FALLA DE MEDRO

Dra. Andrea Espinoza R1 Postgrado de Pediatra PUCE HUCV

Objetivos:
1. Definir y reconocer la falla de Medro.

2. Conocer los determinantes del Fallo de Medro.

3. Diagnosticar y determinar la causa para que sea corregida de la falla de Medro

Ruta:
Definicin Etiopatogenia Aproximacin diagnstica
Historia Clnica Encuesta diettica Exmenes Complementarios

Cmo enfocar el tratamiento

Definicin:
Incapacidad para sostener una velocidad de crecimiento normal, tanto en peso como en talla, en nios menores de 3 aos de edad. > 3 aos no falla de Medro Criterios aceptadas:
< 3 AOS:
Peso est por debajo de los percentiles 3 5 para la edad, en ms de una ocasin. Peso inferior al 80 % del peso ideal para la edad. Peso cae dos percentiles, a lo largo del tiempo, en una grfica de crecimiento estandarizada.

Incidencia
5 % de los ingresos hospitalarios y el 10 % de los nios vistos en atencin primaria presentaban fallo de medro (Kessler DB, 1999). Puede darse en cualquier ambiente socioeconmico, se observa con mayor en CSE bajas. Otros autores estiman una prevalencia de entre el 1,3 al 20,9 % (Skuse D, 1995).

Fisiopatologa:
Vida fetal: niveles GH son elevados (influencia en el crecimiento fetal limitada)
1. 2. Inmadurez de los receptores para GH presentes en el cartlago fetal, con respuesta inadecuada GH fetal funcionalmente inactiva.

El control hormonal del crecimiento intrauterino parece estar mediado por la insulina y los factores de crecimiento insulnico,

 Tras el parto:
Cambio en los mediadores hormonales del crecimiento. 6-12 meses: el control del crecimiento pasa a depender de GH.

En la pubertad, el crecimiento responde a la accin conjunta de la GH y los esteroides sexuales (Barrio Merino A, 2002).

Karlberg resumi estos conceptos en un modelo matemtico de crecimiento, de tal forma que la curva de crecimiento final sera el resultado del efecto sumatorio del componente fetal y de la primera infancia, del componente prepuberal y del componente puberal.

La malnutricin es el factor principal

El nio pasa de un estado anablico a otro catablico

Descienden:
- Nivel de Somatomedina C - Hormonas tiroideas - Nivel de insulina Aumenta: - Hormona de crecimiento

Se ha demostrado que en nios con falta de afecto tambin desciende la hormona del crecimiento
Su instauracin suele ser gradual, y en la mayora de los casos no se percibe su comienzo.

Clasificacin fisiopatolgica:
3 diferentes patrones somatomtricos (Barrio Merino A, 2002) 1. Disminucin de peso, talla y PC: refleja una anormalidad bsica del crecimiento y sugiere causa gentica (agresiones intratero y errores congnitos del metabolismo). 2. PC normal, peso casi normal y talla desproporcionadamente pequea: Alteracin preferente del crecimiento lineal asociado a endocrinopatas y trastornos seos y de cartlagos de crecimiento. 3. Disminucin del peso con PC y talla normales.: Sugiere malnutricin y requiere una completa investigacin de la ingesta de nutrientes, digestin, absorcin y gasto.

Causas:
Causas orgnicas: existe una enfermedad causante (la incapacidad para consumir, absorber o utilizar suficiente energa y nutrientes para crecer)
Se incluyen enfermedades con demanda calrica aumentada.

Causas no orgnicas o ambientales: el problema es bsicamente psicosocial o familiar.

La falta de un ambiente adecuado para el nio da lugar al sndrome de deprivacin materna, en el que junto a la falta de nutrientes se ha demostrado una inhibicin en la produccin de hormona de crecimiento.

Causas no orgnicas:
Pobreza-limitacin alimentos. Tcnicas de alimentacin errneas. Falta de afecto de los cuidadores hacia el nio. Relacin dificultosa entre unos cuidadores competentes y un nio difcil.
El 75% de los casos se deben a causas no orgnicas

Valoracin del paciente:

1. Iniciar con HCL completa: datos sobre la dinmica familiar (pobreza, irritabilidad del nio, malos tratos...) 2. Exploracin fsica 3. Encuesta nutricional y la existencia o no de dificultades alimentarias.

Debe indagar sobre sntomas que sugieran enfermedad orgnica y detalles acerca del ambiente en el que el nio se desenvuelve.

Historia Clnica:
Datos ms importantes a ser recogidos:
1. 2. 3. Cundo comenz? Qu parmetro est ms afectado: el peso, la talla, el permetro ceflico? Existencia de factores intercurrentes.

Encuesta diettica:
Lactantes:
Cronologa de la introduccin de nuevos alimentos. lactancia materna o artificial, tipo de leche, su concentracin, cantidad, duracin y nmero de tomas, caractersticas de la succin. A qu edad y cmo se inici la alimentacin complementaria, qu persona alimenta al nio, dnde y cmo lo hace.

Pre escolares:
Actitud ante las comidas. Si come slo o acompaado, si come mejor en la guardera que en su casa, si come lentamente, si come siempre con la misma persona.

