Anda di halaman 1dari 62

TEKNIK BEDAH GINGIVA

PITU WULANDARI

Teknik bedah yang hanya melibatkan gingiva :

KURETASE GINGIVA

GINGIVEKTOMI

Kuretase dalam ilmu periodonsia diartikan sebagai proses pengikisan dinding gingiva sebuah poket periodontal yang bertujuan untuk memisahkan jaringan lunak yang sakit. Skeling penyingkiran deposit dari permukaan akar Planing penghalusan permukaan akar yang bertujuan untuk menyingkirkan substansisubstansi yang berperan dalam proses infeksi dan nekrosis.

Kuretase Gingiva :
Kuretase Gingiva : Mencakup prosedur penyingkiran jaringan lunak terinflamasi yang berada lateral dari dinding poket Kuretase subgingiva : Prosedur yang dilakukan secara apikal ke perlekatan epitel, sehingga memutuskan perlekatan jaringan ikat sampai ke bawah ke puncak tulang

Gambar 1 : Daerah pengkuretan dengan kuretase gingiva


(panah putih) dan kuretase subgingiva (panah hitam)

Inadvertent curretage
Kuretase yang tanpa sengaja dilakukan ketika melakukan tindakan skeling dan root planing. Sedangkan kuretase adalah tindakan yang sengaja dilakukan baik bersamaan dengan prosedur penskleran dan root planing maupun sesudahnya dengan tujuan
Mengurangi kedalaman saku dengan terjadinya Penyusutan gingiva dan perlekatan jaringan ikat yang baru

Dasar Pemikiran
Kuretase membantu pengangkatan jaringan granulasi yang mengalami peradangan kronis yang terbentuk pada dinding lateral poket periodontal Jaringan granulasi mencakup : Daerah peradangan kronik Kalkulus yang terangkat Koloni bakteri yang mempertahankan keadaan patologi jaringan & menghambat penyembuhan

Dibatasi oleh epitel

Jaringan Granulasi yang meradang

Untaian panjang epitel masuk ke dalam jaringan

Menghambat perkatan baru di daerah tersebut

Bila akar gigi di planing


-Sumber bakteri akan hilang

-Poket patologis berubah

Keberadaan bakteri akan hancur oleh mekanisme pertahanan tubuh/ host

Jaringan akan membaik

Kuretase : Mampu menghilangkan semua/ sebagian epitel yang berbatasan dengan dinding poket terutama pada poket infraboni dan membuat perlekatan baru. Mampu menyingkirkan epitel poket dan junctional epithelium termasuk jaringan ikat yang terinflamasi

Skeling dan root planing : Hanya menyingkirkan epitel dari poket tanpa menyingkirkan junctional epithelium

Masa lalu penyingkiran poket merupakan tujuan utama perawatan & sedikit mengarah ke estetika namun Saat ini Estetika merupakan pertimbangan utama dalam terapi khususnya pada anterior maksila yang membutuhkan keutuhan papila interdental Terapi yang dilakukan pada anterior maksila : root planing subgingiva agar tidak melepaskan jaringan ikat di bawah poket dan tidak boleh dilakukan kuretase gingiva. Root planing secara apikal ke dasar poket harus dihindari karena pengangkatan junctional epithelium dan perlekatan jaringan ikat mengakibatkan terbukanya sementum yang tidak berpenyakit resesi gingiva

Indikasi Kuretase :
Usaha untuk mendapatkan perlekatan baru pada poket intraboni yang agak dalam yang terletak pada daerah yang mudah dicapai disarankan untuk suatu operasi tertutup tetapi, kesulitan teknis dan kurangnya akses terkadang menjadi kontra indikasi untuk operasi tersebut. Prosedur non-definitif untuk mengurangi peradangan sebelum menggunakan metode lain atau pada pasien dengan kontra indikasi terhadap teknik operasi yang agresif disebabkan faktor usia, masalah sistemik, masalah psikologis, dan lainnya.

