EMBARAZO GEMELAR

Dr. David Rey Vsquez Martnez. Ginecoobstetra

Embarazo gemelar.
El 10 al 13% de las gestaciones son gemelares.

Estas son responsables del 10% de todas las

muertes perinatales. Genera complicaciones obsttricas. Multitud de dudas para su control. Por lo tanto se considera un continuo desafo biolgico y perinatal.

Embarazo gemelar
Incidencia.
Raza negra 13%
Raza blanca 10% Orientales 9% Se ha incrementado el porcentaje de embarazo como

consecuencia del uso de frmacos inductores de ovulacin y tcnicas de fertilizacin in vitro.

Embarazo gemelar.
Tipos.
Gemelos monocigoticos o univitelinos.
Gemelos bicigoticos o bivitelinos.

Embarazo gemelar
Gemelos monocigoticos.
3 mecanismos: Gemelos bicorionicos biamnioticos.
Separacin de esbozos germinales en le 2 o 4 estadio de blastmero (MORULA).
Gemelos monocorionitos biamnioticos.

Separacin de esbozos germinales en el estadio del blastocito precoz.

Gemelos monocorionitos monoamnioticos.

Antes de la implantacin (7 da de la fecundacin). EN LOS TRES CASOS LOS GEMELOS MONOCIGOTICOS TIENEN EL MISMO SEXO, SON GENETICAMENTE IDENTICOS Y SU SIMILITUD FISICA

Embarazo gemelar
Gemelos monocigoticos.
Alto numero con defectos congnitos.
Especialmente los monocorionicos monoamnioticos

mayor cantidad de defectos congnitos debido a su separacin tarda presentan diplogenesis. Con mayor frecuencia en mujeres aosas. Deben considerarse como un evento teratolgico debido aun trastorno en el desarrollo simtrico del embarazo.

Embarazo gemelar

Embarazo gemelar

Embarazo gemelar
Gemelos bicigoticos.
Fecundacin de dos vulos distintos.
Ovulaciones simultaneas en cada ovario. Dos ovulaciones en un ovario (dos folculos diferentes). Una sola ovulacin, aunque expulsndose del folculo dos

vulos diferentes. Superfecundacion. Existe esta posibilidad de que en dos coitos diferentes pero en el mismo ciclo menstrual se fecunden dos vulos por dos espermatozoides. Superfetacin es dudosa su existencia ya que seria la fecundacin de dos vulos en dos ciclos diferentes.

Embarazo gemelar
Gemelos bicigoticos.
No son idnticos genticamente.
Son del mismo o diferente sexo. No son similares. (gemelos fraternos). Hay dos placentas. Dos cavidades amniticas. Separadas por 4 capas amnios corion de cada gemelo y

en la porcin intermedia resto de vellosidades atrficas y parte de decidua capsular.

Embarazo gemelar
El 25-35 % son monocigoticos (univitelinos o

idnticos). 65-75% son bicigoticos (bivitelinos o fraternos) Todos los monocigoticos son monocorionicos. Los gemelos monocigoticos serian un accidente biolgico los bicigoticos pueden tener una base hereditaria.

Embarazo gemelar.
Etiologia: relacionados con los bicigoticos.
Edad materna. >30 aos.
Paridad. Multigestas 26%. Aumenta a partir de la 4

gestacin. Talla. Alta 56.7% Nutricin. Gonadotropina srica. Uso de frmacos inductores de la ovulacin. Hbitos sexuales. Factores genticos. Como femenino y que sea gemela tiene una tendencia de procrear gemelos en el 1.7%

Embarazo gemelar
Pronostico del embarazo gemelar.
Tasa de mortalidad perinatal de 3 a 11 veces superior a

la de los fetos nicos. Causas :

Prematuridad. Defectos congnitos. Insuficiencia uteroplacentaria. Traumatismo obsttrico en el parto.

Embarazo gemelar
Pronostico del embarazo gemelar.
Monocorionicos monoamnioticos la tasa de

mortalidad del 50%.

Teratognesis. Patologa funicular.

Hemorragias fetomaternas.
Distocias mecnicas.

En los monocorionicos biamnioticos constituye el

90% de monocigoticos. morbimortalidad dada por:

Discordancias entre gemelos.
Transfusin fetofetal. Rci.

Embarazo gemelar.
Pronostico del embarazo gemelar.
Los monocorionicos pesan, por termino medio, 210

grs. Menos que los bicorionicos, debido al mecanismo de placentacin y no al peso placentario, que es semejante. El sndrome de infeccin amnitica es 5 veces mayor en los gemelos monocigoticos que en los bicigoticos

Embarazo gemelar.
Clnica:
Trastornos simpticos mas acentuados.
Mayor actividad endocrina placentaria. Mayor alteracin fisiolgica materna. Se puede presentar incremento de los fenmenos de

compresin mecnica Puede ocasionar uropatia obstructiva por compresin. Existe anemia por el incremento del volumen plasmtico.

