dalam 2 dimensi yaitu : -1. sepanjang aksis vertikal -2. sepanjang lingkar dada
angulus ludovici sebagai pedoman. 1b. Pertama-tama letakkan jari pada suprasternal notch kemudian gerakan jari ke kaudal kira-kira 5 cm untuk mendapatkan angulus yang berupa penonjolan yang dibentuk oleh manubrium sterni dan corpus sterni. 1c. Dengan menggerakan jari ke arah lateral akan didapatkan perlengketan iga ke-2 pada sternum. 1d. Selanjutnya dengan menggunakan 2 jari dapat dihitung sela iga satu persatu dengan arah oblique.
maka payudara harus disingkirkan kearah lateral. 1f. Perhatikan bahwa tulang iga 1-7 melekat pada sternum, sedangkan iga ke 8, 9, 10 melekat pada tulang iga diatasnya. Tulang iga ke 11 & 12 merupakan tulang iga melayang yang pada bagian anteriornya tidak mengadakan perlekatan. Ujung tulang iga ke 11 biasanya dapat diraba pada daeah lateral, sedangkan ujung iga ke 12 pada daerah posterior.
klavikula. Garis aksilaris anterior : garis vertikal yang melalui lipat aksila anterior. Garis midaksilaris : garis vertikal yang melalui puncak aksila. Garis aksila posterior : garis vertikal yang melalui lipat aksila posterior Garis skapularis : garis vertikal yang melalui angulus inferior skapula. Garis vertebralis (midspinalis) : garis vertikal yang melalui processus spinalis vertebrae.
2. Pemeriksaan Dada
1.Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis, Somnolen, Sopor,
Semi-koma, Koma, Apatis, Delirium. GCS ( Glasgow Coma Scale ) Keadaan Umum : Baik, Cukup, Lemah Jalan Napas : Sumbatan atau tidak Sirkulasi adekuat ?? Derajat Pernapasan : VAS,Borg, MRC,ATS Laju dan Pola pernapasan
Obesitas, Kaheksia, Ikterus, Gawat Napas, Ansietas, dan nyeri. Periksalah : 1. Ekstremitas o Karat nikotin, pada perokok berat o Sianosis perifer, pada kuku jari tangan ( menunjukkan hipoksemia. o Clubbing finger/jari tabuh : Hilangnya sudut antara kuku dan falang terminal, pada penyakit paru supuratif dan kanker paru (karsinoma bronkogenik) o Otot-otot tangan dan lengan yang mengecil karena penekanan nervus torakalis I oleh tumor di apeks paru (sindrom pancoast)
2. Kepala - Ptosis, miosis, enoftalmus dan anhidrosis hemifasialis pada Sindrom Horner. - Sianosis pada ujung lidah akibat hipoksemia. 3. Kelainan yang langsung dapat didengar tanpa bantuan alat pemeriksa, seperti : - Suara mengi (wheezing) : suara napas mengik yang terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi . - Stridor : suara napas yang mendengkur teratur, dapat berupa inspiratoar atau ekspiratoar. - Suara serak (hoarseness),
B. Simetris/Asimetris
Fibrosis Paru
Ex : Melebar pada PPOK, Efusi pleura, Pneumotoraks. Menyempit Schwarte(penebalan pleura), Fibrosis, ateletaksis
D. Benjolan
2. Pergerakan dada
A. Pergerakan dinding toraks berkurang pada:
1.Pengembangan paru
(fibrosis, atelektasis, konsolidasi) 2.Jaringan paru tertekan (efusi pleura, pneumotoraks, tumor) 3.Hiperinflasi paru (emfisema) 4.Kelemahan otot-otot pernapasan (GBS, muscular dystrophy, poliomyelitis) 5.Tahanan dinding toraks meningkat (obesitas, kifoskoliosis)
3. Penghantaran Getaran
Suara dpt dibedakan karena:
1. Frekuensi Frekuensi rendah nada rendah Frekuensi tinggi nada tinggi 2. Panjang & lebar penampang tabung Pendek & kecil penampang nada meningkat
Intensitas suara