Pada kunjungan lanjutan sebagai sebuah metode perawatan pemeliharaan untuk daerah dengan peradangan yang berulang dan poket yang dalam, terutama ketika operasi pengurangan poket telah dilakukan sebelumnya

Teknik Dasar
Kuretase tidak dapat menghilangkan penyebab peradangan (bakteri plak dan deposit) oleh karena itu harus selalu dilakukan skeling dan root planing yang merupakan prosedur dasar dalam terapi periodontal. Kuretase membutuhkan anastesi lokal Kuret yang dipakai : Gracey No. 13-14 permukaan mesial Gracey No. 11-12 permukaan distal 4R -4L Columbia Universal

Kuretase Gingiva
Instrumen dimasukkan ke dalam poket sehingga dapat dilakukan pemotongan lapisan dalam poket yang dilakukan sepanjang jaringan lunak biasanya dilakukan dalam arah horizontal. Dinding poket dapat didukung oleh tekanan jari yang ringan pada permukaan luar. Kuret kemudian diletakkan di bawah tepi junctional epithelium untuk memotongnya

Kuretase gingiva dilakukan dengan kuret dengan arah sapuan horizontal

Kuretase Subgingiva
prog4_03.mpg

Kuret dimasukkan ke dalam poket sampai ke apikal kemudian jaringan yang melekat diantara bagian bawah poket dan puncak tulang alveolar dibuang dengan gerakan menggali/mengeruk sampai ke permukaan gigi. Daerah tersebut kemudian dibilas untuk menghilangkan debris-debris dan jaringan kemudian diadaptasikan ke gigi dengan sentuhan jari tangan Apabila saat kuretase papila interdental terpisah maka papila yang terpisah harus dijahit Daerah luka ditutup dengan pack periodontal

Kuretase subgingiva A. Penyingkiran epitel dinding poket B. Penyingkiran junctional epithelium dan jaringan granulasi C. Prosedur pengkuretan selesai

Excisional New Attachment Procedure (ENAP)

Teknik lain dari kuretase gingiva Dipakai dan dikembangkan oleh US Naval Dental Corp Merupakan prosedur kuretase defenitif yang dilakukan dengan pisau

Tahapan Prosedur ENAP


Setelah anesthesia, sebuah potongan menyerong internal dibuat dari tepi gingiva bebas secara apikal ke titik di bagian bawah dasar poket . Pemotongan dilakukan secara interproksimal pada kedua sisi fasial dan lingual, sambil mempertahankan sebanyak mungkin jaringan interproksimal.

Tujuannya adalah untuk memotong bagian dalam dinding jaringan lunak poket di sekitar gigi.

Buang jaringan yang terpotong dengan kuret, dan dengan hati-hati lakukan root planing sehingga semua sementum yang terbuka menjadi halus dan kuat. Tekan semua jaringan ikat agar tetap melekat pada permukaan akar. Perkirakan tepian luka; kalau tidak bertemu secara pasif, bentuk ulang kontur tulang sampai diperoleh adaptasi yang baik pada tepi luka. Lakukan penjahitan dan tutup dengan pack periodontal.

Modifikasi perlekatan baru dengan eksisi A. Insisi bevel ke dalam ke arah dasar poket B. Setelah jaringan diinsisi, maka dilakukan prosedur skeling dan root planing.

Kuretase Ultrasonik
Gelombang ultrasonik efektif untuk menghancurkan lapisan epitel pada poket periodontal sehingga jaringan nekrosis pada daerah sempit (microcauterization), dapat dilepaskan dari lapisan dalam poket Sama efektifnya dengan instrumen manual untuk prosedur kuretase, namun instrumen ultrasonik akan menghasilkan peradangan yang lebih sedikit dan dapat mengangkat jaringan ikat di bawahnya dalam jumlah yang lebih kecil.

Obat Keras (Obat-obatan untuk kuretase)


Penggunaan obat-obatan seperti sodium sulfide, larutan alkaline sodium hypochlorite (antiformin), dan phenol telah diajukan untuk digunakan pada prosedur kuretase namun teknik ini kemudian tidak dipakai lagi setelah diketahui bahwa obat-obatan tersebut tidak efektif.
Penyebaran kerusakan jaringan akibat obat-obatan ini tidak dapat dikendalikan, dan malah semakin memperbesar daerah jaringan yang harus dibersihkan oleh enzim dan fagosit.

