Anda di halaman 1dari 42

Case Report

Gizi Buruk Kondisi V, disertai dengan Bronkopneumonia dan Anemia, Susp. Tuberkulosis,

Fitrianty Samantha Putri Rieska Yunika Machyar Riana Sriwijayanti

Pembimbing : Dr. Yulius Anzar, Sp.A

IDENTIFIKASI
Nama Umur Jenis Kelamin Berat Badan Tinggi Badan Agama Bangsa Alamat : An. FZ : 1 tahun 9 Bulan : Perempuan : 7,3 kg : 78 cm : Islam : Indonesia : Desa Kuala Puntian Kec. Tanjung Lago Tebing Tinggi, Banyuasin : 21 Maret 2013

MRS tanggal

ANAMNESIS
Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Sesak nafas : Demam, batuk, berat badan tidak naik-naik

Riwayat Perjalanan Penyakit : Sejak 4 hari SMRS, pasien mengalami BAB cair, air > ampas, 4-5 x/hari @1/4 gelas aqua, darah (-), lendir (-), demam (-), batuk (-), pilek (-) os belum berobat. Sejak 3 hari SMRS, os demam naik turun dan tidak terlalu tinggi, batuk (+) berdahak, pilek (-), BAB cair (+), sesak (+) tidak dipengaruhi cuaca, posisi berobat ke bidan diberi 2 macam obat (paracetamol, obat mencret) diare (-), tetapi sesak (+) Sejak 1 hari SMRS, demam (+), batuk (+), diare (-), os terlihat semakin sesak dan dibawa ke RS Charitas rujuk RSMH

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sesak nafas sebelumnya disangkal Riwayat kontak dengan penderita TB disangkal Riwayat Keluarga Riwayat sesak nafas , batuk lama, dan alergi dalam keluarga disangkal

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran GPA : G1P1A 0 Masa kehamilan : Aterm Partus : Spontan Penolong : Bidan Berat badan : 2000 gr Keadaan saat lahir : Langsung menangis Riwayat Makanan ASI Susu botol / kaleng Bubur nasi Nasi tim / lembek

: 0 - sekarang :: 6 bulan sekarang (1-3 sdm) : 6 bulan sekarang (1-3 sdm)

Riwayat Imunisasi BCG : (?) Polio : (+) 1,2, 3 DPT : (+) 1,2 Hepatitis B : (+) 1,2 Campak : (?) Kesan : imunisasi dasar belum lengkap

Riwayat Perkembangan Fisik Gigi pertama : 1 tahun 3 bulan Tengkurap : 7 bulan Duduk : 9 bulan Merangkak : 8 bulan Berdiri : 1 tahun 3 bulan Berjalan : 1 tahun 3 bulan Kesan : Perkembangan fisik dalam batas normal

Riwayat Sosial Ekonomi Os : Anak pertama. Ayah : 26 tahun, tamatan SD, bekerja sbg buruh Ibu : 25 tahun, pendidikan SD, dan tidak bekerja. Kesan: Ekonomi kurang mampu

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Nadi : 138 kali/ menit, isi dan tegangan cukup,reguler RR : 62 kali/ menit T : 37,9 oC Anemis : tidak ada Edema : tidak ada Dispnoe : Ada Sianosis : tidak ada Ikterus : tidak ada Turgor :<2 Tonus : eutoni

Berat badan : 7,3 kg Tinggi badan : 78 cm Lingkar Kepala : 45 cm, normochepali Status gizi : BB/U = 7,3 /9,5 = 76,8 % TB/U = 78 /74 = 105,4 % BB/TB = 7,3/10,5 = 69,5 % - 3 SD: 7,5 kg; -2SD: 8,2 kg; -1SD: 8,9k Kesan : Gizi buruk

Keadaan Spesifik Kulit : Tidak ada kelainan Kepala : Normochepali, wajah seperti orangtua Rambut : Lurus, hitam, tidak mudah dicabut Mata : Mata cekung (-), palpebra edema (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat, isokor, 3 mm, RC +/+, THT : NCH (+), sekret (-), edema mukosa (-), hiperemis (-), nyeri aurikula (-), nyeri tekan (-), tonsil T1-T1 Leher : Perbesaran KGB tidak ada Thorak : Simetris, retraksi (+) IC, SC Cor : BJ I&II normal, bising (-) Pulmo : Vesikuler (+) normal, RBHN(+), Wh (-) Abdomen : Datar, lemas, hepar & lien ttb, bising usus (+) normal Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2, baggy pants (-), edema (-)

