Universidad Autnoma de Santo Domingo Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina Internado Rotatorio 2013-2014

Primer Ciclo Medicina Quirrgica Hospital General de la Polica Nacional (HOGESPOL)

Jefe de Ciruga: Dr. Paredes
Traumatismo de Abdomen - MI Elisa Tapia de la Cruz 1

Traumatismo Abdominal
MI Elisa Tapia.
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Debemos Saber

Cuando Atender un Paciente

Como atenderlo para que tenga una mejor sobre vida.

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Objetivos
A.

B.

C.

Determinar las caractersticas anatmicas relevantes para el trauma abdominal. Identificar y aplicar los procedimientos diagnsticos y teraputicos mas apropiados. Que hacer cuando se nos presente en emergencia un paciente con un trauma abdominal.

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Trauma
Se define como una herida o lesin caracterizada por una alteracin estructural o una alteracin fisiolgica resultante de un golpe directo con presin o desaceleracin.
Esto produce por un lado, una injuria directa injuria primaria ante la cual el organismo presenta una serie de reacciones mediadas por impulsos hormonales y por mediadores de inflamacin, que tienen por funcin responder al stress y minimizar el efecto del dao.
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Hipocondrio Derecho

Epigastrio Mesogastrio

Hipocondrio Izquierdo Flanco Izquierdo

Flanco Derecho Hipogastrio

Fosa Iliaca Derecha

Fosa Iliaca Derecha

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Epidemiologia

El abdomen es la tercera regin del organismo ms frecuentemente lesionada en los traumatismos, y el trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren intervencin quirrgica.

El 2% de las consultas por trauma corresponden a la regin abdominal. De ellas, el 90% requieren internacin, y el 50% sern sometidas a una laparotoma exploradora.

La mayor parte de los traumatismos abdominales son producidos por accidentes automovilsticos.

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Clasificacin
Penetrantes Cerrados o No penetrantes

El traumatismo cerrado o no penetrante es muy difcil de evaluar, especialmente en el paciente inconsciente. Si el paciente tiene signos peritoneales evidentes o se encuentra en estado de shock, debe ser explorado quirrgicamente. Si el examen es equvoco o si el paciente tiene un estado mental alterado, o requiere una anestesia general para tratar lesiones no abdominales, se debe recurrir a estudios diagnsticos especiales para descartar la lesin abdominal.
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Triage
Pacientes inestables ventilatorio y Hemodinmicamente y que presentan mucho dolor.

Pacientes estables sin riesgos evidentes ni complicaciones

Pacientes estables pero con riesgos evidentes

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Evaluacin Inicial
Evaluar el mecanismo de lesin Evaluar vas areas e inicial los pasos para mantenerla Controlar cualquier hemorragia que ponga en peligro la vida del paciente.

Determinar si es apropiada la respiracin y dar apoyo para mantener una oxigenacin apropiada.

Evaluar la calidad de pulso y valorar la perdida sangunea.

Evaluar la funcin neurolgica general.

Tratar cualquier deficiencia presentada durante la evaluacin conforme a se presente.

Tomar signos vitales cada 15 minutos hasta que el paciente se estabilic o se de un diagnostico certero y existan medidas de tratamiento.

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Traumatismos Cerrados o no Penetrantes

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Denominado Contusin. Se caracteriza por no presentar solucin de continuidad en la pared abdominal. Las lesiones de las estructuras intraabdominales pueden producirse por dos mecanismos primarios: fuerzas de compresin y fuerzas de desaceleracin.

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Mecanismo del Trauma Cerrado

1.

Aplastamiento Golpe Contragolpe Desaceleracin

2.
3.

Aumento de la presin intraabdominal que puede producir ruptura de viseras hueca o desgarre de rganos solido. Compresin de las viseras abdominales entre las paredes anterior y posterior del tronco que produce aplastamiento visceral. Movimiento de desaceleracin, cada o eyeccin que produce laceracin en las viseras o pedculos vasculares.
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Habitualmente, estas fuerzas producen rupturas y hematomas sub capsulares en las vsceras slidas. Este es un mecanismo comn de lesin del intestino delgado en el trauma cerrado.