Penyembuhan yang terjadi setelah skeling dan kuretase


Beberapa saat setelah kuretase akan terjadi :
Gumpalan darah dengan segera memenuhi daerah poket. Polymorphonuclear leukocyte (PMN) akan muncul sesaat setelahnya pada permukaan luka. Diikuti dengan proliferasi jaringan granulasi yang cepat sekali pengurangan jumlah pembuluh darah kecil yang bersamaan dengan proses kematangan jaringan.

Restorasi dan epitelialisasi sulkus umumnya memerlukan waktu 2 sampai 7 hari Jaringan kolagen yang belum matang akan muncul dalam waktu 21 hari. Jaringan gingiva sehat yang secara tidak sengaja akan terpotong dari gigi dan robek pada epiteliumnya dan akan membaik pada proses penyembuhan. Beberapa peneliti telah melaporkan penyembuhan terjadi pada pembentukan epithelium panjang dan tipis tanpa perlekatan jaringan ikat yang baru. Terkadang epithelium panjang ini terpotong oleh jendela perlekatan jaringan ikat

Tampilan klinis setelah skeling dan kuretase


Sesaat setelah skeling dan kuretase maka gingiva akan tampak : berdarah dan bewarna merah terang Setelah seminggu, gingiva akan tampak : Berkurang ketinggiannya karena pergeseran margin gingiva ke apikal. Semakin merah dari biasanya, namun kurang bila dibandingkan dengan beberapa hari sebelumnya.

Setelah 2 minggu dengan perawatan kesehatan mulut yang tepat oleh pasien gingiva akan tampak :

Berwarna normal Konsistensi, tektur permukaan dan kontur gingiva akan tetap Margin gingiva akan dapat beradaptasi dengan gigi.

GINGIVEKTOMI
Diartikan sebagai eksisi gingiva Menghilangkan dinding poket, oleh sebab itu gingivektomi dapat memberikan visibilitas dan aksesibilitas untuk : Menghilangkan kalkulus secara komplit Menghaluskan akar. Menciptakan lingkungan yang baik untuk kesembuhan gingiva. Restorasi kontur gingiva fisiologis.

INDIKASI & KONTRAINDIKASI


Menyingkirkan poket supraboni tanpa mengabaikan kedalamannya jika dinding poket fibrous. Menyingkirkan pembesaran gingiva Menyingkirkan abses periodontal dengan poket supraboni
Terdapat cacat tulang yang membutuhkan koreksi/ pemeriksaan bentuk dan morfologi tulang alveolar Dasar poket berada dekat, pada atau apikal dari batas mukosa gingiva Pertimbangan estetik terutama gigi anterior atas

Teknik gingivektomi dapat dilakukan dengan :


SKALPEL

ELEKTRODE

LASER KIMIA

TEKNIK BEDAH GINGIVEKTOMI


Aplikasi ekstra oral dan intra oral dengan betadin. Anestesi infiltrasi. Penandaan dasar poket. Poket tiap permukaan dieksplorasi dengan periodontal probe. Tentukan bleeding point (titik perdarahan sebagai tanda proyeksi dasar poket) dengan menggunakan poket marker.

Poket marker membuat titik perdarahan yang menunjukkan kedalaman poket

Menandai kedalaman poket supraboni. A. Posisi poket marker. B. Incisi bevel meluas ke apikal ke perforasi yang dibuat dengan poket marker.

Incisi primer permukaan fasial dan lingual dengan pisau Kirkland kira-kira 1-2 mm apikal dari bleeding point ke arah dasar poket dan membentuk sudut miring (bevel) 45 ke arah apikal.

Insisi primer
1. Continuous : insisi dilakukan satu kali tarikan

Insisi continuous mulai dari molar dan meluas ke anterior tanpa berhenti

2. Discontinuous : insisi dilakukan dengan berhenti di


setiap interdental

Insisi discontinuous apikal ke dasar poket yang ditunjukkan dengan titik-titik perdarahan.

Incisi sekunder dengan pisau orban periodontal untuk melepaskan gingiva interdental dan junctional epithelium.
Sebagai instrument bantu: pisau bard-parker no. 11 dan 12. Gunting.

Ambil jaringan granulasi dengan skeler atau kuret Skeling dan root planing sisa-sisa kalkulus yang ada dan sementum yang nekrotik.

