengandung antibiotik & kortikosteroid stlh sekret yg keluar telah berkurang. Jangan diberikan > 1-2 minggu scr berturut-turut. Juga hindari pemberiannya pada otitis media supuratif kronik OMSK) tenang. Hal ini disebabkan semua antibiotik tetes telinga bersifat ototoksik. 3. Obat antibiotik. Berikan antibiotik oral golongan ampisilin atau

eritromisin sebelum hasil tes resistensi obat kita terima. Berikan

eritromisin jika pasien alergi terhadap golongan penisilin. Berikan ampisilin asam klavulanat bila terjadi resistensi ampisilin.

NON MEDIKAMENTOSA

terapi operatif
bila sekret telah kering dan perforasi masih ada setelah diobservasi selama 2 bulan maka dilakukan tindakan miringoplasti atau timpanoplasti

PROGNOSIS
Ad vitam Ad sanationam Ad fungtionam : Ad Bonam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Malam

Terima Kasih Semoga bermanfaat