Las fuerzas de desaceleracin crean reas de cizallamiento en los lugares en que se unen partes fijas con partes mviles intraabdominales. Las lesiones caractersticas por fuerzas de desaceleracin son los desgarros a nivel del ligamento falciforme en el hgado, y las lesiones intimales de las arterias produciendo trombosis, en particular en las arterias renales y mesentricas.

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Evaluacin de Abdomen
Inspeccin
puede brindar algunos datos de inters, en particular signos externos de lesin. Se deben reconocer reas de equimosis o de abrasin. La presencia de abrasiones siguiendo el trayecto del cinturn de seguridad se correlaciona con la existencia de rupturas de vsceras huecas. Vigilar rigidez voluntaria e involuntaria

Auscultacin
La presencia de crepitacin o inestabilidad en la parte inferior de la caja torcica debe hacer sospechar lesin heptica o esplnica asociada con fracturas costales.

Palpacin y Percusin
permite el reconocimiento de masas anormales, dolor y deformidades. La distensin y el empastamiento pueden indicar hemorragia intraabdominal. Buscar signo de rebote Los signos de peritonitis, dolor espontneo y a la palpacin, en particular a la descompresin, que aparecen inmediatamente a la injuria sugieren una lesin de vscera hueca con prdida de contenido intestinal. El examen de la sensibilidad de la pared torcica y abdominal permite evaluar la 15 posibilidad de lesin medular.

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Laboratorio
Recuento globular completo, glucosa, urea y creatinina, amilasa srica, anlisis de orina, estudios de coagulacin, grupo y factor sanguneos, gases en sangre arterial, e investigacin de alcohol y drogas si se presume intoxicacin.

La presencia de un valor de hemoglobina y hematocrito normal no permite descartar la presencia de una hemorragia significativa. Se debe recordar que los pacientes pierden sangre entera, y hasta que se produce la dilucin homeosttica o inducida por la administracin de fluidos, no se evidencia la anemia.

El dosaje de gases en sangre provee informacin importante en la mayora de las vctimas de trauma. La presencia de un dficit de base mayor de -5 mEq/l es indicativo de acidosis lctica por inadecuada perfusin, y debe orientar a una resucitacin agresiva y a la investigacin de la causa del disbalance entre la oferta y la demanda de oxgeno.
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Evaluacin Diagnostica

En la evaluacin del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesin intraabdominal que requiera una laparotoma de urgencia, y luego el definir el tipo particular de lesin rgano especfica. Los pacientes con traumatismo cerrado de abdomen que presentan evidencia obvia de abdomen agudo, hemorragia intraabdominal, o signos clnicos o radiogrficos de neumoperitoneo deben ser sometidos a una laparotoma exploradora sin ms estudios.
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Lavado Peritoneal
Criterios para considerar un lavado peritoneal positivo
1. Aspiracin de ms de 10 ml de sangre al introducir el trocar 2. Recuento de glbulos rojos de ms de 100.000/mm3 3. Recuento de glbulos blancos de ms de 500/mm3 4. Amilasa superior a 175 U/dl 5. Presencia de bilis, bacterias o restos alimenticios 6. Salida de lquido de lavado por sonda vesical u otros drenajes

Las contraindicaciones relativas del lavado peritoneal son la presencia de un embarazo avanzado o de ciruga abdominal previa. La nica contraindicacin absoluta es la existencia de una clara indicacin de laparotoma. El inconveniente ms importante del lavado peritoneal es que puede confundir los exmenes por imgenes, si queda aire o lquido libre en la cavidad luego de su realizacin. 18

Lavaje peritoneal Tiempo requerido 3 a 25 minutos para el diagnstico definitivo Procedimiento si invasivo Requiere translado No Repetibilidad fcil No Sensibilidad 87-99 % Especificidad 97-98 % Exactitud 95-99 % Complicaciones Laceracin de venas o arterias, perforacin de intestino o vejiga Contraindicaciones Operaciones previas, o embarazo avanzado, limitaciones trastorno de coagulacin