Diagnosis Banding
Bronkopneumonia Empiema Bronkiolitis Akut Croup Abses Paru

PEMERIKSAAN LAB
Darah Rutin
Hb Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit Hitung Jenis MCV MCH MCHC LED : 10.7 gr% : 4.52 / mm3 : 5.7 / mm3 : 34 % : 354.000/uL : 0/0/0/47/42/11 : 75.2 mg/dl : 24 mg/dl : 32 mg/dl : 120 mm/jam

Kimia Klinik Hati Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek SGOT SGPT Protein Total Albumin Globulin

: 0.27 mg/dL : 0.11 mg/dL : 0.16 mg/dL : 51 U/L : 10 U/L : 7.3 g/dL : 4.2 g/dL : 3.1 g/dL

Fungsi Ginjal Ureum Asam urat Kreatinin Elektrolit Kalsium Phospor Natrium Kalium Klorida Imunoserologi CRP Kualitatif CRP Kuantitatif

: 17 mg/dL : 6.4 mg/dL : 0.2 mg/dL

: 9.6 mmol/L : 4.4 mg/dL : 138 mEq/L : 5.4 mEq/dL : 102 mEq/dL
: Positif : 17 mg/L

Feses Rutin Makroskopik Warna Konsistensi

: kuning : lembek

Mikroskopik Amoeba Eritrosit Leukosit Bakteri Jamur (TL) Telur cacing Sisa Makanan

:::13 : ++ : ++ ::-

lemak protein karbohidrat Darah samar

::::-

Ro Thorax Tampak infiltrat di kedua lapangan paru, kesan BP

Diagnosis
Gizi Buruk Kondisi V + Bronkopneumonia + Anemia dan susp. TB

Pemeriksaan Anjuran
BSS Kultur darah SI, ferritin serum, TIBC, Pemeriksaan sputum, tes mantox

Tatalaksana
Oksigen 1-2 liter/menit IVFD D5 NS gtt 6 Ampicillin 3 x 125 mg Gentamisin 2 x 25 mg Parasetamol 3 x 75 mg bila demam > 38,5 Tatalaksana gizi buruk kondisi V

Prognosis
Quo ad vitam: Bonam Quo ad functionam : Bonam

ANALISA KASUS

Klasifikasi MTBS
Pneumonia berat atau penyakit sangat berat Demam: mungkin bukan DBD Sangat kurus dan/ atau edema

Sesak nafas + demam + batuk + BB tidak naik2

Bronkopneumonia Empiema Bronkiolitis Akut Croup Abses Paru

NCH (+), retraksi (+) IC, SC + takipneu Respiratory Distress

Diagnosis Banding
Pem. Fisik khas Bronkopneumonia Vesikuler meningkat sampai bronkial, RBHN (+) Empiema Bising nafas melemah/mehilang, perkusi redup, asimetris

Abses Paru
Bronkiolitis Akut

Sering batuk darah (+), sputum berbau busuk


Wheezing ekspirasi (+), subfebris

Croup

Nyeri menelan, suara parau, stridor inspirasi

Pasang O2 via nasal canul 1 liter/ menit; IVFD D5 NS gtt 6; PCT syr 1 cth bila panas 38,5o C, kortimoksazol 2x 60 mg Pemeriksaan Fisik dan Anamnesis Lanjutan

Pemeriksaan Penunjang : DR, DSS, elektrolit, Ro Thorak (CITO)

RBHN (+), stridor (-), nyeri menelan (-), suara serak (-), wheezing (-), ekspirasi memanjang (-) Status Gizi Buruk (BB/TB: 69,5 % atau < -3 SD) Riwayat makan kurang Riwayat atopi (-) Kontak dg penderita TB disangkal Riwayat imunisasi BCG (?)