Embarazo gemelar
Clnica.
Existe adaptacin cardiovascular. En el tercer

trimestre aumenta fc y volumen sistlico debido al incremento del gasto cardiaco. La tensin arterial no disminuye si no se mantiene normal en los dos primeros trimestres siendo en el tercer trimestre mantenerse igual o incrementarse.

Embarazo gemelar
Diagnostico.
Identificar a los dos productos. Identificar su cigosis.

Tiempo de gestacin.

Embarazo gemelar.
Diagnostico precoz de gemelaridad.
Palpacin de dos polos fetales es un hallazgo tardo.
Examen ecogrfico.
5-6 sdg se observan los sacos gestacionales. 6-7 sdg se observan los somas embrionarios.

Embarazo gemelar.
Diagnostico de la cigosis.
Requisito importante para disminuir la tasa de

mortalidad en gemelos monocigoticos. Realizar ecosonografia temprana.

Signo de lambda nos dice embarazo gemelar bicorionico

biamniotico.
Si es de sexos diferentes es bicigotico. Si los desarrollos son diferentes es monocigotico. Si los desarrollos son semejantes bicigotico. Antes de la semana 24 se pueden identificar ambos

sacos y el tabique.

Embarazo gemelar
Diagnostico de la cigosis.
Si son gemelos idnticos se busca el signo de cordn,

consiste en observar ambos funculos formando un ovillo y nos hace pensar en monoamniotico y monocigotico.

Embarazo gemelar.
Diagnostico de la edad gestacional.
Los embarazos gemelares son una semana mas

jvenes que los embarazos nicos con igual duracin de amenorrea. Mediciones de DBP. Medicin de lf. CC. CA

Embarazo gemelar

Embarazo gemelar

Embarazo gemelar

Embarazo gemelar

Embarazo gemelar
Factores de riesgo.
1.anomalias de desarrollo
2.anomalias del crecimiento. 3.gestosis. 4.prematuridad. 5.hipermadurez.

Embarazo gemelar
Anomalas del desarrollo.
Altos defectos congnitos en embarazos gemelares

monocigoticos. Principalmente monocorialesmonoamnioticos. En menor proporcin en los monocoriales biamnioticos. La gemelaridad es una oportunidad nica para intentar discernir entre el componente causal gentico y ambiental de las malformaciones.

Embarazo gemelar
Anomalas del desarrollo.
Si una gestacin gemelar es monocigotica ambos fetos

presentaran una malformacin semejante (gentica). Si el defecto afecta a uno de los dos gemelos se concluye que es origen ambiental.

Anomalas del desarrollo.

Concordantes (factor gentico)

Discordantes (ambiental)
Anencefalia Hidrocefalia

Labio leporino Paladar hendido Polidactilia Anomalas

Anomalas esquelticas

cromosmicas.

por reduccin Malformaciones urogenitales Siringomielia Monstruos dobles Fetos acardios.

Malformaciones discordantes.
Gemelo acardio.
Acardio acfalo. 65%.
Acardio acormus. 4%. Acardio anceps o hemicardius. 8%. Acardio amorfo. 22%. Acardio milicefalo. 1%.

todos los acardios presentan una arteria umbilical nica. La causa de estos defectos es por anastomosis interplacentarias. La circulacin de feto acardio es invertida. El corazn se atrofia.

Malformaciones discordantes
Malformaciones del sistema nervioso central. Anencefalia Hidrocefalia Teratoma sacrococcigeo. Malformaciones urinarias. Desarrollo anmalo del sistema de Mller y seno urogenital. Obstruccin uretral. Rin poliquistico. Cloaca persistente Ausencia del pene.

Malformaciones discordantes.
Feto papirceo.
Cuando uno de los gemelos muere, en el caso de una

transfusin fetofetal en una gestacin monocoriales biamniotico. Por compresin es un fetus compresus. Fosilizacin es un feto papirceo. Se presenta en uno de cada 12000 nacidos vivos.

Feticidio selectivo del feto malformado

Alternativas.
Dejar proseguir la gestacin.
Interrupcin de la gestacin menor de 22 sdg. Feticidio selectivo del feto malformado.
tcnicas.

Puncin cardiaca y aspiracin de toda la sangre. Inyeccin intracardiaca de aire. Inyeccin intracardiaca de formaldehido. Inyeccin intrafunicular fetoscopica de aire. Ligadura transuterina del cordn. Inyeccin intracardiaca de cloruro potsico al 1%.

