Anda di halaman 1dari 65

Diabetes Mellitus tipe 1

Kuliah Blok Endokrin

DM 1
DM tipe 1 (Insulin-dependent diabetes mellitus = IDDM ) merupakan salah satu penyakit kronis pd anak yg sampai saat ini belum dpt disembuhkan Dengan kemajuan teknologi kedokteran dan tata laksana yg adekuat kualitas pend DM tipe 1 dapat sepadan dng anak normal DM1 sebagian besar pada anak , ttp akhir ini prevalensi DM tipe 2 pd anak meningkat

Diabetes mellitus tergantung insulin ( Insulin-dependent diabetes mellitus = IDDM ) tipe 1 , kelainan sistemik akibat terjadinya gangguan metabolisme glukosa yg ditandai oleh hiperglikemia kronik Disebabkan kerusakan sel B pankreas baik oleh proses autoimun maupun idiopatik , shg produksi insulin berkurang / berhenti Usia 5-6 th /11 th . Laki : perempuan Faktor genetik / kerentanan ( HLA ) Diperlukan faktor pemicu ( infeksi virus , toksin dll ) untuk menimbulkan gejala klinis Ras eropa Komplikasi KAD lebih sering

Normal Pancreatic Function


Exocrine pancreas aids digestion
Bicarbonate Lipase Amylase Proteases

Endocrine pancreas (islets of Langerhans)

Beta cells secrete insulin Alpha cells secrete glucagon Other hormones

Insulin Stimulates Cellular Glucose Uptake


Adipocytes Liver Skeletal Muscle

Insulin
Insulin

Insulin

Intestine & Pancreas

Normal
Insulin

Glycerol

Lipolysis

Free fatty acids


Synthesis Free fatty acids LPL Glucose Insulin

Triglyceride

Type 1 Diabetes Mellitus


Glycerol Free fatty acids
Synthesis Free fatty acids

Lipolysis

Triglyceride

LPL

Glucose

Gambaran klinis
Klasik :
paling sering dijumpai di klinik

Silent diabetes :
diketahui karena skrining / penelitian atau pemeriksaan khusus ok salah seorg kelurga penderita telah menderita DMT1

Ketoasidosis diabetik ( KAD ) ->


33 % penderita baru DMT1 didiagnosis dlm bentuk KAD

Klasik
Polidipsi , poliuri , polifagi Dehidrasi Penurunan BB yg nyata ( 2-6 mg ) Mudah lelah , irritable , penurunan prestasi sekolah Infeksi kulit berulang , kandidiasis ( pd wanita pubertas ) Gagal tumbuh , kurus

Gejala paling awal IDDM adalah poliuria , meningkatnya rasa haus , polidipsia , polifagia Poliuria akibat diuresis osmotik yang terjadi sekunder akibat hiperglikemia dan glukosuria Hilangnya air di urine , osmolaritas ekstraselular meningkat , menyebabkan rasa haus dan polidipsi

KAD
Gejala klasik (Polidipsi , poliuri , polifagi ) yg cepat dlm beberapa hari Nyeri perut , muntah , berulang Tanda dehidrasi sedang berat ( mata cowong , bibir dan mucosa kering , ekstremitas dingin , capilary refill > 4 detik ) , namun anak masih poliuria Sesak nafas , nafas cepat dan dalam ( Kussmaul ) disertai bau aseton Penurunan BB yg nyata dlm waktu cepat Gangguan kesadaran Renjatan ( tek darah menurun , takikardi )

Patofisiologi KAD
Kekurangan insulin -> gangguan metabolisme glukose -> glukosuria , metabolik asidosis -> ( kompensasi takipneu refleks respiratory alkalosis ) , dehidrasi , BB menurun Curigai KAD -> Anak anak , perubahan perilaku yg tiba tiba , takipneu , dehidrasi Segera periksa gula darah ( hiperglikemia ) , urin ( keton uria , glukosuria ) , serum elektrolit , blood gas ( metabolik asidosis )

DM 2
Poliuria , polidipsi , polifagi Obesitas Usia remaja / pubertas ( > 10 th ) Perempuan > laki Adanya keluarga DMT2 Penanda autoantibodi negatif Kadar C-peptida normal atau tinggi Ras atau etnik tertentu ( Pima- Indian , Arab ) Hipertensi

Pemeriksaan darah
Diagnosia dapat dibuat dengan adanya temuan glukose dan keton pada urine Kadar glukosa darah sewaktu lebih 200 mg/dL (11,1 mmol ) Pada penderita asimtomatis ditemukan kadar gula darah puasa lebih tinggi dari normal dan uji toleransi glukosa terganggu pd lebih dari satu kali pemeriksaan Kadar gula darah puasa >126 mg/dL ( puasa adalah tidak ada asupan kalori selama 8 jam ) Kadar gula darah 2 jam pasca toleransi glukosa > 200 mg / dl ( 11.1 mmol / l )

