Dr. Reviono, Sp.

TUBERKULOSIS TB/TBC

PENDAHULUAN
tuberkulosis masih merupakan masalahan kesehatan dunia
prevalensi nya di Indonesia masih tetap tinggi awal sejarah tuberkulosis cukup panjang dimulai sejak zaman dahulu kala
Aditama TY. Pertemuan Ilmiah Paru. Surabaya, 2001 Evans CC. Clinical tuberculosis, 1994

mummi di Mesir berupa bentuk tulang belakang kyphoscolyosis spinal tuberculosis

Mesir Kuno 3500 SM

Evans CC.Clinical tuberculosis, 1994

malnutrisi, pada pasien penyakit saluran napas, disebut pththisis

Hippocrates (460-377 SM)

Evans CC.Clinical tuberculosis, 1994

kasus batuk lama dengan penemuan paru yang berlubang ( kavitas ), bersamaan dengan ulcerasi kulit

Ibnu Sina (980-1037)

Evans CC.Clinical tuberculosis, 1994

1850, battle against symptom, didiri kan sanatorium untuk tirah baring, perbaikan diet dan udara bersih, kesembuhan 50%, perlu waktu lama dan biaya relatif mahal

Sanatorium 1850
Aditama TY. Pertemuan Ilmiah Paru. Surabaya, 2001 Basuki S. TB Update. Simposium Nasional. Surabaya, 2002

1882 , ditemukan bakteri penyebab ( Mycobacterium tuberculosis ) oleh Robert Koch 24 Maret diperingati hari TB sedunia

Penemuan bakteri 1882

Aditama TY. Pertemuan Ilmiah Paru. Surabaya, 2001 Evans CC. Clinical tuberculosis, 1994

1895, battle against cavity Forlanini memperkenalkan collapse therapy ( thorakoplasti dan kavernoplasti ), dan teknik lainnya terus berkembang pada tahun berikutnya

Terapi bedah 1895

Boyd AD,et al. Surgical therapy of tuberculosis, 2004 Basuki S. TB Update. Simposium Nasional. Surabaya, 2002

 1944 , penemuan streptomycin, diikuti PAS ( 1946 ), INH dan

PZA ( 1952 ), tahap kemoterapi, masa terapi 2 tahun, kematian menurun menjadi 5 % 1966, penemuan Rifampisin, masa terapi 6-9 bulan, pengobatan rawat jalan dalam waktu lama dapat menyebab kan drop out

Kemoterapi 1944
Aditama TY. Pertemuan Ilmiah Paru. Surabaya, 2001 Loddenkemper R. Eur Respir J 2002; 20:Suppl.36.66s-77s

 1978 , strategi basic management unit , oleh dr. Karel Styblo

( staff WHO ) di Afrika, dapat menekan angka drop out di adopsi WHO menjadi strategi DOTS ( 1993 ), dijalankan di Indonesia 1995

Basic Management Unit 1978

Aditama TY. Pertemuan Ilmiah Paru. Surabaya, 2001

p2-tb di Indonesia
TAHUN sebelum merdeka AKTIVITAS program berjalan pada kelompok tertentu, belum secara nasional

1969
1987 1994 1995 - 2000 2000 - sekarang

program penanggulangan TBC nasional dimulai

kemoterapi jangka pendek strategi DOTS diperkenalkan persiapan dan pelaksanaan DOTS ekspansi dan intensifikasi DOTS ( PPM-DOTS )

kuman dan cara penularan

kuman penyebab : mycobacterium tuberculosis kuman berbentuk batang, tahan asam ( basil tahan asam /

BTA ), mati dengan sinar matahari langsung, dalam jari ngan tubuh bisa dormant ( tidur ) selama bertahun-tahun terutama menyerang organ paru, namun juga bisa menye rang organ tubuh lain ( ekstra paru )

lanjutan ....
cara penularan : dari pasien TBC dengan BTA (+) dalam dahaknya droplet infection, melalui saluran pernafasan, yang kemu -

dian menyebar ke seluruh tubuh kekuatan penularan tergantung konsentrasi BTA dalam dahaknya, makin tinggi makin menular

lanjutan ....
resiko penularan : kemungkinan seseorang akan terinfeksi TBC tergantung :

konsentrasi BTA dalam udara yang dihirup, lamanya meng hirup udara tersebut, dan daya tahan tubuhnya

riwayat infeksi tuberculosis

infeksi primer : terjadi saat pertama terpapar kuman droplet alveolus berkembang biak, peradangan paru

kelenjar limfe hilus paru kompleks primer sejak terinfeksi s.d terjadi kompleks primer : 4-6 minggu, terjadi perubahan reaksi tes tuberkulin, (-) jadi (+) selanjutnya tergantung konsentrasi kuman yang masuk dan daya tahan tubuh : (a) infeksi berhenti / (b) menjadi kuman persister ( dormant ) / (c) menjadi sakit TBC, dalam 6 bulan

