SPONDILITIS TB

Presentan : Dhyta S 12100113036 Eli Sumirat 12100113037 FK UNISBA Preseptor : Dr. Unang Y.A. Hamba DSBO. FICS SMF ILMU BEDAH RSUD R. SYAMSUDDIN, SH

Definisi
adalah suatu penyakit tuberkulosis atau osteitis dari kolumna spinalis. Infeksi tulang belakang yg brkaitan dgn TB yg dikarakteristikan dgn destruksi tulang, fraktur, kolaps dari vertebra yg mnyebabkan deformitas kifosis.

Anatomy

33 vertebral bone
7 cervical bone 12 thoracic bone 5 lumbar bone 5 sacral bone fused 5 rudimentary coccyx bone

Ligaments

Anterior Longitudinal Ligament Posterior longitudinal ligament Interspinous ligament Supraspinous ligament Ligamentum Flavum

Structural Element of the spine

Anterior Column Structural Element of the spine Middle column

Posterior column

Epidemiologi

TB muskuloskeletal 10% of extrapulmo TB Sondilitis TB manifestasi tersering dr TB muskuloskeletal (40-50%) Di Dunia 1.7 milyar infeksi dan 2 juta kematian per tahun. 90% kasus TB terjadi di negara miskin Pria : wanita 1.5-2 : 1 Di USA >> dewasa tapi di negara lain >> anak Area yg sering terkena vertebra torakal bawah dan vertebra lumbar atas (Th8-L3). The lower thoracic region is the most common area of involvement at 40 to 50%, Lumbar spine in a close second place at 35 to 45%. The cervical spine accounts for about 10%.

C. Tipe Spondilitis
a. Peridiscal - 33% - penyakit dimulai dari tulang metafisis - terletak dibagian korpus vertebra yg bersebelahan dengan diskus intervertebra iskemi, nekrosis diskus - Sering ditemukan pada dewasa - X-ray penyempitan diskus intervertebra proses lbh lanjut bisa terbentuk gibus b. Anterior 2.1% - lokus awal dikorpus vertebra bag anterior penjalaran perkontinuitatum dari vertebra diatasnya - x-rays anterior vertebral body scalloping c. Central 11.6% - destruksi awal terletak di sentral korpus vertebra - Sering ditemukan pd anak - sering menyebabkan kolaps vertebra deformitas kifosis - X-ray destruksi vertebra & osteoporosis kompresi vertebra gibus

D. Faktor risiko
TB endemik Kondisi sosio-ekonomi yang rendah Infeksi HIV

ETIOLOGI
Mycobacteria tuberculosis merupakan penyebab tersering TB pada manusia. Tidak membentuk spora ukuran 2-4m gram positif lemah, dinding selnya banyak mengandung lipid sehingga resisten terhadap efek bakterisidal sistem pertahanan tubuh antibodi dan komplemen. Tanda patognomosis dapat diwarnai oleh pengecatan tahan asam seperti kristal violet, karbofusin, auramine serta rhodamine

E. Patogenesis

Perjalanan infeksi:

Artery/hematogen Vein (batson plexus) Limfatik

infeksi sentral/anterior/epifisial corpus hiperemi & eksudasi osteoporosis & perlunakan corpus kerusakan korteks epifisis, diskus intervertebralis, vertebra sekitarnya kerusakan bagian anterior corpus kifosis

Stadium perjalanan penyakit

1. Stadium implantasi bakteri dlm tulang berduplikasi koloni sentral corpus 6-8 minggu 2. Stadium destruksi awal destruksi corpus vertebra & penyempitan ringan diskus 3-6 minggu 3. Stadium destruksi lanjut destruksi masif, vertebra kolaps massa kaseosa & pus cold abces

4. Stadium gangguan neurologis abses menekan canalis spinalis paraparesis/paraplegia

5. Stadium deformitas residual kifosis atau gibbus permanen 3-5 thn setelah stadium implantasi

Manifestasi Klinis
Symptom Onset is gradual Nyeri punggung yang trlokalisasi ( nyeri yg mningkat pd malam hari, makin lama mkn berat, terutama pd pergerakan) Demam Keringat malam Anoreksia Turunnya BB Signs Pd vertebra torakal Kifosis yg menyudut, lbh jelas dilihat dr samping Pd vertebra lumbal kifos hampir tdk kelihatan, abses di pinggang atau lipat paha pd vertebra servikal leher kaku,disfagia, stridor, serak Pembengkakan paravertebra Gangguan medula spinalis paresis dan gangguan sensibilitas Pergerakan terbatas Tanda neurologis paraplegi

Patologi

Infeksi ditularkan secara hematogen, dari corpus vertebra yg berdekatan dengan diskus intervertebra Perusakan tulang dan perkijuan timbul dengan penjalaran infeksi ke ruang diskus dan ke vertebra yg brdekatan ktika corpus vertebra runtuh satu sama lain timbul sudut yg tajam (kifosis) Perkijuan dan pmbentukan abses dingin dpt meluas ke vertebra yg berdekatan atau mnjalar ke jar lunak paravertebra tekanan oleh abses atau tulang yg tergeser, iskemi akibat trombosis arteri tlg belakang kerusakan korda