Ecografa Tomografa Traumatismo de Abdomen - MI Elisa Tapia de la Cruz 1 a 10 minutos Aproximadamente 60 minutos No No Si 83-87 % 97-100 % 97-98 % Ninguna no Si No 74-97 % 98-99 % 92-99 % Reaccin alrgica al contraste intravenoso Broncoaspiracin

Limitaciones diagnsticas

Injuria retroperitoneal,

Obesidad marcada, Paciente no enfisema subcutaneo cooperativo, alergia al contraste, requiere transporte fuera de UTI o sala de emergencia Lesin de mesenterio Lesin de intestino 19 o o Mesenterio

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ndice de trauma abdominal

Factor de riesgo por rgano: 1. Vejiga, genitales, tejidos blandos 2. Intestino delgado, rin, estmago, diafragma 3. Bazo, urter, va biliar extraheptica, fractura vertebral 4. Duodeno, hgado, vasos mayores, fractura de pelvis 5. Colon, pncreas Severidad de lesin especfica (Ver luego para cada rgano): 1. Mnima 2. Menor 3. Moderada 4. Mayor 5. Mxima Clculo del Score de trauma abdominal: rgano 1: Factor de riesgo x severidad de lesin: Score 1 rgano 2: Factor de riesgo x severidad de lesin: Score 2 rgano n: Factor de riesgo x severidad de lesin: Score n Score de trauma abdominal: suma de escores

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Traumatismo Penetrantes

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Fisiopatologa
Prdida de sangre.
La exsanguinacin es el riesgo inmediato para la vida ms importante en las heridas penetrantes abdominales. Las lesiones de vasos mayores, o de vsceras slidas, como el hgado, bazo, rin y pncreas, son responsables de hemorragia masiva.

Prdidas de fluidos.
Cualquier trauma abdominal genera una prdida de fluidos intra y extravascular considerable. Esta es secundaria a la transferencia de lquidos al interior de la cavidad peritoneal y a la luz gastrointestinal, y a las prdidas externas provocadas por los vmitos.

Peritonitis.
La perforacin del tracto gastrointestinal a varios niveles se asocia con el pasaje de contenido intestinal a la cavidad peritoneal. Esto tiene varias consecuencias, en particular la produccin de una peritonitis qumica o enzimtica. La perforacin visceral tambin se asocia con una contaminacin bacteriana masiva de la cavidad peritoneal.
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Cuadro Clnico
anormalidades de los signos vitales, caractersticas del dolor, trastornos de la auscultacin y percusin, cambios en el contorno del abdomen, prdida de la integridad de la pared abdominal y examen vascular. La presencia de hipotensin, taquicardia y taquipnea en el contexto de un trauma penetrante de abdomen es evidencia de una lesin intraabdominal significativa que seguramente requerir una evaluacin quirrgica.

La presencia de timpanismo puede ser indicativa de perforacin de vscera hueca, en particular cuando se obtiene sobre la superficie heptica. La presencia de matidez a la percusin puede indicar la existencia de sangre u otro fluido en la cavidad abdominal.

La presencia de dolor creciente, signos peritoneales, o dolor difuso y pobremente localizado que no se resuelve con sedacin y analgesia tambin es indicativa de la necesidad de una exploracin abdominal.
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La presencia de distensin abdominal asociada a hipotensin que no se resuelve con el aporte de fluidos o sangre es otro excelente indicador de una catstrofe intraabdominal.

Habitualmente existe una injuria vascular en combinacin con una penetracin de vscera hueca o maciza.

La presencia de pulsos desiguales en los miembros inferiores debe hacer sospechar una injuria vascular. Los exmenes de laboratorio que se deben solicitar en presencia de un traumatismo penetrante de abdomen no difieren de los indicados al describir los traumatismos cerrados.

La presencia de una evisceracin es una clara indicacin para la ciruga.