Irigasi dengan H2O2 3% dan H2O. Kontrol perdarahan harus ada bercak perdarahan (tipis) pada daerah bekas insisi. Tutup area tersebut dengan periodontal pack. Kontrol 1 minggu, 2 minggu, 1 bulan.

Lapangan pandang operasi segera setelah pengangkatan dinding poket. 1.Jaringan granulasi. 2. Kalkulus dan deposit akar. 3.Ruangan kosong dimana dasar poket diletakkan

GINGIVOPLASTI
Sama dengan prosedur gingivektomi hanya tujuannya berbeda
Penyakit gingiva dan periodontal dapat menyebabkan deformitas pada gingiva dengan gangguan: Penyimpangan aliran makanan. Kumpulan plak dan food debris. Proses lamanya dan proses yang memperburuk penyakit

Contoh-contoh deformitas yang terjadi pada gingiva adalah : Gingiva cleft dan crater Terkelupasnya interdental papil yang disebabkan oleh ANUG (Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis) dan Pembesaran gingiva

BEDA GINGIVEKTOMI & GINGIVOPLATI

Gingivektomi :
Untuk menyingkirkan poket periodontal Salah satu tekniknya adalah reshaping

GINGIVOPLASTI :
RESHAPING (MEMBENTUK KEMBALI) GINGIVA UNTUK MENDAPATKAN KONTUR GINGIVA YANG FISIOLOGIS TIDAK ADA POKET

Gingivoplasti dapat dilakukan dengan :


PISAU PERIODONTAL

SKALPEL ROTARY DIAMOND STONE YANG KASAR ELEKTRODE

PROSEDUR GINGIVOPLASTI
Pembentukan tapering pada margin gingiva. Pembentukan scalloped marginal outline. Penipisan gingiva cekat. Pembentukan vertical interdental groove. Pembetukan papil interdental untuk alur lewatnya makanan

Penyembuhan setelah bedah gingivektomi


Respon awal yang terjadi yaitu pembentukan gumpalan beku darah yang melindungi permukaan dimana jaringan dibawahnya akan menjadi inflamasi akut dan nekrosis. Beku-beku darah digantikan oleh jaringan granulasi. Dalam 24 jam sel jaringan ikat baru akan bertambah terutama angioblast, yang berada persis dibawah lapisan permukaan yang inflamasi dan nekrosis

Sampai pada hari ketiga sejumlah fibroblas muda dan jaringan granulasi vaskular akan tumbuh kearah korona untuk menciptakan margin gingiva bebas dan sulkus yang baru. Kapilerisasi berasal dari pembuluh darah ligamen periodontal yang migrasi ke dalam jaringan granulasi 2 minggu akan menyambung ke pembuluh-pembuluh darah di gingiva. Setelah 12-24 jam, sel epitel pada batas luka akan mulai migrasi diatas jaringan granulasi, terpisah dari lapisan bekubeku darah yang terkontaminasi

Dalam 24-36 jam, aktivitas epithelial pada daerah margin akan mencapai puncaknya. Sel epitel yang baru yang berasal dari basal dan lapisan spinous yang lebih dalam dari sisi epitel yang luka akan migrasi diatas luka yaitu diatas lapisan fibrin, yang nantinya diresorbsi dan diganti dengan jaringan ikat.

Setelah 5-14 hari epitelisasi permukaan biasanya lengkap Selama 4 minggu pertama setelah gingivektomi, terdapat keratinisasi lebih sedikit bila dibandingkan dengan keadaan sebelum bedah Setelah 1 bulan sudah terjadi perbaikan epitel secara lengkap Setelah hari ke-4 masa penyembuhan, terlihat vasodilatasi dan vaskularisasi mulai berkurang. Setelah kurang lebih 16 hari, vasodilatasi dan vaskularisasi terlihat normal. Kurang lebih 7 minggu perbaikan yang menyeluruh dari jaringan ikat

GINGIVEKTOMI DENGAN ELEKTROSURGERY/BEDAH LISTRIK


Keuntungan: Konturing jaringan yang adekuat. Kontrol hemoragik (perdarahan).