Clinical Chemistry
Normal
Fasting blood glucose < 100 mg/dL
Serum free fatty acids ~ 0.30 mM Serum triglyceride ~100 mg/dL

Uncontrolled Type 1
Fasting blood glucose up to 500 mg/dL
Serum free fatty acids up to 2 mM Serum triglyceride > 1000 mg/dL

Urine
Diagnosia dapat dibuat dengan adanya temuan glukose dan keton pada urine Glukosuria : tidak spesifik , perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan gula darah Mikroalbuminuria merupakan tanda awal penyakit ginjal diabetik

Lain-lain
Kadar C peptida utk melihat fungsi sel B residu yi sel B yg masih memproduksi insulin , dpt digunakan apabila sulit membedakan DMT1 dan DMT2 HbA1 : menilai pengendalian peny DM dng tujuan mencegah terjadinya komplikasi diabetes Autoantibodi ( CA, 1AA ) utk diagnosis pasti

Natural History Of PreType 1 Diabetes


-Cell mass 100%
Putative trigger
Cellular autoimmunity Circulating autoantibodies (ICA, GAD65) Loss of first-phase insulin response (IVGTT)

Genetic predisposition

Insulitis -Cell injury

Prediabetes

Clinical Glucose intolerance onset (OGTT) only 10% of -cells remain


Diabetes

Time
Eisenbarth GS. N Engl J Med. 1986;314:1360-1368
14

Progression to Type 1 DM
Autoimmune markers (ICA, IAA, GAD) Autoimmune destruction Islet Cell Mass

Honeymoon

Diabetes threshold

100% Islet loss

Honey moon periode = fase remisi ( partial/ total ) akibat berfungsinya kembali jaringan residual pankreas shg pankreas mensekresikan kembali sisa insulin , fase ini akan berakhir apabila pankreas sdh menghabiskan seluruh sisa insulin

Test toleransi glukosa


Tidak diperlukan untuk mendiagnosis DM tipe 1 , ok gambaran klinis sudah khas Indikasi hanya pada kasus yang meragukan yang ditemukan gejala klnis yg khas untuk DM , namun pemeriksaan kadar glukosa tidak meyakinkan

Tujuan pengobatan adalah ( a) menjamin memberikan insulin dengan cara yang cukup untuk mempertahakan kadar glukosa atau yang mendekati rentang normal dan (b ) untuk menjamin terjadinya pertumbuhan dan perkembangan yang normal , untuk itu pasien harus : mematuhi diet yang mengandung jumlah KH yang cukup , menghindari lemak berlebihan , harus olah raga untuk kebugaran tubuh , dan harus memantau respon gula darah terhadap terapi insulin

The Miracle of Insulin

Patient J.L., December 15, 1922

February 15, 1923

Banting and Best


1923 Nobel Prize for discovery and use of insulin in the treatment of IDDM

Insulin
Kerja pendek ( regular / soluble ) Kerja cepat ( rapid acting )
Aspart , glulisine , lispro

Kerja pendek menengah / intermediate


Semilente NPH Lente

Insulin
Long acting / Insulin basal
Glargine Determir

Kerja panjang
Ultralente

Insulin campuran
Cepat menengah Pendek menengah

Insulin and its action


Insulin type Onset (hr ) Shortacting reguler Short Acting Intermediat Acting Long acting 0,5 < 0,5 2-4 6-10 Peak (hr ) 2-3 1-2 4-8 flat Duration (hr ) 4-6 2-3 12-18 18-24

Insulin Preparations - US
Novo Nordisk
NovoLog (aspart) short acting NovoLog Mix 70/30 Novolin R Novolin N Novolin 70/30

Lilly
Humalog (lispro) short acting Humalog Mix 75/25 short acting Humulin R Humulin N Humulin 70/30 Humulin 50/50

Sanofi-Aventis
Lantus (glargine) , long acting

Lente, Ultralente have been discontinued

Treatment with Insulin


Total daily requirement:
0.5/ 0,7 -1 unit/kg/day 1.5 units/kg/day during puberty

Typical Regimens
NPH ( intermediate acting ) and Regular ( short acting ) Basal/Bolus: glargine ( long acting ) and Novolog/Humalog ( short acting )