1. Kerasnya suara energi & frekuensi 2. Intensitas suara bila melalui medium yg berbeda (lumen bronkus dd toraks) Timbre Sifat/kualitas suara. tergantung perbandingan relatif nada dasar & overtone. Di paru dpt dibedakan suara bernapas, berbicara, berbisik, & perkusi
2. Pemeriksaan Dada
Tehnik pemeriksaan fisik Pendekatan umum 1.Periksa dada anterior & posterior 2.Px duduk, baju atas dilepas, cahaya terang 3.Utk memeriksa bag posterior lengan terlipat di dada, bag anterior px berbaring 4.Urut-urutan pemeriksaan: -Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi -Bandingkan sisi yg satu dg yg lain -Mulai dari atas ke bawah 5.Gambarkan kelainan yg terjadi & lokasi kelainan
pasien dengan posisi berbaring terlentang. b. Pemeriksaan dada dan paru bagian belakang dilakukan pada pasien dengan posisi duduk dan kedua lengan tangan menyilang pada dada sehingga kedua tangan dapat ddiletakkan pada masing-masing bahu secara kontralateral. c. Pakaian pasien diatur sedemikian rupa sehingga seluruh dada dapat diperiksa. d. Pada perempuan pada saat memeriksa dada dan paru bagian belakang maka dada bagian depan ditutup. e. Pada pasien dengan keadaan umum lemah, pasien dimiringkan ke salah satu sisi kemudian ke sisi lainnya saat memeriksa dada dan paru belakang.
Inspeksi
1.Wajah Pasien
dengan bibir dikerutkan - Apakah ada tanda-tanda pernapasan yang dapat didengar. Ex : Stridor atau Wheezing, suara serak - Apakah ada Sianosis di bibir, lidah
3.Inspeksi Leher
- Apakah pernafasan pasien dibantu oleh otot-otot -
tambahan 4.Kelainan bentuk dada COPD/PPOK lanjut : diamater AP mendekati diameter lateral ( Barrel Chest ) Fraktur iga multipel : satu sisi dada bergerak secara paradoksal ke dalam selama inspirasi ( Flail chest ) Kifoskoliosis : deformitas tulang punggung dimana terdapat lengkungan tulang punggung abnormal AP & Lateral.
- Normal : 14-20x/menit
- Bradipnea : perlambatan respirasi secara abnormal,
<14x/menit
-
- Takipnea : peningkatan respirasi secara abnormal, - >20x/menit - Ex : Pneumonia, ansietas, asidosis - Apnea : berhentinya pernapasan untuk sementara - Hiperpnea : peningkatan dalamnya pernapasan,
CHEYNE-STOKES
Pernafasan tak teratur dengan periode peningkatan dan penurunan laju dan didalamnya pernafasan diselingi dengan periode apnea
Depresi pernafasan karena obat ;gagal jantung kongestif ; Kerusakan otak (biasanya pada serebral)
KUSSMAUL
Asidosis Metabolik
6. Jenis Pernafasan
Pada perempuan sehat umumnya pernafasan torakal lebih dominan ( torako-abdominal) Pada laki-laki sehat, pernafasan abdominal lebih dominan (abdomino-torakal) - Torakal, ex : tumor abdomen, peritonitis umum - Abdominal, ex : PPOK lanjut - Pursed lips breathing, ex : PPOK - Cuping hidung, ex : pneumonia
Palpasi
Pemeriksaan Statis : 1.Kelenjar getah bening (leher & supraklavikula) lokasi, ukuran, konsistensi, soliter/multipel, mobilitas, nyeri tekan. Pemeriksaan dilakukan di daerah supraklavikula dapat diteruskan ke daerah submandibula dan kedua aksila. 2. Posisi Mediastinum Ditentukan dengan melakukan pemeriksaan trakea dan apeks jantung. Pergeseran mediastinum bagian atas menyebabkan deviasi trakea. Pemeriksa berada di depan pasien kemudian ujung jari telunjuk kanan diletakkan pada suprasternal notch lalu di tekan kearah trakea secara perlahan. Pergeseran trakea dapat terjadi pada kelainan paru akibat schwarte/fibrosis pada apeks paru. Pergeseran ringan trakea ke arah kanan bisa didapatkan pada orang normal.
