1. Ley N 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
Promulgada el 8 de abril del 2009
Rgimen Contributivo:
Por cuenta propia o de su empleador, pago o cotizacin.
Rgimen Subsidiado:
Financiamiento pblico total. Se otorga a travs del SIS.
Rgimen Semicontributivo:
Aportes de asegurados y/o empleadores y financiamiento pblico.
La Ley establece la obligacin de afiliar a todo ciudadano a algn tipo de seguro.
REQUISITOS
1. 2. 3. Contar con DNI o Carnet de Extranjera. Estar registrado en el PGH-SISFOH. No contar con otro seguro de salud.
MODALIDADES DE AFILIACIN
La afiliacin al SIS en el marco del AUS es en lnea.
1. Afiliacin Directa
2.
Afiliacin Indirecta
EESS sin Internet deben utilizar el formato de recoleccin de datos, este formato se remitir al centro de digitacin.
Planes de Beneficios
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. Plan Complementario. Plan de Cobertura Extraordinaria. Plan del Semicontributivo
REFERENCIAS LEGALES
Ley N 29344 Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud.
Artculo 13: el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mnimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean estas pblicas, privadas o mixtas, y contiene garantas explcitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios.
Establece la obligatoriedad a todas las instituciones aseguradoras (pblicas o privadas) en financiar como mnimo un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
Poblacin sana: 5 Condiciones obsttricas: 28 Condiciones ginecolgicas: 5 Condiciones peditricas: 23 Condiciones tumorales: 7 Condiciones transmisibles: 31 Condiciones no transmisibles: 41
I. POBLACIN SANA
1
2 3 4 5
22
23 24 25 26 27 28
CONDICIONES GINECOLGICAS
1 2 3 4 5
Distopia genital Vulvovaginitis Enfermedad inflamatoria plvica Enfermedades benignas de mama Menopausia
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Infeccin respiratoria aguda Crisis convulsiva, estado convulsivo Hidrocefalia congnita Enfermedades inmunoprevenibles (Inmunizaciones) Fiebre de origen desconocido (FOD) en menores de 36 meses Paladar hendido Displasia congnita de cadera Enfermedad diarreica Parasitosis intestinal Desnutricin Anemia nutricional
6
7
Neoplasia de estmago
Neoplasia de prstata
V. Condiciones No Transmisibles
Condiciones mentales 1 Esquizofrenia 2 Ansiedad 3 Depresin 4 Alcoholismo Condiciones crnicas y degenerativas 5 Asma bronquial 6 Hipertensin arterial 7 Diabetes mellitus no complicada 8 Hipertiroidismo e hipotiroidismo 9 Hiperlipidemia/Dislipidemias 10 Obesidad 11 Cataratas 12 Trastornos de la refraccin 13 Glaucoma 14 Osteoporosis 15 Osteoartrosis 16 Artritis reumatoidea 17 Enfermedad de los discos vertebrales 18 Enfermedad de Parkinson 19 Epilepsia
V. Condiciones Transmisibles
Infecciones del aparato respiratorio 1 Neumona extra hospitalaria 2 Tuberculosis pulmonar 3 Tuberculosis extra pulmonar 4 Tuberculosis con complicaciones 5 Tuberculosis multidrogorresistente Infecciones del aparato genitourinario y de transmisin sexual 6 Infeccin urinaria baja 7 Infeccin urinaria alta 8 Infeccin por VIH Enfermedades de transmisin 9 sexual 10 SIDA Otras infecciones 11 Malaria 12 Bartonelosis 13 Dengue clsico 14 Dengue hemorrgico 15 Tripanosomiasis 16 Leishmaniasis 17 Peste 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Fiebre amarilla Rabia Quiste hidatdico Lepra Infecciones cutneas bacterianas Infestaciones de piel y anexos Micosis cutnea Absceso cutneo / Carbunco Varicela Brucelosis Hepatitis Conjuntivitis Blefaritis, orzuelo y chalazion Caries, pulpitis, gingivitis
GARANTAS EXPLICITAS?
Es un instrumento de regulacin sanitaria que establece el carcter o atributos de las prestaciones incluidas en el PEAS y son expresin del derecho a la atencin de salud de las personas, las mismas que son exigibles en su cumplimiento a los establecimientos de salud.
Calidad
Otorgamiento de prestaciones relacionadas al mejor manejo clnico de las prestaciones establecidas en el PEAS, relacionadas al optimo uso infraestructura, equipamiento y Recursos humanos.