Saat awal pengobatan insulin diberikan 3-4 kali injeksi ( kerja pendek ) , setelah diperoleh dosis optimal diusahakan utk memberi regimen insulin yg sesuai dng kondisi penderita Kebanyakan anak anak menerima pengobatan dengan injeksi insulin subkutan ( campuran sediaan insulin NPH / lente yg ber efek kerjanya sedang / intermediate dan insulin regular = larut yg efek kerjanya singkat / short ) , dua kali sehari Penyuntikan setiap hari di paha , lengan atas , sekitar umbilikus secara bergantian Dosis insulin harus disesuaikan pada masing-masing individu bergantung pada respons sebelumnya , dan pembatasan asupan makanan dan tingkat aktifitas ( latihan,sekolah ) , target metabolik , pendidikan , status sosial , dan keinginan keluarga

Insulin Delivery
Vials and syringes Pens Insulin pump

NPH and Regular


75

Plasma insulin (U/ml)

Breakfast

Lunch

Dinner

50

R N

R N

25

4:00

8:00

12:00

16:00

20:00

24:00

4:00

8:00

Time

NPH and Regular


2/3 NPH
AM 2/3 1/3 Regular NPH (2/3) Regular (1/3)

PM 1/3

NPH and Regular


Regular insulin given 30 min prior to a meal NPH dose often given at bedtime Prescribed amount of carbs at meals/snacks

NPH and Regular


AM blood glucoses Evening NPH Lunch AM Regular Dinner AM NPH Bedtime PM Regular

Basal/Bolus
Breakfast Plasma insulin Lunch Dinner

Aspart
or

Aspart
or

Aspart
or

Lispro

Lispro

Lispro short act

Glargine Long act


4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

8:00

Time

Basal/Bolus
Basal: glargine, 50% total daily dose Bolus: NovoLog or Humalog
Insulin to carbohydrate ratio Correction BG target Correction factor

Basal/Bolus
I:CHO = 450/total daily insulin dose = amount of carbs 1 units will cover Correction Factor: 1700 rule = 1700/TDD Glargine can not be mixed with any other insulins

Basal/Bolus
Glargine dose limited by which blood sugar?
2 AM and breakfast

Which blood sugar is affected by the I:CHO ratio?


2 hour post-prandial

NPH and Regular


Advantages
2-3 shots per day Easier less carb counting and calculations

Disadvantages
Strict dietary plan Less flexible Less physiologic

Basal/Bolus
Advantages
More physiologic More flexible Less hypoglycemia

Disadvantages
More labor-intensive (CHO counting, insulin calculations) At least 4 injections per day

Efek somogyi & efek subuh


Mengakibatikan hiperglikemia pada pagi hari , namun memerlukan penanganan yang berbeda Efek somogyi terjadi sebagai kompensasi terhadap hipoglikemia pd malam hari yg terjadi sebelumnya ( rebound effect ) , akibat pemberian insulin yg berlebihan
Shg perlu penambahan makanan kecil sebelum tidur atau pengurangan dosis insulin malam hari

Efek subuh ( dawn effect ) terjadi akibat kerja hormon kontra insulin pd malam hari
Memerlukan penambahan dosis insulin malam hari untuk menghindari hiperglikemia pagi hari

Physiological Serum Insulin Secretion Profile


75

Plasma insulin (U/ml)

Breakfast

Lunch

Dinner

50

Dawn phenomenon
25

4:00

8:00

12:00

16:00

20:00

24:00

4:00

8:00

Time

Pengaturan makan : Anak yang menderita IDDM harus memantau diet untuk me minimal kan akan kebutuhan dosis injeksi insulin harian Kebutuhan kalori sama dengan anak non diabetik : ( 1000 kalori + ( usia tahun ) x 100 ) kalori perhari Sebaiknya 60-65% KH , < 30% lemak , 25% protein Untuk mempertahankan kontrol kadar glukosa perlu makan dan kudapan beberapa kali setiap harinya

Olah raga tidak memperbaiki kontrol metabolik , membantu peningkatan jati diri , mempertahankan BB ideal , meningkatkan kapasitas jantung , mengurangi komplikasi jangka panjang , shg dpt mengurangi kebutuhan insulin Diperhatikan pemantauan terhadap kemungkinan hipoglikemia sehingga perlu menyesuaikan dosis insulin Jenis : pemanasan 10 menit , latihan aerobik 20 menit ( berjalan , bersepeda ) , paling sedikit 3 kali seminggu