normalnya selebar 3-4 jari. Berkurangnya jarak ini menunjukkan danya hiperinflasi paru. Pada keadaan hiperinflasi berat dapat terjadi tracheal tag yaitu pergerakan jari-jari ke arah inferior pada setiap kali inspirasi. Deviasi pulsasi apeks jantung menunjukkan danya pergeseran mediastinum bagian bawah. Perpindahan pulsasi apeks jantung tanpa disertai deviasi trakea biasanya disebabkan oleh pembesaran ventrikel kiri, dapat juga ditemukan pada skoliosis, kifoskoliosis atau pada pectus excavatum yang berat.
edema.
Pemeriksaan Dinamis 1. Pemeriksaan ekspansi paru - Dalam keadaan normal kedua sisi dada harus sam-sam mengembang selama inspirasi biasa maupun inspirsi maksimal - Pengembangan paru bagian atas dilakukan dengan mengamati pergerakan kedua klavikula. - Pengembangan paru bagian bawah dilakukan dengan cara meletakkan kedua telapak tangan dan ibu jari simetris pada masing-masing tepi iga. - Pada saat pasien menarik napas dalam kedua ibu jari bergerak secara simetris.
2.Fremitus Vokal Ada 2: frem. dengar (auditory frem.) frem. raba (tactile frem.) Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara meletakkan kedua telapak tangan pada permukaan dinding dada, kemudian pasien diminta menyebutkan angka 77 atau 99 Fremitus raba meningkat. konsolidasi & fibrosis luas dg bronkus terbuka, pneumonia Fremitus raba menurun. efusi pleura, pneumotoraks,obstruksi bronkus, obesitas
FREMITUS RABA
FREMITUS TAKTIL
Perkusi
Hanya dpt mendeteksi kelainan yg berada 5-7 cm dlmnya
dari dd dada Cara perkusi: langsung, tdk langsung, palpatoir Sistematis atas ke bawah dari bagian yang sehat (zig-zag) Evaluasi: Kronigs isthmus Daerah Supra klavikula Batas paru dengan hepar Batas bawah paru belakang Batas paru lambung Pergerakan diafragma Lebar Mediastinum
SUARA
NADA
WAKTU
DENSITAS
PEKAK
>TINGGI
>PENDEK
PADAT
REDUP
TINGGI
PENDEK
<UDARA
SONOR
NORMAL
NORMAL
NORMAL
HIPERSONOR
RENDAH
PANJANG
>UDARA
TIMPANI
>RENDAH
>PANJANG
UDARA
sampai didapatkan adanya perubahan bunyi dari sonor menjadi redup. Perubahan ini menunjukkan batas antara paru dan hati . 2.Tentukan batas tersebut dengan menghitung mulai dari sela iga ke-2 kanan dan umumnya didapatkan setinggi sela iga ke-6. 3.Selanjutnya dilakukan tes peranjakan antara inspirasi dan ekspirasi. Letakkan 2 jari tangan kiri tepat di bawah batas tersebut, kemudian pasien diminta menarik napas dalam dan kemudian ditahan, sementara itu dilakukan perkusi pada kedua jari tersebut. Normalnya akan terdengar sonor yang tadinya redup.