Monstruos dobles
Gemelos unidos o siameses o monstruos dobles. Gemelos monocigoticos unidos por divisin tarda del embrin. Incidencia de 1/200 000. Diagnostico prenatal ecogrfico. Se dividen en monstruos dobles simtricos.
Tamao semejante. Unidos en distintos niveles. Unidos con una duplicacin completa o casi completa.

Asimtrico. Uno es mas pequeo y se llama parasitario Frecuentemente unidos en trax.

Monstruos simtricos con duplicacin total o diplopagos.

Cranepagos 2%.

Toracpagos 40%
Isquipagos 6%. Pigpagos 18%

Onfalpagos 36%
Su Anatomia interna es muy diversa que pueden

ser uno o dos corazones, dos o cuatro pulmones etc.

Cranepagos

Cranepagos

Monstruos dobles asimetricos

Gemelos monocigoticos

Pigpagos

Toracpagos

onfalpagos

Sx de transfusion

Monstruo asimtrico

Monstruos despiertos!!!!!!!!!!!!!

Duplicacin parcial.
Duplicacin de la regin craneal. Monocephalus diprosopus.
Doble cara Un solo crneo Un solo cuerpo.

Dicephalus. Dos cabezas Un solo cuerpo.

Duplicacin de la regin caudal (dipygus). Monocephalus tripus dibrachius Monocephalus tetrapus dibrachius Cephalothoracopagus. Duplicacin de las regiones craneal y caudal. Dicephalos tripus tribrachius

DUPLICACION DE LA REGION CAUDAL

CRANEOPAGOS

DUPLICACION PARCIAL

SIAMESES

Duplicacin parcial
Su dx por ecografa.

75% son Toracpagos.

Afecta al sexo femenino. Se asocian con polihidramnios.

Siameses asociados con otras malformaciones.

Cranepagos con anencefalia y encefalocele. Cranepagos asociados con espina bfida.

AFP elevada.

Anomalas del crecimiento fetal.

RCI frecuente en embarazo gemelar.

El feto gemelar y el feto nico crecen normalmente

hasta la semana 30. Mas temprana en los monocigoticos. El crecimiento placentario se desacelera en la semana 22.

Anomalas del crecimiento fetal

Crecimiento fetal normal.
DBP.
AC AA

Dx prenatal del RCIU EN GEMELOS.

AA.

DISCORDANCIA ENTRE GEMELOS.

BDP

AA
AC

ANOMALIAS DEL CRECIMIENTO FETAL.

TIPO DE RETRASO EN EL FETO GEMELAR.
RCIU ARMONICO O TIPO I.
REDUCCION DEL DBP y AA.

RCIU TIPO II.

REDUCCION DE DBP Y DISOCIADO CON AA.

GESTOSIS

COMPLICACION FRECUENTE.
PREECLAMPSIA.
10-15 % EN GEMELAR BICORIAL.
40-50% EN GEMELAR MONOCORIAL

PREMATURIDAD
EL 63% ENTRE LAS 35 Y 36 SDG.

EL 25% GENERAN DISTRES RESPIRATORIO

23% MENOR A 1000 GRS. TTCG EN LA SEMANA 28 INICIAR PREDECIR

RIESGO DE PARTO PRETERMINO. SE DARAN MEDIDAS PREVENTIVAS DEL PARTO PRETERMINO.

HIPERMADUREZ.
TERMINO EN GEMELOS.
DE LAS 35 A LAS 40 SDG.

FECHA OPTIMA DE PARTO

SEMANA 37 38 SDG.

EMBARAZO PROLONGADO
DESPUES DE LAS 40 SDG.

COMPLICACIONES.
ABORTO.
EL 40 AL 50% DE LOS GEMELOS SE VUELVEN

UNICOS. OCURRE EL GEMELO EVANESCENTE. FETO PAPIRCEO FRECUENTE EN BICIGOTICOS.

POLIHIDRAMNIOS.
5 AL 12%.PRESENTE EN EL EMBARAZO GEMELAR.

FRECUENTE EN MONOAMNIOTICOS. EL 1.7% PRESENTAN ANTES DE LA SEMANA 28.

COMPLICACIONES.
MUERTE DE UNO DE LOS FETOS.
MUERTE AISLADA OCURRE EN EL 2 AL 4%.
FRECUENTE EN MONOCORIAL. EL 20 % DE LOS GEMELOS PUEDE PRESENTAR

UNA COMPLICACION POR LA MUERTE DE UNO DE ELLOS COMO SON:

PASO DE MATERIAL RICO DE TROMBOPLASTINA.

