Dr.

Juan Manuel Gmez Portillo Clnica Mdica 2 Facultad de Medicina, Universidad de Mendoza

Definicin
Entidad histolgica caracterizada por

alteracin crnica e irreversible del parnquima heptico que consiste en fibrosis extensa asociada a la formacin de ndulos de regeneracin

Etiologa
Alcohol (60%) Viral (B y C) Otras Txicos enf. metablicas CBP CBS vasculares

Diagnstico
Clnica

exploracin fsica
analtica

ecografa abdominal
endoscopa biopsia heptica

Diagnstico
Clnica

exploracin fsica
analtica

ecografa abdominal
endoscopa biopsia heptica

Clnica
Cirrosis compensada (lo ms habitual) Cirrosis descompensada

Anorexia malestar general Prdida de peso nauseas ictericia hepatomegalia dolorosa a la palpacin esplenomegalia ascitis hemorragia digestiva encefalopata fiebre

Exploracin fsica

tinte ictrico palidez araas vasculares, telangiectasias eritema palmar hepatomegalia dolorosa enf. Dupuytren Hipertrofia parotdea ginecomastia distribucin femenina del vello corporal atrofia testicular uas de Terry circulacin colateral

Analtica
aumento de transaminasas prolongacin T. protrombina y aumento de la

actividad fibrinoltica disminucin de la albmina y aumento policlonal de gammablobulinas alteracin del metabolismo de la glucosa, por resistencia a la insulina hipocolesterolemia pancitopenia por hiperesplenismo anemia aumento de ferritina

Ecografa abdominal
aumento de la porta (>12 mm) ausencia de fluctuacin de la porta

con movimientos respiratorios aumento de vena esplnica esplenomegalia ascitis subclnica

Endoscopa
diagnstico de vrices esofgicas, vrices

gastricas y gastropata por hipertensin portal

Biopsia heptica
nos da el diagnstico de confirmacin

pero habitualmente no es necesario. Nos muestra fibrosis y ndulos de regeneracin

Hipertensin portal y ascitis

Ppal factor que contribuye a HTPortal es

vasodilatacion esplacnica
de resistencia sist.vascular portal produce

gradualmente: desarrollo HTPortal

circulacin colateral shunt con circulacin sistmica.

Produccin local de vasodilatadores (ON)

 Estadio:iniciales

vasodilat. esplcnica moderada volumen sang. Efectivo normal vasodilatacion esplacnica tan pronunciada volumen art. Efectivo PA

+ avanzado

Concecuencia: PA mantenida x activacion

de vasoconstrictores y fact. antinatriureticos retencion hidrosalina HT portal alteran Pr. capilar + intestinal y su ASCITIS vasodilat.esplac permeabilidad

GASA > 1,1 mg/dl

cirrosis (+ frec) ascitis mixta MTS hepaticas multiples

GASA < 1,1 mg/dl

carcinomatosis peritoneal TBC peritoneal sme nefrotico

insuficiencai cardiaca
hepatitis aguda trombosis de vena porta sme budd chiari enfermedad venooclusiva falla hepatica fulminante higado graso ag.del embarazo mixedema

ascitis pancreatica
colagenopatias infarto intestinal obstruccion intestinal ascitis biliar ascitis quilosa maligna peritonitis bacteriana 2

Tratamiento
Restriccin hdrica (800-1000 ml/d) reposo en cama dieta hiposdica espironolactona furosemida paracentesis evacuadora + albmina EV Ciruga para TIPS, shunt peritoneo-venoso o transplante heptico

Sme hepatorrenal
10% pac. con cirrosis y ascitis insuf. renal debido a intensa vasoconstriccin en

circulacin renal. TIPO 1 : oliguria progresiva y rpida elevacin de creatinina srica (precip:PBE) TIPO 2 : + en pac.con ascitis refractaria y la creat. srica moderado y sin tendencia a progresar en el tpo

 Es la infeccin espontnea del lquido asctico en

ausencia de causa abdominal que la justifique. La mayora se presenta en disfuncin hepatocelular severo ( CHILD C) Prevalencia en pacientes con ascitis 10 -30% (puede ser ast Mortalidad alta : 20 40% (infeccin es causa de muerte + comn, siendo neumo- na y PBE las + frec )

 Diagnstico :

* rto PMN > 250/mm ( S85% y E93% para PBE ) * ascitis neutroctica: tto y pronstico = a PBE * bacteriascitis: colonizacin LA, el diagn.se formula a 48-72hs de paracentesis inicial cdo cultivos son +, repunzar y si PMN o cultivo persiste + tto emp.