Diagnosis

Peningkatan LED (> 100 mm/h) Tes Mantoux positif Spinal x-ray dapat normal pd awal prjalanan penyakit 50%. Foto rontgen : tanda awal osteoporosis lokal dari dua vertebra yg berdekatan dan pnyempitan ruang diskus intervertebralis. Tanda lanjutan destruksi tulang dan keruntuhan corpus vertebra yg brdekatan ke yg lainnya deformitas tlg belakang yg menyudut MRI dan CT- Scan dpt mnunjukan adanya kompresi spinal A needle biopsy dari tulang atau jar sinovial menunjukan tubercle bacilli utk kepentingan diagnostik selanjutnya dlakukan kultur.

Gambaran Radiologi
Berikut gambaran perubahan radiografi foto polos karakteristik TB spine 13
Destruksi lisis dari korpus vertebra bag anterior Increased anterior wedging Kolaps korpus vertebra Sklerosis reaktif pd proses litik yang progresif Pembesaran bayangan psoas dengan atau tanpa kalsifikasi

Gambaran tambahan yang mungkin dapat ditemukan :

Vertebral end plates are osteoporotic. Diskus intervertebralis bisa hancur Vertebral bodies show variable degrees of destruction. Fusiform paravertebral shadows suggest abscess formation. Bone lesions may occur at more than one level.

Diagnosis Banding
Infeksi piogenik dari tulang belakang demam timbul lebih cepat Poliomielitis paresis/paralisis tungkai, scoliosis Metastasis tulang belakang tidak mengenai diskus Tumor Spinal

Komplikasi

A. Destruksi tulang progresif kolaps vertebra dan kifosis : Penyempitan kanalis spinalis dpt disebabkan oleh abses, kerusakan medula spinalis akibat gangguan vaskular Kompresi spinal cord dan tanda neurologis (Pott's paraplegi). Lesi di torakal memiliki risiko yg >> untuk mnjadi kifosis dibanding yg lumbal ( karena kanalis lumbalis aga longgar dan kauda ekuina tdk mudah tertekan).

B. Abses

dingin Abses dingin terjadi jika infeksi meluas ke ligamen yg berdekatan dan jaringan lunak. Abses dengan debris yg byk & akan keluar dr vertebra mncari lokasi dgn tahanan plg lemah di vertebra lumbal abses akan turun ke bwh melalui sela aponeurosis otot psos & brhenti di retroperitoneal (teraba pd palpasi abdomen). Pada foto rontgen bayangan batas otot psos yg kabur atau bayangan skelerotik di paravertebra bntuk lonjong lancip.

Manajemen
Tujuan : 1.membasmi atau sekurang-kurangnya menahan perkembangan penyakit 2. mencegah atau memperbaiki deformitas 3. mencegah atau mengobati komplikasi utama yaitu paraplegi Effective chemotherapic agent first-line drugs include isoniazid, rifampin, pyrazinamide, streptomycin, and ethambutol. Second-line agents that are used in special circumstances include ethionamide, cycloserine, kanamycin, capreomycin, prothionamide, and aminosalicylic acid. Kemoterapi ambulatori : - utk pnyakit dini atau yg tdk disertai pmbentukan abses. -terapi dilanjutkan 6-12 bln atau hingga sinar x mnunjukan resolusi perubahan tulang.

Kemoterapi dan tirah baring terus menerus : - utk pnyakit yg lebih parah bila kecakapan dan fasilitas yg diperlukan untuk pembedahan tulang belakang anterior yg radikal tdk memungkinkan - Terapi konservatif : istirahat di tmpt tdr disertai pemberian obat antituberkulosis. Dilakukan pencegahan utk mnghindari dekubitus dan kesulitan miksi & defekasi

Terapi operasi,diindikasikan : 1. abses paraspinal yg luas 2. untuk penyakit lanjut dengan perusakan tulang yg nyata serta kifosis yg berat 3.defisit neurologis (paraparesis,paraplegi). 4. Tidak berespon trhdp terapi medis (continuing progression of kyphosis or instability Bedah anterior fusi : debridemen dan pnggantian korpus yg rusak dgn tulang spongiosis atau kortikospongiosis. Melalui pendekatan anterior, semua bhn nekrotik diambil atau dieksisi dan celah diisi dengan cangkokan tulang rusuk yg brtindak sebagai suatu penopang. Tindakan stabilisasi posterior tulang belakang untuk koreksi deformitas.

Prognosis
Penyembuhan

penyakit bergantung pada cepat atau tdknya nya dilakukan terapi dan ada tidaknya komplikasi neurologik. Gangguan neurologis dapat dicegah dengan diagnosis >> awal dan pngobatan yg tepat. Ini dapat mencegah paralisis dan meminimalkan disability Angka mortalitas 20%