GARANTAS EXPLCITAS
Condiciones Poblacin sana Recin nacido Nia/o sano Condiciones Obsttricas Embarazo, parto y puerperio normal Hemorragia de la segunda mitad del embarazo Desproporcin fetoplvica Embarazo en mujeres con infeccin a VIH Enfermedad hipertensiva del embarazo Hemorragia post parto Condiciones peditricas Neonato de bajo peso al nacer / prematurez Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) Enfermedad diarreica Anemia Nutricional Total garantas
Garantas Oportunidad Calidad
5 2 3 12 3 2 1 1 2 3 5 1 1 2 1 22
2 1 1 6 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 12
2009
2010
2011
2012
2013
2014 - 2016
Ejemplo de Garantas
Nia/o Sano
Oportunidad
A todo menor de 1 ao que acuda a un establecimiento de salud
se le realizar el control de CRED de acuerdo a su edad. A todo menor de 1 ao, en cada control de CRED, se le administrar las vacunas de acuerdo al calendario de vacunacin vigente segn corresponda la edad. El tamizaje de anemia ser realizado en todo menor de 3 aos, una vez al ao.
Calidad:
Los controles de crecimiento y desarrollo y la administracin de
Calidad:
La atencin prenatal, parto y puerperio ser realizada por profesional de salud capacitado.
VIGILANCIA CIUDADANA
El Ministerio de Salud (MINSA), mediante la Direccin General de Promocin de la Salud (DGPS), est promoviendo el diseo e implementacin de los mecanismos de vigilancia ciudadana del aseguramiento en los mbitos piloto de implementacin.
El MINSA, establecer los mecanismos de vigilancia ciudadana a ser desarrollados por los Gobiernos Regionales y Locales con miras al cumplimiento de los derechos de la poblacin en el aseguramiento universal en salud, con especial atencin de sus garantas de calidad, oportunidad y financiamiento, sin perjuicio de las competencias que le corresponden a la SUNASA. De manera similar se garantizar el acceso a la informacin conforme a ley.
Artculo 9 del Reglamento de la Ley
DE LA FUNCION SANCIONADORA
INFRACCIONES Se consideran infracciones a las acciones u omisiones que contravengan las obligaciones normativas AUS referidas a: 1. La calidad de la atencin de salud. 2. Las condiciones y exigencias econmico financieras. 3. Las derivadas del incumplimiento de convenios, coberturas o planes de aseguramiento. 4. Normas del sector salud o establecidas por SUNASA en el marco del AUS. 5. Otras obligaciones que establezca la SUNASA Solo se podr imponer sanciones por infracciones previamente tipificadas.
DE LA FUNCION SANCIONADORA
TIPOS DE SANCION
La SUNASA segn la gravedad de la infraccin impondr: 1. Comunicacin de advertencia escrita. 2. Multa hasta un monto mximo de 100 UIT. 3. Suspensin de autorizacin (mximo 6 meses) de funcionamiento para las IAFAS y registro para IPRESS. 4. Revocacin de la autorizacin de funcionamiento para IAFAS y registro de IPRESS. 5. Otras que establezca la normatividad complementaria.
DE LA FUNCION SANCIONADORA
DEVOLUCION DE COBROS INDEBIDOS La SUNASA dispondr la devolucin de los montos indebidamente cobrados a los asegurados, incluyendo los intereses de Ley. Para tales efectos, en la resolucin de primera instancia se precisar la forma y plazos de la devolucin.
PROBLEMAS PRESENTADOS
Limitacin de acceso al Internet para la afiliacin. Identificacin de la poblacin con DNI. Desconocimiento del personal de salud de los EESS Personas no se pueden atender porque EESS no cuenta con relacin de afiliados va Web o en fsico. PREOCUPACIONES: calidad, el trato, el acceso a la informacin, la pertinencia cultural y la disponibilidad de medicamentos e insumos.
Reforzar al personal de salud AUS, SIS PEAS, Garantas explicitas Apoyo de todos para la implementacin del PEAS Mejora de los servicios de salud Aumentara la demanda a los servicios de salud Mayor reembolso
RECOMENDACIONES
1. Capacitar y reforzar al personal involucrado en los procesos operativos del SIS para la implementacin del Aseguramiento Universal Difundir las herramientas mnimas necesarias para la formulacin del Plan de Implementacin de la Afiliacin AUS en nuestra regin.
Mejora continua
Satisfaccin del usuario interno Satisfaccin del usuario externo
2.
Muchas Gracias