didada . Dilakukan perkusi sepanjang garis skapularis kanan dan kiri. Normalnya hasil perkusi didapatkan suara sonor pada kedua paru. Dilakukan perkusi secara zig-zag Biasanya batasnya adalah setinggi vertebrae torakal 10 untuk paru kiri sedangkan paru kanan 1 jari lebih tinggi
kiri sampai didapatkan perubahan bunyi dari sonor ke timpani. Biasanya didapatkan setinggi sela iga ke-8
pasien. Perkusi pada daerah Kronig yaitu daerah supraskapula seluas 3 sampai 4 jari di pundak. Perkusi didaerah ini sonor. Hilangnya bunyi sonor menunjukkan adanya kelainan pada apeks paru, ex : tumor paru, tuberkulosis paru. Bila ada cairan pleura yang cukup banyak akan didapatkan garis Ellis Damoiseau yaitu garis lengkung konveks dengan puncak pada garis aksilaris media Selain itu bisa didapatkan Segitiga Garland yaitu daerah timpani yang dibatasi oleh vertebrae torakalis, garis ellis damoiseau, dan garis horizontal yang melalui puncak cairan. Segitiga Grocco yaitu daerah redup kontralateral yang dibatasi oleh garis vertebrae, perpanjangan garis Ellis Damoiseau ke kontralateral dan batas paru belakang bawah.
AUSKULTASI
Idealnya dilakukan di ruangan sunyi
BRONKIAL
Bunyi yang keras, nada tinggi, seperti udara mengalir dalam pipa ; Ekspirasi lebih keras dan lebih lama daripada inspirasi ; terdengar diatas manubrium ; silent gap
Campuran bunyi bronkial dan vesikular ; Inspirasi = ekspirasi sama panjangnya ; terdengar pada sela iga 1 & 2 di anterior dan diantara skapula di posterior
BRONKOVESIKULAR
VESIKULAR
MACAM
RONKI BASAH/RONKI
CIRI
Suara tambahan
Terputus putus, Terdengar selama inspirasi . Dibedakan : *KASAR : di saluran pernafasan, karena gelembung udara besar yg pecah (kesadaran menurun) *SEDANG : di saluran pernafasan kecil/ sedang , karena gelembung udara kecil yang pecah (bronkiektasis, bronkopneumonia) *HALUS : terdengar seperti suara gesekan rambut dan jari
RONKI KERING/WHEEZING
Suara tidak terputus, Terdengar selama ekspirasi Dibedakan : *Sonorous, nada rendah : obstruksi parsial saluran pernafasan besar, mengerang *Sibilan (Wheez), nada tinggi : obstruksi saluran nafas kecil, pada asma
Bunyi gesekan ini terdengar pada akhir inspirasi dan awal ekspirasi. Terjadi karena pleura parietal dan visceral yang meradang saling bergesekan. Hippocrates succussion : suara cairan pada rongga dada yang terdengar bila pasien digoyang-goyangkan. Biasanya didapatkan pada pasien dengan hidropneumotoraks. Pneumothorax click : bunyi yang bersifat ritmik dan sinkron dengan saat kontraksi jantung. Didapatkan adanya udara diantara kedua lapisan pleura yang menyelimuti jantung.
Egofoni Dikatakan ada bila kata-kata yang diucapkan yang terdengar melalui paru-paru intensitasnya meningkat dan mempunyai sifat nasal atau mengembik. Pasien diminta untuk mengatakan iii sementara pemeriksa mendengarkan di daerah mana dicurigai terjadi konsolidasi, jika ada egofoni bunyi iii akan terdengar sebagai eee Ex : Pneumonia
1.
2. Bronkofoni
Adalah meningkatnya penghantaran kata-kata yang diucapkan yang terdengar pada daerah konsolidasi paru. Pasien diminta untuk mengatakan tujuh puluh tujuh sementara pemeriksa mendengarkannya di dada, jika ada bronkofoni kata-kata tersebut akan dihantarkan lebih jelas dan lebih kuat.
3. Whispered Pectoriloquy
Adalah istilah yang diberikan untuk intensifikasi katakata yang dibisikkan yang didengar pada daerah konsolidasi paru. Pasien diminta untuk membisikkan satu-dua-tiga sementara pemeriksa mendengarkan di daerah yang dicurigai mengalami konsolidasi. Dalam keadaan normal suara berbisik itu terdengar halus dan tidak jelas, tetapi jika ada konsolidasi, penghantaran kata-kata yang diucapkan akan meningkat dan terdengar jelas.
TERIMA KASIH