Hasil pem. penunjang: 1. Anemia hipokrom mikrositer (Hb 10,5; MCV 75,5; MCH 24; MCHC 32) 2. Tanda infeksi kronis (Diff count to the right shift) 3. Respon inflamasi (+) LED 120 mm/jam, CRP (+) 17 4. Ro Thorak infiltrat (+)

Diagnosis Kerja: Gizi Buruk Kondisi V + Bronkopneumonia + Anemia hipokrom mikrositer + susp. TB

TATALAKSANA
Tatalaksana Gizi Buruk kondisi V Tatalaksana BP Tatalaksana Anemia dan telusuri penyebabnya Pemeriksaan lanjutan untuk TB anak

Fase Stabilisasi
(Hari 1-2/ Tanggal 21-22 Maret)

1. Segera beri 50 ml D10% 2. Hangatkan tubuh 3. Pada 2 jam pertama:


F75 20 cc tiap 30 menit via NGT Catat nadi, RR, kesadaran, dan asupan F75

4. Pada 10 jam berikutnya:


F75 80 cc tiap 2 jam via NGT Catat nadi, RR, dan asupan F75 Anak masih menyusu jadi boleh ASI antara pemberian F75 Bila F75 sebagian besar habis, beri tiap 3 jam; bila F75 habis semua, beri per 4 jam
Vit A 200.000 IU Vit C/ B comp/ As. Folat 1 tablet per hari

5. Multivitamin

5. Mengobati infeksi tatalaksana BP


Antibiotik 10-15 hari
Ampicillin 3 x 125 mg/ hari Gentamisin 2 x 25 mg/ hari

Ambroxol syr 3 x cth Nebulization 3 x perhari


Ventolin 1 amp + 3 cc NaCl Suction

Fase Transisi dan Rehabilitasi


(Mulai hari ke-3 atau mulai tanggal 23 Maret 2013)

1. Beri makanan tumbuh kejar


Jika F75 habis per 4 jam, ganti F100 per 4 jam sesuai BB sampai dinaikkan 10 ml sampai dosis maks (jika habis) Pertahankan F100 per 4 jam sampai hari ke-14 Mulai minggu ke 2-6 + makanan padat Bila BB 7 kg F100 + makanan anak/ lumat + buah bertahap sampai BB/TB > - 2 SD

2. Multivitamin + Fe (Fe mulai minggu ke-2) 3. Stimulasi tumbuh kembang dan persiapkan ibu

Follow Up
Hari Ke1 2 Nadi 138 140 RR 62 40 T 37,9 36,7 Retraksi IC, SC IC, SC F75 12 x 12x ReSoMal BB 7,5 6,5

3
4

140
110

42
32

37
37

IC, SC
IC, SC

12x

6,8
6,6

4 kali 1 jam pertama, selang seling dg F75 10 jam berikutnya 12 x 12 x 12 x F 100 F 100 F 100

5 6 7 8 9 10

132 133 135 132 132 128

40 40 42 30 30 44

36,7 36,4 36,7 36 36 36,7

IC IC -

6,8 6,8 6,8 7 7,2 7,3

Tanggal 24 Maret 2013 os diare


Pada 2 jam pertama : ditambah resomal 37,5 ml per 30 menit 10 jam berikutnya diteruskan resomal + F75 (selang-seling tiap jam)

Pemeriksaan sputum dilakukan tanggal 25 Maret 2013


Hasil : positif Skoring TB : 4 Isoniazid 50 mg/hari selama 6 bulan Imunisasi BCG setelah pengobatan pencegahan selesai

Hasil kultur darah tanggal 27 Maret 2013


bakteri Acinetobacter Calcoaceticus resisten cefotaxim dosis 30 mcg, cotrimoksazol 25 mcg, gentamisin 10 mcg, dan kloramfenikol 30 mcg; sensitif amikasin 30 mcg, tetrasiklin 30 mcg, dan ceprofloxacin 5 mcg.

TERIMA KASIH

Amel Imunisasi bcg setelah terapi. Knp baru diberikan imunisasi padahal os sudah susp tb? Eki Riwayat sos eko, anemis ttp dr Bp ronki / tidak? BBLR dg sos eko dg kondisi skg marasmus? Bgmn riwayat pertumbuhan sebelumnya? Bgmn sbg dr umum utk mengembalikan ke gizi baik?