EMERGENCY PEDIATRIC

PICU Subdiv. Child Health Dept Medical Faculty, University of Hasanuddin Dr. Wahidin Sudirohusodo Hospital Makassar

DEMAM BERDARAH DENGUE DEMAM BERDARAH DENGUE

ETIOLOGI : Dengue Virus (Den 1, Den 2, Den 3, Den 4)

PATOGENESIS :
Tidak jelas 1. Hipotesis Infeksi Heterolog Sekunder 2. Teori virulensi virus

DIAGNOSA
Patokan WHO Klinis : Demam 2- 7 hari Perdarahan Hepatomegali Renjatan

LABORATORIUM
Trombositopeni (< 100.000/mm) Hemokonsentrasi (Ht Akut - Konv > 20% ) Ht konv

KLASIFIKASI DERAJAT DBD

WHO CLASSIFICATION OF DHF (1975)
I
Demam, Tourniquet test (+)

II

Grade I + perdarahan spontan Grade II + renjatan (TD sistol 80 mmHg, tek nadi 20 mmHg) Renjatan berat (tensi tdk terukur, nadi tdk teraba)

III

IV

MONITORING

Tanda vital

Ht, trombosit, Hb

TREATMENT
1. 2.

DBD derajat III & IV

Oksigenasi (berikan O2 2-4 l/menit) Penggantian volume plasma (cairan kristaloid isotonis) Ringer laktat/NaCl 0,9 % / Asering Bolus 100 -200 ml (10-30 menit) DBD Grade IV 20 ml/kgBB/jam ( 1 jam)
Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ? Pantau tanda vital tiap 15 menit Catat balans cairan selama pemberian intravena Kesadaran menurun Nadi lembut / tidak teraba Tekanan nadi < 20 mmHg Distres pernafasan / sianosis Kulit dingin dan lembab Ekstremitas dingin Periksa kadar gula darah

DBD Grade III

Syok teratasi

Kesadaran membaik Nadi teraba kuat Tekanan nadi > 20 mmHg Tidak sesak nafas sianosis Ekstremitas hangat Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam

Syok tidak teratasi

Cairan dan tetesan disesuaikan 10 ml/kgBB/jam (4-6 jam)

Evaluasi ketat Tanda vital Tanda perdarahan Diuresis Hb, Ht, trombosit

Lanjutkan cairan 20 ml/kgBB/jam Tambahkan koloid/plasma Dekstran/FPP 10-20 (max 30) ml/kgBB/jam Koreksi asidosis Evaluasi 1 jam

Stabil dalam 24 jam/Ht < 40 Tetesan 5 ml/kgBB/jam

Syok belum teratasi Syok teratasi Ht turun Tranfusi darah Segar 10 ml/kgBB diulang sesuai kebutuhan Ht tetap tinggi/ naik Koloid 20 ml/kgBB

Tetesan 3 ml/kgBB/jam Infus stop tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi

RENJATAN SEPTIK

SIRS Systemic Inflamatory Response Syndrome infeksi atau toksin Septic syndrome

Hipotensi Responsive thd R/

ETIOLOGI

Neonatus

E. coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus group B.

Anak

Streptococcus pneumonia, H. influenzae group B, Salmonella, S. aureus, Streptococcus group A.

Patofisiologi terjadinya syok septik

Infeksi Bakteri Produk Bakteri mis. endotoksin Makrofag Faktor Jaringan Aktivasi koagulasi fibrinolisis Sitokin Aktivasi PMN. Pelepasan PAF, produk Arakidonat dan Substansi toksik lain

Endorfin

Aktivasi Komplemen

Aktivasi kalikreinkinin Kebocoran kapiler, kerusakan endotel

Vasodilatasi, Kerusakan endotel kapiler

Syok Septik Kegagalan Organ Berganda

GEJALA KLINIS
Menggigil, hipertermi Takikardi Takipneu Hipotensi Apatis Gelisah Manifestasi perdarahan (peteki, purpura) Neonatus tdk spesifik (letargi, muntah, hipotermi/hipertermia)

DIAGNOSIS
Gejala klinis Faktor resiko

Fokus infeksi
Pem lab ( apusan darah dan kultur darah )

PENGOBATAN
Obati infeksi : ampicillin & aminoglikosida, sefalosporin Sesuai kultur & tes sensitifitas
Perbaiki perfusi ke jaringan resusitasi cairan, koreksi as basa, obat kardiovaskular