OCASIONANDO CID, ACCIDENTES TROMBOEMBOLICOS, HIPOTENSION BRUSCA EN EL FETO VIVO. FENOMENOS DE COMPRESION EN EXTREMIDADES.

COMPLICACIONES.
ESTO OCASIONA:
INFARTOS CEREBRALES. MICROCEFALIA ENCEFALOMALACIA. PORENCEFALIA

NECROSIS CORTICAL RENAL

APLASIA CUTANEA ANOMALIAS POSICIONALES DE LOS PIES.

COMPLICACIONES.
TRAS LA CONFIRMACION DE LA MUERTE DE UNO

DE LOS FETOS LA CONDUCTA CONSISTE:

1.CORIONICIDAD PLACENTARIA. MONOCORIAL

MAYOR RIESGO DE FENOMENOS TROMBOEMBOLICOS EN FETO VIVO. 2.ESTUDIOS DE BIENESTAR FETAL CADA SEMANA. 3.ESTUDIOS DE LOS FACTORES DE COAGULACION. 4.LA VIA DEL PARTO DEPENDERA DE LAS CONDICIONES COMO PRESENTACION FETAL Y DEL GRADO DE BIENESTAR FETAL.

COMPLICACIONES
SINDROME DE TRANSFUSION FETOFETAL.
ENTRE EL 15 AL 30% DE LOS GEMELOS

MONOCORIONICOS LO PRESENTAN DE MAYOR A MENOR GRAVEDAD. SE DEBE A LA ANASTOMOSIS ENTRE LAS DOS CIRCULACIONES PLACENTOFETALES FRECUENTES EN LOS GEMELOS MONOCORIONICOS BIAMNIOTICOS. DEBIDO A ESTO EXISTE DISCORDANCIA EN EL PESO. EXISTE FETO TRANSFUSOR (PEQUEO) Y FETO TRANSFUNDIDO (GRANDE).

COMPLICACIONES.
SINDROME DE TRANSFUSION FETOFETAL.
SE DIAGNOSTICA EN EL SEGUNDO

TRIMESTRE.(TFF). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL RCIU SE DIAGNOSTICA TERCER TRIMESTRE. SI SON SEXOS DIFERENTES SE EXCLUYE EL SINDROME DE TRANSFUSION FETOFETAL.

SX DE TRANSFUSION FETOFETAL

COMPLICACIONES.
SINDROME DE PERFUSION ARTERIAL

INVERTIDA.
SE PRESENTA CUANDO EXISTE UN GEMELO

ACARDIO. ESTE RECIBE SANGRE NO DE LA PLACENTA SI NO DEL GEMELO SANO. EL ACARDIO INCREMENTA MAS QUE EL SANO. MORTALIDAD DEL FETO NORMAL DEL 50%.

MONITORIZACION DE LA CONDICION FETAL.

1.MONITORIZACION BIOFISICA.
2.MONITORIZACION BIOQUIMICA.
NO VALORABLES.

3.ESTUDIO DOPPLER.
4.ESTUDIO DEL LIQUIDO AMNIOITICO.

PROTOCOLO DE CONTROL Y TRATAMIENTO.

CONTROL DEL EMBARAZO.

CONDUCTA PRENATAL.
DETERMINACION DE LA FECHA DE PARTO. PARTO GEMELAR.
1.FETOS DE VERTICE.
2.VERTICE Y PODALICO O TRANSVERSO. 3.PRIMER FETO DE NALGAS.

CESAREA ELECTIVA
INDICADA EN GEMELOS MONOAMNIOTICOS.
COMPLICACIONES. ENGATILLAMIENTO ENROSCAMIENTO DEL CORDON
RCIU SEVERO EN UNO O EN AMBOS.

CAUSAS GENERALES DE CESAREA ELECTIVA. DCP PLACENTA PREVIA PROLAPSO DEL CORDON CESAREA ANTERIOR ENFERMEDAD MATERNA.

NORMAS PARA ASISTENCIA DE PARTO VAGINAL.

PERIODO DE DILATACION 1.VALORAR DILATACION. 2.NO ROMPER MEMBRANAS EN FORMA PRECOZ. 3.MONITORIZACION FETAL EN AMBOS GEMELOS. 4.ANALGESIA PERIDURAL. PERIODO EXPULSIVO. 1.VENOCLISIS. 2.EPISIOTOMIA AMPLIA. 3.NO TENER PRISA EN LA EXTRACCION. 4.TRAS LA EXPULSION DEL FETO 1 LIGAR CORDON. 5.COMPROBAR LA PRESENTACION DEL 2 FETO. 6.EVITAR ATONIA UTERINA 7.REVISAR PLACENTA

PREGUNTAS? SIAMESES!