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Lesiones en el Hgado
Grado
I II

Tipo de Injuria Hematoma Laceracin Hematoma

Laceracin

Descripcin de la injuria
Subcapsular, < 10% del rea de superficie Ruptura capsular, < 1 cm de profundidad en el parnquima Subcapsular, 10% a 50% del rea de superficie; intraparenquimatoso < 10 cm de dimetro Ruptura capsular, 1 a 3 cm de profundidad en el parnquima, < 10 cm en extensin Subcapsular, > 50% del rea de superficie o ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso; hematoma intraparenquimatoso > 10 cm o en expansin > 3 cm de profundidad en el parnquima Disrupcin parenquimatosa involucrando 25% a 75% de un lbulo heptico o 1-3 segmentos de Couinaud Disrupcin parenquimatosa involucrando > 75% de un lbulo heptico o > 3 segmentos dentro de un nico lbulo Lesin venosa yuxtaheptica; ej. vena cava retroheptica o venas hepticas centrales mayores Avulsin heptica
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III

Hematoma Laceracin

IV V

Laceracin Laceracin Vascular

VI

Vascular

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Lesiones en el Bazo
Grado
I II

III

IV V

Tipo de Descripcin de la injuria Injuria Hematoma Subcapsular, < 10% del rea de superficie Laceracin Ruptura capsular, < 1 cm de profundidad en el parnquima Hematoma Subcapsular, 10% a 50% del rea de superficie; intraparenquimatoso, < 5 cm de dimetro Laceracin Ruptura capsular, 1 a 3 cm de profundidad en el parnquima sin involucrar los vasos trabeculares Hematoma Subcapsular, >50% del rea de superficie o en expansin; ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso; hematoma intraparenquimatoso > 5 cm o en expansin Laceracin > 3 cm de profundidad en el parnquima o involucrando los vasos trabeculares Laceracin Laceracin involucrando vasos segmentarios o hiliares produciendo desvascularizacin mayor (> 25% del bazo) Laceracin Bazo completamente destruido Vascular Lesin vascular hiliar con desvascularizacin del rgano
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Lesiones en el Estomago
Grado I II Descripcin de la injuria Contusin o hematoma Laceracin parcial de la pared Laceracin < 2 cm en la unin gastroduodenal o ploro < 5 cm en el 1/3 proximal del estmago < 10 cm en los 2/3 distales del estmago Laceracin > 2 cm en la unin gastroduodenal o ploro > 5 cm en el 1/3 proximal del estmago > 10 cm en los 2/3 distales del estmago Prdida tisular o desvascularizacin < 2/3 del estmago

III

IV

Prdida tisular o desvascularizacin > 2/3 del estmago

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Duodeno
Grado I II Tipo de injuria Hematoma Laceracin Hematoma Laceracin III Laceracin Descripcin de la injuria Involucrando una sola porcin duodenal Ruptura parcial sin perforacin Involucrando ms de una porcin duodenal Disrupcin < 50 de la circunferencia Tratamiento Observacin Cierre Observacin Cierre; drenaje

IV

Laceracin

Laceracin Vascular

Disrupcin 50-75% de la circunferencia Cierre; drenaje; de D2 exclusin pilrica Disrupcin 50-100% de la circunferencia Cierre; drenaje; de exclusin D1, D3 o D4 pilrica Disrupcin > 75% de la circunferencia de Cierre; drenaje; D2 involucrando ampolla o porcin distal exclusin del coldoco pilrica; duodenopacreat ectoma Disrupcin masiva del complejo Duodenopancre 31 duodenopancretico atectoma Desvascularizacin del duodeno Duodenopancre

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Grado

Tipo injuria

Lesiones en Intestino Delgado y Colon

de Descripcin de la injuria Contusin o hematoma sin desvascularizacin Lesin parcial sin perforacin Laceracin < 50 % de la circunferencia Laceracin > 50 % de la circunferencia sin transeccin Transeccin del intestino delgado o del colon Transeccin del intestino delgado o del colon con prdida segmentaria de tejido Segmento desvascularizado