Perbaiki fungsi respirasi: oksigen, ventilator

Perbaiki perfusi ginjal : obat diuretik (furosemid) bila perlu Kortikosteroid

DIARE DEHIDRASI

DEFINISI
Buang air besar > 3x dengan konsistensi encer dalam sehari

TIPE DEHIDRASI

Isotonik Konsentrasi Na+ 130-150 mEq/L ( 280 mosm/L)

Hipertonik Konsentrasi Na+ > 150 mEq/L (413 mosm/L)

Hipotonik Konsentrasi Na+ < 130 mEq/L (200 mosm/L)

DERAJAT DEHIDRASI
1. Jumlah kehilangan cairan (PWL,NWL,CWL)

Berat

: > 10%

Sedang : 5-10% Ringan : 5%

2. Manifestasi klinis ( sistem skoring)

Angka Penilaian Pemeriksaan Gambaran Klinik Keadaan umum Mata Mulut Pernapasan Turgor Nadi Derajat dehidrasi 1 2 3

Baik Normal Normal 20-30 per menit Baik Kuat / kurang 120 per menit
skor 6 diare tanpa dehidrasi

Lemah/haus Cekung Kering 30-40 per menit Kurang 120-140 per menit
skor 7-12 diare dehidrasi ringan/sedang

Gelisah/renjatan Sangat cekung Sangat kering 40-60 per menit Jelek Lebih 140 per menit
skor 13 / lebih diare dehidrasi berat

PENGOBATAN
Rehidrasi (Ringer laktat atau Asetat) Pemberian suplementasi zinc Berikan antibiotik bakteri

Diitetik

Edukasi

Terapi lain :

Terapi asidosis

Cara Pemberian Umur Diare Infantil - PWL 125 ml - NWL 100 ml - CWL 25 ml 250 ml Kolera PWL 100 ml/kg Permulaan 4 jam pertama 60 ml/kg Lanjutan 20 jam berikut 190 ml/kg

1 jam pertama 30 ml/kg

7 jam berikut 70 ml/kg

PWL 100 ml/kg Bayi kurang12 bulan Anak sama atau lebih 12 bulan

1 jam pertama 30 ml/kg jam pertama 30 ml/kg

5 jam berikut 70 ml/kg 2 jam berikut 70 ml/kg

IVFD : 2 tahun : Asering/R. asetat sist 24 jam 4 jam I : 5 tetes/kgbb/menit 20 jam II : 3 tetes/kgbb/menit > 2 tahun : Ringer laktat sistem 8 jam 1 jam I : 10 tetes/kgbb/menit 7 jam II : 3 tetes/kgbb/menit

STATUS ASMATIKUS

Serangan asma berat tdk respon pd obat yg biasanya diberikan bila ada serangan asma

ETIOLOGI
Multifaktor Keturunan

Alergi

Infeksi Emosi

Kegelisahan

PATOGENESIS

Hiper responsif & proses inflamasi dari bronkus

Hiper sekresi

Edema

Bronkokonstriksi

Classification of Severity of Acute Asthma Exacerbations

Mild Parameters Breathlessness
While walking While talking While at rest

Moderate

Severe

Respiratory Arrest Imminent

Talks Position
Alertness Cyanotic Wheeze

Sentences Can lie down

May be agitated Moderate, often only end expiratory

Phrases Prefers sitting

Usually agitated Loud, throughout expiratory inspiratory

Words Sits upright

Always agitated + Confused/ drowsy +++

Extremely loud, Absence of can be heard wheeze without stethoscope

Breathlessness

Minimal

Moderate

Severe

Use of accessory muscles Retractions

Usually not

Commonly

Always

Shallow, intercostals Increased

Moderate, + suprasternal Increased

Deep, + flare of alae nasi Increased

Respiratory rate

Decreased

Guide to rates of breathing in awake children:

Age: < 2 month 2-12 months 1-5 years 6-8 years Normal rate: < 60 / minute < 50 / minute < 40 / minute < 30 / minute

Pulse

Normal

Tachycardia

Tachycardia

Bradycardia

Guide to normal pulse rates in children: Age: Normal rate: 2-12 months < 160 / minute 1-2 years < 120 / minute 3-8 years < 110 / minute Pulsus Paradoksus PEFR or FEV1 -before b.dilator -after b.dilator SaO2 PaO2 PaCO2
None < 10 mmHg (% pedicted value) > 60% > 80% > 95% (+) 10-20 mmHg ( % best value) 40-60% 60-80% 91-95% (+) > 20 mmHg < 40% < 60 % respons < 2 jam 90% None

Normal

> 60 mmHg

< 60 mmHg

< 45 mmHg

< 45 mmHg

> 45 mmHg

GEJALA KLINIS
Batuk Wheezing Takipneu Dispneu Ekspirasi memanjang Retraksi Sianosis Takikardia