 Cantidad ingerida de nutrientes y compararla con los requerimientos aconsejados:

Registro diario alimentario (Anotan c/uno de los alimentos consumidos (cantidad o pesar con exactitud cada racin, o concretar el tamao de la racin fotografa)

Racin recuerdo de la ingesta realizada con anterioridad (encuesta de 24 horas, encuesta de frecuencia de consumo) Registro de consumo alimentario de 3 das no consecutivos y que incluya un festivo, valorando, posteriormente, kilocaloras, macro y micro nutrientes.

Historia Psicosocial:
Los nios con problemas psicosociales pueden mostrar conductas con movimientos repetitivos, como balanceo de cabeza o bien permanecer inmviles con posturas infantiles. Pueden parecer ausentes y sin respuesta social, incluso ante la madre. Se muestran llamativamente cercanos y cariosos con extraos.

Depresin posparto, antecedentes de maltrato o abusos en la infancia, trastornos del comportamiento alimentario o hbitos nutricionales en la familia (vegetarianos).

Examen fsico: Antropometra y curvas.

Examen fsico:
Debe estar orientada a identificar signos de alguna enfermedad orgnica subyacente, signos de malos tratos, de privacin y alteraciones en el desarrollo psicomotor. Exploracin fsica por aparatos buscando signos que hagan sospechar patologa orgnica cardaca, pulmonar, digestiva, abdomen distendido, defectos en el cierre del paladar, etc., adems de una cuidadosa evaluacin neurolgica y del desarrollo psicomotor.

Exmenes complementarios:
La historia clnica suele conducir al diagnstico. Slo alrededor del 1,4 % de las pruebas de laboratorio tienen utilidad diagnstica a la hora de abordar a un nio con fallo de medro (Pavn Belinchn P, 2008). nicamente el 30% de los casos son secundarios a una causa orgnica, siendo la patologa digestiva (reflujo gastroesofgico y diarrea prolongada) la ms frecuente.

 Casi siempre es obligada la determinacin del estado hematolgico HB/HEMATOCRITO. Determinacin del estado proteico. Estudio sistemtico de orina y un urocultivo. Coproparasitario

Con el paciente ya orientado hacia una determinada etiologa se solicitarn exploraciones especficas.

Tratamiento:
Abordarse desde un equipo multidisciplinar: pediatra, nutricionista, enfermera, asistente social y psiclogo. Cuando sea posible, debe tratarse la causa subyacente al fallo de medro. La inadecuada ingesta calrica es el factor que ms contribuye al fallo de medro, independientemente de que la causa sea o no orgnica, el objetivo primordial del tratamiento debe ir encaminado a proporcionar dichos nutrientes.

Requerimientos calricos diarios:

Requerimientos calricos por Kg y da = 120 kcal / kg x [peso medio para la edad (kg) / peso actual (kg)] La mayora de los nios requeriran un aporte de 1,5 a 2 veces las necesidades medias de caloras para la edad.

SE DEBE REFORZAR LA DIETA DEL NIO INCREMENTANDO LA DENSIDAD CALRICA.

1. Aumentar la concentracin de la frmula adaptada en el lactante (MCT, Policose, fortificador de leche materna). 2. Aadir a las comidas aceite, mantequilla. 3. Se desaconseja el exceso de lquidos y zumos de frutas, especialmente entre horas.

4. El nio debe comer con el resto de la familia, en ambiente tranquilo, sin elementos que lo distraigan, evitando forzarle a comer, as como realizar tres comidas principales y dos complementarias.

 Para los casos en los que no se consiga una adecuada ingesta calrica VO debe considerarse la suplementacin con alimentacin enteral con sonda nasogstrica o, si esto fracasa, con gastrostoma. La posibilidad de que la deprivacin nutricional en la infancia produzca severos e irreversibles dficits de desarrollo es la razn por la que el tratamiento debe iniciarse cuanto antes.

Tratamiento diettico:
Las recomendaciones deben hacerse conociendo los hbitos dietticos de la poblacin y de la familia. Si el nio manifiesta una preferencia por un alimento hay que utilizar dicho alimento como base para confeccionar diferentes comidas. Ms que dar dietas estrictas a los padres, hay que ofrecerles ideas y trucos para que preparen platos con alimentos nutritivos y que le entren por los ojos al nio.

Recomendaciones dietticas:
Ingesta de leche, yogur, queso Carnes + cereales o arroz. En nios que mastican mal: albndigas, croquetas con salsas. La comida es un juego y una forma de relacionarse con los padres, hermanos u otros nios. Hay que presentarles los platos de manera atractiva. Postres y frutas (miel, nata, chocolate)

Anemia: Sulfato ferroso

Tratamiento Psicolgico: Pediatra

Explicar a los padres qu es el desmedro, para que puedan comprender la conducta del nio en las comidas. Ensearles unas normas sobre cmo comportarse con su hijo. Crear un ambiente acogedor en las comidas, para que el nio aprenda que el acto de comer y el tiempo dedicado a ello pueden ser agradables e, incluso, divertidos.

Derivacin a psicologa:
Anorexia comn que no mejora. Casos con factores de riesgo psicolgico aadidos: Hiperfrecuentacin a consultas mdicas, familia destruturada, comorbilidad psiquitrica. Anorexia grave.

Criterios de Ingreso:
Deshidratacin aguda Desmedro de etiologa no conocida que haya evolucionado a malnutricin Fracaso del tratamiento ambulatorio Necesidad de estudios ms complejos Separacin teraputica de los padres Hipotermia Hipotensin Maltrato infantil