I II III IV V

Hematoma Laceracin Laceracin Laceracin Laceracin Laceracin Vascular

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Lesiones en el Pncreas
Grado Tipo de Descripcin de la injuria injuria I Hematoma Contusin menor sin injuria ductal Laceracin Laceracin superficial sin injuria ductal II Hematoma Contusin mayor sin lesin ductal ni prdida de tejido Laceracin Laceracin mayor sin lesin ductal ni prdida de tejido III Laceracin Transeccin distal o lesin parenquimatosa con injuria ductal IV Laceracin Transeccin proximal o lesin parenquimatosa involucrando la ampolla Tratamiento Observacin Drenaje Drenaje Drenaje Drenaje

Duodenopancreatectom a si la ampolla est destruida; cierre del conducto proximal; pancreatectoma distal Laceracin Disrupcin masiva de la cabeza del Duodenopancreatectom pncreas a vs. excisin de la cabeza del pncreas33

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Injuria Renal
Grado* I Tipo de injuria Contusin Hematoma II Hematoma Laceracin Descripcin de la injuria Hematuria microscpica o macroscpica con estudio urolgico normal Subcapsular, no expansivo, sin laceracin parenquimatosa Hematoma perirenal no expansivo confinado al retroperitoneo < 1 cm de profundidad en el parnquima o corteza renal sin extravasacin de orina > 1 cm de profundidad en el parnquima o corteza renal sin ruptura del conducto colector o extravasacin urinaria Laceracin parenquimatosa que se extiende a travs de corteza, mdula y sistema colector Tratamiento Observacin Observacin Observacin Observacin, perirenal drenaje

III

Laceracin

IV

Laceracin

Vascular

Laceracin

Debridamiento + cierre; drenaje perinfrico, cobertura con epipln Reparacin del sistema colector; debridamiento; cierre cortical; drenaje perinfrico; nefrectoma Lesin de la arteria o vena renal principal Nefrectoma vs. con hemorragia contenida reparacin 34 Transeccin completa del rin Nefrectoma

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Injurias Vesical
Grado* Tipo de Descripcin de la injuria Tratamiento injuria I Hematoma Contusin, hematoma intramural Observacin Laceracin Desgarro parcial Cierre, drenaje con sonda de Foley II Laceracin Laceracin de la pared < 2 cm Cierre, drenaje con extraperitoneal sonda de Foley III Laceracin Laceracin de la pared Cierre, drenaje con extraperitoneal sonda de Foley (>2 o cm) o de la pared intraperitoneal (< 2 cm) IV Laceracin Laceracin de la pared Cierre, drenaje con intraperitoneal > 2 cm sonda de Foley V Laceracin Laceracin parietal Cierre, drenaje con comprometiendo el cuello vesical sonda de Foley; reparo o los orificios ureterales ureteral + stent (trgono)
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Lesiones Vasculares
Grado Descripcin de la injuria I Ramas innominadas de la arteria mesentrica superior o de la vena mesentrica superior Ramas innominadas de la arteria mesentrica inferior o de la vena mesentrica inferior Arteria o vena frnica Arteria o vena lumbar Arteria o vena gonadal Arteria o vena ovrica Otras arterias o venas innominadas Arteria heptica derecha, izquierda o comn Arteria o vena esplnica Arterias gstricas derecha o izquierda Arteria gastroduodenal Arteria mesentrica inferior, o vena mesentrica inferior Ramas primarias de la arteria mesentrica superior o de la vena mesentrica superior Otros vasos grandes que requieran sutura o ligadura

II

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III

Tronco de la vena mesentrica superior Arteria o vena renal Arteria o vena ilaca Arteria o vena hipogstrica Vena cava infrarenal IV Tronco de la arteria mesentrica superior Tronco celaco Vena cava, suprarrenal e infraheptica Aorta infrarenal V Vena porta Venas hepticas extraparenquimatosas Vena cava retroheptica o supraheptica Aorta suprarrenal subdiafragmtica.

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Bibliografa

Ernest E. Moore y col. Trauma, Trauma Abdominal. Principios de Ciruga, Tomo 1, Capitulo 6, Pag 160-180. Carlos Lovesio, Traumatismo de Abdomen. Medicina Intensivista.

Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001) Manejo de Politraumatizado. Intramet

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Gracias!!!!

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