Acute asthma algorithm

Clinic/ER Asses attack severity 1st management
nebulitation -agonis 3x, 20 min interval
3rd nebulitation + anticholinergic Severe attack (nebulization 3x, no response) O2 from the start IV line asses: Severe hospitalized CXR

Mild attack
(nebulization 1x, complete response) persist 1-2 hr: discharge symptom reappear: Moderate attack

Moderate attack
(nebulization 2-3x, partial response) give O2

asses: Moderate ODC IV line

Discharge give -agonist

(inhaled/oral) routine drugs viral infection: oral steroid Outpatient clinic in 24-48 hours

One Day Care (ODC) Oxygen therapy Oral steroid Nebulized / 2 hour Observe 8-12 hours, if stable discharge Poor response in 12h, admission

Admission room
Oxygen therapy Treat dehydration and acidosis Steroid IV / 6-8 hours Nebulized / 1-2 hours Initial aminophylline IV, then maintenance Nebulized 4-6x good response per 4-6 h If stable in 24 hours discharge Poor response ICU

Notes: In severe attack, directly use -agonist + anticholinergic

If nebulizers not available, use adrenalin SC 0.01 ml/kg/times with maximal dose 0.3 ml/times Oxygen therapy 2-4 l/min should be early treatment in moderate and severe attack

Figure. Jet nebulizer

31

Figure. Ultrasonic nebulizer

32

Dosis Obat untuk nebulizer Obat

NaCl 0.9% (ml) 2-agonist Alupent sol. 2% (gtt) Berotec 0.1% (gtt) Ventolin nebule (mL) Bricasma respule (mL) Time (minutes) Nebulizer
Jet Ultrasound

10

35 5 1 1
10 - 15

3-5 5 1 1
3-5

34

PENANGANAN PICU
Obat di bgsl lanjut Mechanical ventilator

STATUS EPILEPSI

DEFINISI
* Serangan kejang yang lama ( 30 mnt).

* Kejang berulang dalam waktu singkat seperti tidak ada waktu utk pemulihan

ETIOLOGI
Newborn Acute CNS infection Intracranial Hemorrhage Hypoxic ischemic 1-2 months Infancy &childhood

CNS infection CNS infection Subdural Hemorrhage Intracranial Hemorrhage Anoxia Anoxia Electrolyte Imbalance

Metabolic

Electrolyte Imbalance Electrolyte Imbalance

Malformation Neuronal migration

Other Toxin Drugs

Sturge-weber Neurofibromatosis
Toxin Drugs Febrile Convulsion Drugs

PATOFISIOLOGI

GABA (transmitter eksitasi)

as.glutamat (transmitter inhibisi)

lepas muatan listrik berlebihan

Kejang

KLASIFIKASI
Kejang Parsial - Kejang parsial simpel - Kejang parsial kompleks Kejang Umum: 1. Tonik klonik 2. Absence 3. Mioklonik Unclassified 4. Tonik 5. Klonik 6. Atonik

PENGOBATAN
Initial treatment (stabilisasi)
Atur posisi ABC Monitoring tanda vital Glucose darah & electrolyte

Anticonvulsan
Benzodiazepine ( diazepam, midazolam) Phenytoin Phenobarbital Cardiorespiratory & EEG monitoring

Refracted treatment
Barbiturate (Phenobarbital, thiopental) Propofol & midazolam

Tatalaksana status konvulsi

Kejang
Diazepam rectal 0,5 mg/kgbb atau BB < 10 kg :5 mg, BB > 10 kg :10mg Kejang (+) Diazepam rectal 5 menit Di Rumah Sakit Pencarian akses vena Lab: darah tepi, gula darah, elektrolit, ureum, kreatinin

Kejang (+) Diazepam IV 0,3 -0,5 mg/kgbb Kecepatan 0,5-1 mg/menit (3-5 menit) (Hati-hati depresi nafas) Kejang (+) Fenitoin Initial dose bolus iv= 10 20 mg/kgbb/x dilarutkan dengan NaCl 0,9% dalam syringe pump sampai 50 cc dengan kecepatan 0,5-1 mg/kg/menit. (Mulai dosis 10 mg bl tdk berespon naikkan jadi 20 mg) Kejang (+) Phenobarbital 5-15mg/kg/hr/bolus iv dilanjutkan 1-6 mg/iv/drips atau midazolam 0,2 mg/kg dilanjutkan dengan 0,1 4 mg/kg/jam Kejang (-) Fenitoin maintanance dose : 5-7 mg/kg/hr (per 12 jam) dlm syringe pump 50 cc