Kerugian:
Tidak dapat digunakan pada : Pasien-pasien yang tidak kooperatif. Penderita penyakit jantung yang menggunakan pacemaker (alat pacu jantung). Selama prosedur menghasilkan bau mulut yang tidak menyenangkan. Bila ujung alat bedah listrik terkena tulang akan terjadi kerusakan tulang yang tidak dapat diperbaiki. Adanya panas dari pemakaian alat yang gegabah menyebabkan kerusakan jaringan dan kehilangan jaringan pendukung periodontal. Ketika elektrode menyentuh akar menyebabkan daerah sementum akan terbakar

Kegunaan bedah secara listrik, terbatas pada prosedur superfisial yaitu

Penyingkiran pembesaran gingiva. Gingivoplasti Penempatan kembali frenum dan otot-otot perlekatan. Incisi abses periodontal. Flap perikoronal Utamanya: untuk menghindari kontak dengan permukaan gigi

Elektrosurgery tidak boleh digunakan untuk prosedur-prosedur yang melibatkan daerah dekat dengan tulang seperti: Operasi flap Bedah mukogingiva.

Teknik
Penyingkiran pembesaran gingiva dan gingivoplasti dilakukan dengan : Jarum elektrode Diamond-shaped electrodes (untuk membentuk)

Prosedur reshaping elektrode diaktifkan dan digerakan seperti gerakan mencukur Pada perawatan abses periodontal akut insisi dilakukan untuk drainase dengan memakai jarum elektrode tanpa menggunakan tekanan yang menimbulkan sakit. Bedah listrik membantu untuk kontrol isolasi titik perdarahan. Frenum dan perlekatan oto-otot dapat dikembalikan lagi untuk memudahkan eliminasi poket dengan menggunakan loop elektrode Untuk akut perikoronitis drainase diperoleh dengan insisi flap dengan jarum elektrode bengkok.

Peneliti melaporkan bahwa tidak ada perbedaan dalam penyembuhan gingiva setelah reseksi dengan alat bedah listrik atau dengan pisau-pisau periodontal. Peneliti lain menemukan bahwa setelah menggunakan alat bedah listrik maka akan terjadi:
Penyembuhan yang tertunda. Pengurangan tinggi gingiva. Lebih banyak tulang yang rusak.

Tetapi ketika digunakan pada reseksi yang dalam, dekat dengan tulang, bedah listrik dapat menyebabkan:
Resesi gingiva. Nekrosis tulang dan sequestrasi Kehilangan tinggi tulang. Terbukanya furkasi. Mobilitas gigi

Yang jarang terjadi bila menggunakan pisaupisau periodontal

GINGIVEKTOMI DENGAN LASER


Yang sering digunakan dalam kedokteran gigi adalah: Karbondioksida (CO2). Neodymium: yttrium-aluminium-garnet (Nd:YAG) yang mempunyai panjang gelombang 10,600 nm dan 1064 nm.

Sinar laser CO2 digunakan untuk eksisi gingiva, meskipun penyembuhannya agak lama dibandingkan dengan penyembuhan dengan skalpel pada gingivektomi dengan metode konvensional. Penggunaan sinar laser untuk bedah mulut harus memenuhi ukuran yang dianjurkan untuk menghindari pantulan sinar pada permukaan alat yang dapat menimbulkan luka terhadap jaringan sekitarnya dan penglihatan operator

GINGIVEKTOMI DENGAN BEDAH KIMIA (CHEMOSURGERY)


Teknik untuk mengambil gingiva dengan menggunakan bahan kimia yaitu: 5% paraformaldehyde. Potassium hydroxide.

Gingivektomi dengan menggunakan bahan kimia mempunyai beberapa kerugian yaitu


Kedalamannya tidak dapat dikontrol jaringan perlekatan yang sehat dibawah poket dapat terluka. Remodeling gingiva tidak dapat diperoleh secara efektif Epitelialisasi dan reformasi junctional epitelium serta pembentukan kembali sistem serat alveolar crest secara kimia lebih lambat dalam mengobati luka gingiva daripada yang diperoleh dengan menggunakan skalpel.

DAFTAR PUSTAKA
Newman et al. Gingival Surgical Techniques. Clinical Periodontology, Saunders 2006, 909-17

TERIMA KASIH