PENATALAKSANAAN KEGAWATDARURATAN DI BIDANG NEUROLOGI

dr. Untung Gunarto, Sp.S

Purwokerto, 17 Maret 2010

PENDAHULUAN
Latar belakang Meningkatnya angka kejadian kegawatdaruratan bidang neurologi (neuroemergency) di masyarakat menuntut upaya peningkatan kualitas dalam penatalaksanaannya

Kegawatdaruratan di bidang neurologi, adalah (sering kita jumpai) Stroke Status Epileptikus Encefalitis, Meningitis Trauma Kepala, Medula Spinalis Sindroma Guillain Barre Tumor Intrakranial Koma

STROKE
Suatu keadaan hilangnya sebagian/ seluruh fungsi neurologis yg terjadi mendadak, berlangsung > 24 jam/ menyebabkan kematian, yg sematamata disebabkan oleh GPDO karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik/ infark)/ pecahnya pembuluh darah (stroke perdarahan).

Penatalaksanaan/ Terapi
Umum: ditujukan terhadap fungsi vital 5B : Breathing, Blood, Brain, Bowel, Bladder.

Khusus Stroke iskemik/infark

Anti agregasi platelet : Aspirin, tiklopidin, klopidogrel, dipiridamol, cilostazol. Antikoagulan :heparin, warfarin (oral). Neuroproktektor : Piracetam, Citicholin.

Khusus Perdarahan Intaserebral

Memperbaiki faal hemostasis (bila ada gangguan faal hemostasis) Mencegah vasospasme otak akibat perdarahan: Nimodipin Pemberian Neuroprotektan: Citicolin, Piracetam

Khusus terapi komplikasi

Anti edema: larutan manitol 20% Antibiotika, Antidepresan, Antikonvulsi (jika ada indikasi) Anti trombosis vene dalam dan emboli paru

STATUS EPILEPTIKUS

Adalah bangkitan yg berlangsung >30 menit/ dua atau lebih bangkitan, dimana diantara dua bangkitan tidak terdapat pemulihan kesadaran. Penanganan kejang harus dimulai dalam 10 menit setelah awitan suatu kejang.

Penanganan Status Epileptikus stadium I (0-10 menit)

Memperbaiki fungsi kardiorespiratorik Memperbaiki jalan napas, pemberian oksigen yang adekuat, resusitasi.

Penanganan Status Epileptikus

stadium II (0-60 menit)

Memasang infus pada pembuluh darah besar Mengambil 50-100 cc darah u/ Px. laboratorium Pemberian obat anti epilepsi (OAE) emergensi: Diazepam 10-20 mg iv dg kecepatan pemberian 2-5 mg/mnt atau rectal dpt diulang 15 mnt kemudian

Penanganan Status Epileptikus

stadium II (0-60 menit)

Pemberian 50 cc glukosa 40% dg/ tanpa thiamin 250 mg iv untuk cegah terjadinya hipoglikemia dan menyingkirkan dugaan hipoglikemia sebagai penyebab kejang. Menangani asidosis

Penanganan Status Epileptikus

stadium III (0-60-90menit)

Menentukan etiologi Bila kejang berlangsung terus >30 menit setelah pemberian diazepam yang pertama, berikan Phenytoin secara intra vena 15-18 mg/kgBB dengan kecepatan 50 mg/ menit. Pemberian yg terlalu cepat dapat menyebabkan aritmia jantung atau hipotensi. Mengoreksi komplikasi yang kemungkinan terjadi selama awitan.

Penanganan Status Epileptikus

stadium IV (30-90 menit)

pasien dipindahkan ke ICU, berikan Propofol (2mg/kgBB bolus intra vena) / Thiopentone (100-250mg/kgBB bolus intra vena 20 menit, lanjutkan bolus 50 mg setiap 2-3 menit), lanjutkan sampai 12-24 jam setelah bangkitan klinis atau EEG terakhir, kemudian tapering off. monitor bangkitan dan EEG, tekanan intrakranial dan memulai pemberian OAE dosis maintenance.

ENSEFALITIS
Adalah suatu penyakit demam akut dengan kerusakan jaringan parenkim sistem saraf pusat yang menimbulkan kejang, kesadaran menurun, atau tanda-tanda neurologis fokal.

Penatalaksanaan ENSEFALITIS
Rawat KU pasien, terapi simtomatik demam, atasi kejang dgn Diazepam 10-20 mg intra vena perlahan dapat diulang sampai 3 kali dengan interval 15-30 menit. Bila masih kejang berikan fenitoin 100-200 mg/12 jam/hari dilarutkan dalam NaCl dengan kecepatan maksimal 50 mg/menit. Terapi kausal viral dapat diberikan Acyclovir.

MENINGITIS
Infeksi cairan Likuorserebrospinalis dengan proses peradangan yang melibatkan: piameter, arakhnoid, ruangan subarakhnoid dan dapat meluas ke permukaan otak dan medula spinalis. Penyebabnya dapat berupa virus, bakteri, parasit dan jamur.

Penatalaksanaan MENINGITIS
Rawat KU pasien, istirahat, dan bila perlu pisahkan dengan pasien lain. Medikamentosa sesuaikan penyebab: Bakteri, antibiotik misalnya Ampicillin, Cefotaxime, atau Ceftriaxone. Virus berikan antivirus misalnya Acyclovir. Jamur berikan Amfoteresin B dan 5 Florositosin IV (2 minggu) dilanjutkan dengan Flukonazol 200 mg/hari.