lanjutan ....
post primer : terjadi beberapa bulan s.d tahun setelah infeksi primer karena daya tahan tubuh menurun ( misal : ko-infeksi HIV /

gizi buruk ) kuman dormant menjadi aktif gambaran radiologi paru : kerusakan paru luas s.d cavitas dan atau efusi pleura

lanjutan ....
komplikasi , terjadi pada stadium lanjut : hemoptisis berat ( perdarahan dari saluran napas bawah )

s.d kematian : syok hipovolemik / obstruksi jalan napas kolaps lobus paru akibat retraksi bronkial, bronkiektasis, fi brosis pada paru, pneumotoraks spontan, insufisiensi car dio pulmoner s.d penyebaran infeksi ke organ lain ( otak, tulang, persendiaan, ginjal, dll )
bila kerusakan paru luas, maka perlu rawat inap
hemoptisis bisa terjadi meskipun pasien sudah dinyatakan

sembuh, kasus kambuh

The

5 elements

do+s
OAT bermutu

of

komitmen politis
1
dx sputum mikroskopis bermutu

ketersediaan
WHO 1991

4
Pengobatan jangka pendek diawasi PMO

5
RR baku utk menilai hasil & kinerja directly observed treatment short course

penemuan pasien tuberculosis

meliputi : penjaringan suspek, penegakan diagnosis dan

penentuan klasifikasi dan tipe pasien

penjaringan suspek : strategi : active promotive case finding

tersangka ( suspek ) pasien TBC paru, gejala utama : batuk

berdahak 2-3 minggu, bisa disertai gejala tambahan : berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan, nyeri dada, demam meriang > 1 bulan

lanjutan ....
penegakan diagnosis : standar : pemeriksaan dahak BTA S-P-S ( sewaktu - pagi -

sewaktu ), diagnosis pasti bila ditemukan BTA (+) pemeriksaan dahak BTA S-P-S untuk : penegakan diagno sis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan setiap tersangka ( suspek ) pasien TBC, sebaiknya dilaku kan pemeriksaan dahak BTA S-P-S

lanjutan ....

lanjutan ....
gejala pada pasien TBC ekstra paru : tergantung organ

yang terkena, dengan ketepatan diagnosis tergantung me tode pengambilan sampel dan ketersediaan sarana diag nostik untuk pemeriksaan penunjang lain pemeriksaan penunjang lain : ronsen thorax, kultur, tes tuberkulin, patologi anatomi, serologi, tes sensitifitas, funduskopi, CT-scan, dilakukan sesuai indikasi diagnosis TBC pada anak : dengan sistem skor ( 6 )

lanjutan ( sistem skor )....

parameter / skor kontak TB uji tuberkulin berat badan / keadaan gizi demam tanpa sebab jelas batuk 0 tak jelas negatif < 80 % 2 mgg 3 mgg < 60 % 1 2 ada, BTA tak tahu 3 ada, BTA positif positif

pembesaran lnn
pembengkakan tulang / sendi ronsen thorax normal

1 cm, > 1 tak nyeri

ada mendukung TB

Determinan definisi kasus

BAKTERIOLOGI
LOKASI PENYAKIT PENGOBATAN SEBELUMNYA

BTA+ PARU

TIDAK

BARU

BTA -

KASUS TB EKSTRA PARU YA

SETELAH DEFAULT

KAMBUH GAGAL

TINGKAT KEPARAHAN PENYAKIT

KRONIS

tipe pasien TB
Kasus Baru Kambuh ( Relaps ) Pengobatan setelah Default / Terputus Pengobatan setelah Gagal belum pernah atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan pernah mendapat pengobatan TB dan dinyatakan sembuh / pengobatan lengkap, di diagnosa lagi sbg penderita TB BTA (+) penderita yang kembali berobat dengan BTA (+), setelah terputus pengobatan selama 2 bulan atau lebih pengobatan ulangan setelah gagal penderita yang masih BTA (+) pada bulan ke 5 atau lebih penderita yang awalnya BTA (-) sebelum pengobatan dan menjadi BTA (+) tahap intensif pengobatan penderita yang pindah ke register UPK lain untuk melanjutkan pengobatan semua kasus yang tidak memenuhi batasan diatas penderita yang masih BTA (+) pada akhir pengobatan ulangan

Pindahan ( Transfer In ) Lain-lain : Kronis

pengobatan pasien tuberculosis

tujuan pengobatan : menyembuhkan, mencegah kematian,

mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman
prinsip pengobatan : kombinasi beberapa jenis obat, dosis

tepat, sesuai kategori pengobatan, diberikan dalam 2 tahap ( intensif dan lanjutan ), patuh s.d selesai masa pengobatan

prinsip umum

multi drug fase awal / intensif bakterisidal fase lanjutan / intermiten sterilisasi DOT / PMO

paduan, sediaan, peruntukan

paduan regimen OAT : kategori-1 : 2(RHZE)/4(RH)3 kategori-2 : 2(RHZE)S/1(RHZE)/5(RH)3E3 kategori-anak : 2(RHZ)/4(RH) kategori-sisipan : 1( RHZE )

tersedia : paket kombipak dan paket kombinasi dosis tetap /

fixed dosed combination ( KDT / FDC )

lanjutan ....
paduan regimen OAT adalah sesuai ketentuan tersebut di

atas, kecuali apabila terjadi kontra indikasi / efek samping

tidak dianjurkan penggunaan OAT second line ( golongan

aminoglikosid / kuinolon ) tanpa indikasi

paduan pengobatan sesuai WHO ....