Edukasi
Pendidikan harus dilakukan secara terus menerus dan bertahap sesuai tingkatan pengetahuan serta status sosial pend / keluarga Pengetahuan dasar ttg DM tipe 1, pengaturan makanan , insulin ( jenis , cara pemberian , efek samping ) dan pertolongan pertama kedaruratan medik akibat DM tipe 1 ( hipoglikemia , pemberian insulin pada saat sakit ) Penderita dan keluarganya diperkenalkan dng keluarga DM tipe 1 ( perkemahan ) atau diperkenalkan dengan sumber informasi ttg DM tipe 1

Aspek psikososial
Efek pada keluarga :
Perasaan duka cita , marah , menolak , depresi , resolusi , penerimaaan Masalah Biaya

Efek pada anak :


Fluktuasi gula darah menyebabkan perubahan mood dan tingkah laku , kegelisahan , irritabel , gangguan konsentrasi Sedih , anxietas , menarik diri , depresi dan ketergantungan , motivasi , karier

Komplikasi dapat terjadi seperti hipoglikemia , ketoasidosis diabetik ( Diabetic Ketoacidosis = DKA ) , retinopati , nefropati DKA ok tidak patuh jadwal dng suntikan , pemberian insulin dihentikan ok tidak makan/ minum , kasus baru . Perlu insulin kerja pendek ( short acting ) : Humulin , actrapid Hipoglikemia merupakan komplikasi tersering dapat disebabkan oleh sehabis latihan , lupa atau terlambat makan , atau pemberian insulin yang berlebihan / tidak tepat

Hipoglikemia
Ringan , sedang , berat Ringan : Lapar , tremor , mudah goyah , pucat , ansietas , berkeringat , palpitasi , takikardi , penurunan konsentrasi , kognitiv Sedang : sakit kepala , sakit perut , perub tingkah laku , agresiv , gangg visus , bingung , ngantuk, lemah , kesulitan bicara , takhikardi , pucat, berkeringat , dilatasi pupil Berat : disorientasi berat, penururnan kesadaran , koma , kejang

Terapi
Ringan : Sari buah , limun manis , anggur manis , makanan ringan , memajukan jadwal makan dlm 15-30 mnt . Sedang : 10 20 gram gula , snack Berat : injeksi glukagon (Sc, IM atau IV ) 0, 5mg ( kurang 5 th ) , 1 mg ( lbh 5 th ) , bisa diulangi lagi , atau dekstrose 10% IV dosis 2 mL/kgBB ( di RS ) ( pencegahan : konsumsi makanan malam hari KH yg lambat dicerna spt susu , roti , pisang apel , harus bawa permen atau tablet glikosa )

Indikasi rawat inap


Penderita baru ( < 2 th ) yg memulai terapi insulin KAD Dehidrasi sedang berat Persiapan operasi dng anestesi umum Hipoglikemia berat Tidak bisa rawat jalan

Insulin Pump Candidates


Highly motivated Willing to perform frequent blood glucose monitoring Good control on basal/bolus regimen Proficient at carbohydrate counting Proficient at adjusting insulin doses with I:CHO and correction factor

Insulin Pump
Only NovoLog or Humalog insulin Hourly basal rate:
1. 80% of total daily insulin dose 2. Divided by 2 3. Divide by 24

Same I:CHO and correction factor

Insulin Pump
Advantages Mimics physiologic pancreatic secretion Lifestyle Accurate dosing Less hypoglycemia Disadvantages No depot to protect from DKA Labor intensive Expensive

Jason Johnson
Detroit Tigers Pitcher Type 1 diabetes diagnosed age 11 Wears insulin pump on field

New Directions: Inhaled Insulin

Halle Berry
Actress Type 1 diabetes

Nicole Johnson
Miss America 1999 Type 1 diabetes

Gary Hall Jr.


Olympic swimming medalist Type 1 diabetes

Case
13 yearsi old girl is brought to the emergency departement by her parents because they think she has been acting strangely and breathing too fast for the past several days . She has not been herself recently and has complained of fatique , abdominal pain , and increased thirst . Parents think that she is acting out , because she is upset about being prevented from attending the yunior high dance . The emergency departement physican thinks that is appropriate the rule out diabetes

Questions
A. what question should the physician ask to clarify the diagnosis and plan evaluation B. what finding on physical examination are consistent with DKA ? C. why does the emergency departement physician suspect DKA in this patient ? D, what laboratory test should be ordered for this patient ? E. How will the physician differentiate type 1 diabetes from type 2 diabetes ?

KEPUSTAKAAN
PEDOMAN Klinis Pediatri , editor M. william Schwartz , Penerbit Buku Kedokteran EGC Konsensus Nasional Pengelolaan Diabeter Mellitus tipe 1 , UKK Endokrinologi anak dan remaja Ikatan Dokter Anak Indonesia , World Diabetic Foundation 2009 Pedoman pelayanan medis IDAI 2010