Kejang (+) Ventilator mekanik

INTUSUSEPSI
DEFINISI Segmen usus proksimal masuk ke dalam bagian usus distal Intususeptum bgn usus yg masuk Intususipien bgn usus yg menerima

PATHOFISIOLOGY Intussusceptions

Intususepsi ileoilealis, ileokolika, kolokolika

ETIOLOGI
Pemberian makanan padat I

Diare
Anak besar: Divertikulum Meckel, polyp, haemangioma, lymphosarcoma, fecalith atau benda asing

GEJALA KLINIS
Anamnesis
Kolik abdomen Muntah BAB berdarah, current jelly stool & terry stool

Palpasi

Massa sausage-shaped

RT

Pseudoportio

DIAGNOSIS
Manifestasi klinis Radiologi : USG
- Doughnat sign - Target sign

- Cupping sign (Barium enema)

PENGOBATAN

Reposisi: barium enema/udara IFVD dan dekompressi lambung Pembedahan

HERNIA DIAFRAGMATIKA

DEFINISI Adanya defek abnormal pada diafragma sehingga organ abdomen dapat bermigrasi ke dlm rongga toraks

TIPE
1. Hernia Bochdalek sinus pleuro peritonel (post) tdk tertutup sempurna. Kiri (85%) dan kanan (15%) 2. Hernia Morgagni 3. Hiatus hernia sinus sub sternalis, para esophageal anterior retrosternal

Morgagni hernia

(Hiatus esoph)

(Bochdalek Hernia)

ETIOLOGI

Penutupan yang tidak sempurna saluran pleuroperitoneal

Genetik

Perkembangan abnormal dari mesenkin toraks

GEJALA KLINIK
Sesak Takipnu Sianosis Dinding torak yg tidak simetris Takikardi Abdomen yg cekung Bunyi nafas mhilang di tempat defek Bising usus dapat terdengar di paru

DIAGNOSIS

Gejala Klinis

Pemeriksaan radiologi

PENGOBATAN

Oksigen (ET), posisi diatur, stop intake oral Pembedahan

SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME

DEFINISI
Kematian tiba-tiba pada bayi < 1 tahun Penyebab kematian masih belum dapat

dijelaskan bahkan ssdh dilakukan pemeriksaan (autopsy, reka ulang kematian dan pengamatan riwayat klinis sebelumnya)

INSIDEN
SIDS pd umur 1 bulan pertama jarang

Resiko tertinggi pd bayi 2-4 bulan, kemudian menurun. Kira-kira 90% SIDS muncul pada bayi umur < 6 bulan
USA 0,54 kematian per 1000 kelahiran hidup

Indo ???

Curiga SIDS:

Bayi sebelumnya sehat,umur < 6 bulan, ditemukan meninggal di tempat tidur

Tidak ada tanda distress yg dpt diidenifikasi.

Bayi biasanya makan normal sebelum di tidurkan

PENYEBAB SIDS
Belum diketahui Menidurkan bayi dgn posisi tertelungkup

Keterlambatan pada perkembangan sel saraf dalam otak (aurosal/kewaspadaan thd hipoksia ) Rebreathing asphyxia: re-breathe carbon dioxide
Hypertermia

FAKTOR RESIKO SIDS

Prenatal : penggunaan nicotine, heroin and alcohol pd ibu , prenatal care & gizi yg inadekuat, anak sblmnya < 1 tahun bedanya, ibu dan bayi overweight, hamil usia muda,60% pada laki-laki
Postnatal : BBLR, paparan asap rokok, posisi tidur tertelungkup,tidak minum ASI, peningkatan suhu udara, terlalu byk selimut, tempat tidur yg lunak, umur bayi, bayi premature, anemia, gas toxic

PEMERIKSAAN DAN TEST

Tes laboratorium postmortem (electrolytes, cultures) biasanya normal

Autopsy abnormalitas pada otak dan CNS, jantung atau paru, atau infeksi . Investigasi pada tempat kejadian wawancara orangtua/pengasuh , mengumpulkan bukti dari tempat kejadian dan mengevaluasi informasi itu

PENANGANAN SIDS
Saat di rumah

(Telp RS /Call 911 for emergency medical services, jika ada org tua atau pengasuh yg pernah diajarkan CPR bayi, mereka harus melakukan CPR sebelum paramedis datang) Saat tiba Paramedis Oleh tim emergency sesuai pediatric advanced life support protocols: Penanganan airway, breathing, nadi, gula darah. Pasang ETT, pasang infus, obat untuk memperbaiki denyut jantung.