Kategori Diagnostik Kategori 1 Penderita TB penderita baru TB BTA (+) penderita baru TB BTA (-) dengan kerusakan paru yang luas penderita TB ekstra paru berat atau dengan penyakit ikutan HIV yang berat penderita TB BTA (+) yang sudah pernah diobati : penderita kambuh ( relaps ) penderita gagal ( failure ) penderita setelah putus pengobatan ( after default ). penderita baru TB BTA (-) penderita TB Ekstra Paru bentuk ringan Paduan OAT Kombipak : 2 HRZE / 4 H3R3 FDC : 2 (HRZE) / 4 (HR)3

Kategori 2

Kombipak : 2 HRZE S/ 1 HRZE/ 5 H3R3E3 FDC : 2 (HRZE) S/ 1 (HRZE) / 5 (HR)3 E3

Kategori 3

Kombipak : 2 HRZE / 4 H3R3 FDC : 2 (HRZE) / 4 (HR)3

Kategori 4

penderit kronis dan kasus MDR

paduan pengobatan individual

dosis KDT kategori-1

berat badan

tahap intensif ( 56 hari ) RHZE ( 150/75/400/275 )

2 tab

tahap lanjutan ( 3 x / 16 mg ) RH ( 150/150 )

2 tab

30-37 kg

38-54 kg
55-70 kg > 70 kg

3 tab
4 tab 5 tab

3 tab
4 tab 5 tab

dosis KDT kategori-2

berat badan

tahap intensif ( 84 hari ) RHZE ( 150/75/400/275 ) + S 56 hari 28 hari

tahap lanjutan ( 3 x / 16 mg ) RH ( 150/150 ) + E ( 275 )

30-37 kg 38-54 kg 55-70 kg > 70 kg

2 tab + 500 mg S 3 tab + 750 mg S 4 tab + 1000 mg S 5 tab + 1000 mg S

2 tab 3 tab 4 tab 5 tab

2 tab 3 tab 4 tab 5 tab

pemantauan dan hasil pengobatan

dilakukan dengan pemeriksaan dahak ulang ( S-P ) : 1

minggu sebelum akhir tahap intensif, 1 bulan sebelum akhir pengobatan dan akhir pengobatan
hasil pengobatan : sembuh, pengobatan lengkap, gagal, mati,

default, dan pindah

pengawasan kepatuhan pengobatan

hasil pengobatan
Hasil Batasan penderita yang BTA (-) pada akhir pengobatan dan paling tidak satu pemeriksaan sebelumnya. penderita yang telah menyelesaikan pengobatannya tetapi tidak memenuhi kriteria sembuh atau gagal penderita yang masih BTA (+) pada bulan ke 5 atau lebih selama dalam pengobatan. penderita yang awalnya BTA (-) sebelum pengobatan dan men -jadi BTA (+) setelah menyelesaikan tahap intensif pengobatan. penderita yang meninggal oleh sebab apapun selama perjalanan pengobatan. penderita dengan pengobatan yang terputus, terus menerus se -lama 2 atau lebih penderita yang pindah ke unit pencatatan dan pelaporan lain dan hasil pengobatannya tidak diketahui.

sembuh
pengobatan lengkap pengobatan gagal

meninggal terputus / default pindah / transfer out

efek samping obat-ringan

efek samping
tidak ada nafsu makan , mual, sakit perut nyeri sendi kesemutan s.d rasa terbakar di kaki

penyebab
rifampicine pyrazinamid isonoazif

penanganan
obat diminum sebelum tidur beri aspirin beri vitamin B6 ( piridoxin ) 100 mg per hari tidak perlu diberi apa-apa, tapi perlu beri penjelasan

warna kemerahan pada air rifampicine seni ( urine )

efek samping obat-berat

efek samping gatal dan kemerahan kulit penyebab semua jenis OAT penanganan ikuti petunjuk penggunaaan streptomyicin dihentikan, ganti ethambutol streptomyicin dihentikan, ganti ethambutol hentikan semua OAT sampai ikterus menghilang

gangguan pendengaran / streptomycin tuli gangguan keseimbangan streptomycin

kekuningan ( ikterus ) tanpa hampir semua OAT penyebab lain binggung dan muntah-mun tah ( permulaan ikterus karena obat ) gangguan penglihatan hampir semua OAT ethambutol

hentikan semua OAT, segera lakukan tes fungsi hati

hentikan ethambutol hentikan rifampicine

purpura dan rejatan ( syok ) rifampicine