 Hallazgos microbiolgicos :

Signos de mal pronstico:

albuminemia < 2.5 g/dl bilirrubina > 8 mg/dl creatininemia > 2.1mg/dl encefalopata heptica HDA

HDA por vrices esofgicas (10-15%)

Es la complicacin ms grave desde el punto de vista vital (mortalidad 30%) El riesgo de sangrado depende del grado de hipertensin portal y del tamao de las vrices hematemesis con melena. Junto con sntomas acompaantes consecuencia de la prdida de sangre

Gastropata de la HT portal
Marcada ectasia vascular difusa de la mucosa gstrica. Endoscpicamente: hiperhemia, con mltiples manchas rojas,redondas, localizadas sobre todo en antro Episodios de HDA con prdida crnica de sangre oculta que produce anemia ferropnica

Tratamiento
soporte hemodinmico farmacolgico: terlipresina, somatostatina, vasopresina escleroterapia o ligadura endoscpica con bandas elsticas taponamiento con baln de Sengstaken-Blakemore cortocircuito portosistmico intraheptico transyugular (TIPS) Beta bloqueantes no selectivos para prevenir recidivas (propanolol)

Encefalopata heptica
Es un complejo sindrome neuropsiquitrico debido a:
Tnos en el metabolismo de la urea Enfermedades hepticas agudas o crnicas Shunt venosos portosistmicos iatrognicos o

espontneos

 Presente en el 50 a 70% de todos los pacientes con

cirrosis.
La mayora de las manifestaciones son reversibles con

tto mdico.
Algunos padecen sindromes progresivos que slo son

reversibles luego de transplante heptico ortotpico.

 Encefalopta metablica: hipoglucemia, tnos

electrolticos, hipoxia, narcopsis hipercpnica, uremia, CAD. Encefalopata txica: alcohlica, drogas psicoactivas, salicilatos, metales pesados. Lesiones intracraneanas: hemorragias, infartos, tumor, absceso, meningitis, epilepsia, encefalopata posconvulsiva. Desrdenes neuropsiquitricos

Grado 0 Subclnico 1

Nivel de Conciencia
Normal Normal Inversin del ritmo del sueo

Personalidad Signos e intelecto neurolgicos

Normal Normal Amnesia, confusin leve, agitacin, irritabilidad Ninguno Anormalidades psicomtricas Temblor, apraxia, incoordinacin, tnos en la escritura Asterixis, disartria, ataxia, hiporeflexia

EEG
Ninguna Ninguna Ondas trifsicas (5 ciclos/seg)

Letargia, Desorientacin, respuestas lentas disminucin de la inhibicin, conducta inapropiada Somnolencia, confusin Coma Ninguna

Ondas trifsicas (5 ciclos/seg)

3 4

Asterixis, hiperreflexia, babinski, rigidez Descerebracin

Ondas trifsicas (5 ciclos/seg) Actividad delta

Hepatocarcinoma
dolor abdominal o masa palpable es la forma ms frecuente de presentacin junto con mltiples fenmenos paraneoplsicos: eritrocitosis, hipercalcemia, hipoglucemia, hiperlipidemia, porfiria hepatocutnea, disfibrinogenemia, crioglobulinemia o ginecomastia aumento de alfafetoproteina, ecografa, TAC, RMN, puncin biopsia guiada mal pronstico

INDICACIONES GENERALES DE TRASPLANTE:

Enfermedades hepticas progresivas. Ausencia de otras medidas teraputicas Supervivencia al ao menor a la obtenida con el TH (<90% tx).