Penatalaksanaan MENINGITIS

Tangani peningkatan TIK, tinggikan letak kepala 30 dari tempat tidur, berikan cairan hiperosmoler misalnya manitol atau gliserol, dan hiperventilasi untuk mempertahankan pCO2 antara 27-30 mmHg

TRAUMA KEPALA
Adalah cedera yang mengenai kepala dan otak, baik yang terjadi secara langsung (kerusakan primer) maupun tidak langsung (kerusakan sekunder). Penatalaksanaannya tergantung dearajat beratnya cedera

Penatalaksanaan Minimal

Pasien tirah baring dengan kepala ditinggikan 30 derajat, istirahat di rumah, dan diberi nasehat untuk kembali ke rumah sakit jika ada keluhan penurunan kesadaran

Penatalaksanaan Cedera otak Ringan

Pasien tirah baring dengan kepala ditinggikan 30 derajat, observasi rumah sakit selama dua hari diberikan anti vertigo, anti emetik, analgetik, antibiotika jika ada indikasi

Penatalaksanaan Cedera otak Sedang dan berat

Terapi umum, lakukan resusitasi, penanganan Airway, Breathing, Circulation, Awasi Tanda vital: tensi, respirasi, nadi dan suhu. Keseimbangan cairan, elektrolit dan nutrisi. Pasang kateter, pastikan kelancaran infus, cegah dekubitus, posisi kepala 30 derajat, pasang NGT dan infus cairan isotonis, oksigenasi yang adekuat.

Penatalaksanaan Cedera otak Sedang dan berat

Terapi khusus, medicamentosa manitol 20% untuk mengatasi TIK. Terapi simtomatis analgetika, anti emetik, anti piretik dan anti kejang jika ada indikasi. Diberikan antibiotik atas indikasi serta anti stres ulcer. Tindakan operatif bila ada indikasi.

Penatalaksanaan Cedera otak Sedang dan berat

Rehabilitasi dilakukan untuk mengembalikan keadaan pasien seoptimal mungkin.

GUILLIAN BARRE SYNDROMA

Sindroma klinik dengan etiologi yang tidak diketahui dengan pasti ditandai dengan onsetnya yang mendadak atau akut, menyeluruh, simetris melibatkan radiks dan saraf tepi dan kadang-kadang saraf otak. Tanda-tanda GBS antara lain kelumpuhan yang simetris, lebih dari satu anggota gerak, hipotonia, dan hiporefleksi.

Penatalaksanaan GBS

Belum ditemukan pilihan obat yang tepat. Waspadai memburuknya perjalanan klinis dan gangguan pernapasan, bila ada rawat di ICU. Pasang NGT jika pasien kesulitan mengunyah atau menelan.

Penatalaksanaan GBS

Dilakukan pertukaran plasma 200- 250 ml / kgBB dalam 4-6 kali pemberian sehingga waktu sehari diganti cairan kombinasi garam ditambah 5% albumin. Imunoglobulin intravena direkomendasikan untuk terapi GBS 0,4 g/kgBB/hari selama 5 hari berturut-turut ternyata sama efektifnya dengan penggantian plasma.

TUMOR INTRAKRANIAL

Adalah massa intrakranial baik primer maupun sekunder yang memberikan gambaran klinis proses desak ruang dan atau gejala fokal neurologis.

Penatalaksanaan TUMOR INTRAKRANIAL

Terapi kausal tindakan operatif, radioterapi dan kemoterapi. Turunkan TIK, beri corticosteroid, cairan manitol, dan posisi kepala ditinggikan 20-30 derajat. Terapi simptomatik : anti konvulsan, analgetik, sedative, dan anti depresan bila ada indikasi. Konsultasikan dengan bagian Rehabilitasi Medik untuk rehabilitatif.

KOMA

Adalah tingkat penurunan kesadaran yang paling rendah dimana pasien tidak memberikan respon dengan rangsang nyeri. Penanganan terbagi atas dua bagian besar yaitu tindakan supportif dan terapi kausatif atau spesifik.

KOMA Penatalaksanaan suportif

1. 2.

3.

4.

Perhatikan jalan nafas Perhatikan aliran darah, hindari hipertensi dan syok Cairan tubuh, cegah hiperhidrasi, pertahankan tek. Osmotik dgn albumin. Hindari hiponatremi. Gas darah dan keseimbangan asam basa.

KOMA Penatalaksanaan suportif

5. 6.

7.

Pasang NGT Posisi pasien kepala 30, hindari dekubitus dan trombosis dalam vena Pasang kateter urin

KOMA Penatalaksanaan Kausatif

Gangguan kesadaran yang disertai dengan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial seperti muntahmuntah proyektil, parese N.III, kaku kuduk, dan penglihatan kabur secepatnya diberi manitol, cortikosteroid, dan dibuat hiperventilasi.

KOMA Penatalaksanaan Kausatif

Gangguan kesadaran dengan tanda herniasi intrakranial (pupil anisokor, pupil isokor miosis / midriasis dengan tetraparesis) termasuk gawat darurat dan secepatnya diperlukan tindakan

KOMA Penatalaksanaan Kausatif

Penyebab yang sudah jelas dapat diterapi spesifik sesuai penyebabnya seperti pemberian Glukosa pada hipoglikemi, pemberian Nalokson pada overdosis opiat, Flumazenil untuk overdosis Benzodiazepin dan pemberian Thiamin pada wernicke encepalopati.

KESIMPULAN
1.

Kegawatdaruratan neurologi memerlukan tindakan yang cepat, tepat dan sesuai prosedur

2.

Secara garis besar terdiri dari terapi umum, terapi khusus dan rehabilitasi.