ANTIAGREGANTES

PLAQUETARIOS

PLAQUETAS

Las plaquetas son fragmentos citoplasmticos anucleados que se producen como consecuencia de la ruptura de los megacariocitos de la mdula sea, las cuales son clulas extraordinariamente grandes, con un ncleo altamente poliploide y un citoplasma subdividido por capas de membranas onduladas. Se forman a partir de vesculas que se desprenden en grandes cantidades de las membranas externas de los megacariocitos. Su concentracin normal en la sangre es de 150.000 a 350.000/ml TIEMPO DE VIDA MEDIA EN SANGRE ES DE 7 A 10 DAS.

Desde el punto de vista estructural las plaquetas pueden dividirse en cuatro zonas segn su organizacin y funcin: Zona Perifrica: Esta zona consiste en la membrana celular, cubierta por una gruesa capa superficial de glucocaliz, el cual est compuesto por glucoproteinas, glucosaminoglicanos y varios factores de la coagulacin adsorbidos desde el plasma sanguneo. Las glucoproteinas actan como receptores para la funcin plaquetaria. Zona estructural: Esta compuesta por microtbulos, filamentos de actina, miosina y proteinas fijadores de actina, los cuales forman una red de sostn para la membrana celular. Los microtbulos son los encargados de mantener la forma circular de las plaquetas.

1.

2.

3. Zona de organulos: Presentan tres tipos de grnulos dispuestos en el citoplasma:

Grnulos alfa: Contienen fibringeno, factores de coagulacin, plasmingeno, inhibidor del activador de plasmingeno y factores de crecimiento. El contenido de estos grnulos, cumplen una funcin importante en la fase inicial de la reparacin vascular, la coagulacin sangunea y la agregacin plaquetaria. Grnulos delta: Contienen adenosina difosfato (ADP), adenosina trifosfato (ATP), serotonina, e histamina, que facilitan la agregacin plaquetaria y la vasoconstriccin en el sitio de la lesin vascular. Grnulos lambda: Contienen enzimas hidroelectrolticas, que actan en la reabsorcin del cogulo durante la etapa avanzada de la reparacin vascular.

4. Zona membranosa: Esta compuesta por el sistema canicular abierto, que son invaginaciones de la membrana plasmtica hacia el citoplasma, y el sistema tubular denso, que sirve como depsito de los iones de calcio. Al unirse ambos, tienen una gran importancia en la regulacin de la concentracin intraplaquetaria de calcio.

FUNCIN PLAQUETARIA

Las plaquetas actan en la vigilancia contnua de los vasos sanguneos, la formacin de cogulos de sangre y la reparacin del tejido lesionado. Las plaquetas intervienen en varios aspectos de la hemostasia. Inspeccionan constantemente el revestimiento endotelial de los vasos sanguneos en busca de brechas o roturas. Cuando la pared de un vaso sanguneo se lesiona, las plaquetas se adhieren al tejido conjuntivo expuesto en el sitio de dao. La adhesin de las plaquetas desencadena su degranulacin, y la liberacin de serotonina, ADP, y tromboxano. La serotonina es un vasoconstrictor potente que causa la contraccin de las clulas musculares lisas de los vasos, con lo cual se reduce el flujo sanguneo local en el sitio de la lesin. El ADP y el tromboxano, se encargan de la aglomeracin plaquetaria adicional, para formar el tapn hemosttico primario, lo cual detiene la extravasacin sangunea.

Al mismo tiempo, las plaquetas activadas, liberan el contenido de sus grnulo alfa y delta, que consiste en factores de la coagulacin, como el factor tromboplstico plaquetario y la serotonina, entre otras sustancias. El glucocaliz plaquetario provee una superficie de reaccin para la conversin del fibringeno en fibrina. Entonces la fibrina forma una red laxa sobre el tapn inicial y se estabiliza an ms con enlaces cruzados que producen una aglomeracin densa de las fibras. En la red quedan atrapadas plaquetas y eritrocitos. El tapn plaquetario inicial se transforma en el cogulo definitivo, llamado tapn hemosttico secundario. Despus de la formacin del cogulo definitivo, las plaquetas comienzan su retraccin, lo cual ocurre por la accin de la actina y la miosina que hay en la zona estructural de la plaqueta.

La contraccin del cogulo permite el retorno del flujo sanguneo normal a travs del vaso. Por ltimo una vez cumplido su propsito, el cogulo es lisado por la plasmina, una enzima fibrinoltica que circula en el plasma en su forma inactiva llamada plasmingeno. Las enzimas hidrolticas liberadas desde los grnulos alfa, contribuyen en este proceso. El activador para la conversin del plasmingeno, deriva de las clulas endoteliales.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Los antiagregantes plaquetarios son frmacos que actan sobre la capacidad de agregacin de la plaquetas, mecanismo fisiolgico normal de las mismas para la formacin del tapn hemosttico. Esta accin sobre la agregacin, que se expresa por una inhibicin de la misma, se utiliza como un recurso teraputico de naturaleza antitrombtica en las enfermedades vasculares arteriales.

El tratamiento antiagregante plaquetario se recomienda utilizarlo en los siguientes casos, salvo que exista una contraindicacin formal :

1.- Trastornos cardacos. - Infarto agudo de miocardio concurrente con crisis de angor inestable. - Angor inestable. - Angor estable. - Tras una angioplastia o un by-pass aortocoronario. - Fibrilacin auricular en el caso de contraindicacin del Acenocumarol la Warfarina. - Prtesis valvular cardaca mecnica en asociacin con Acenocumarol la Warfarina.
2.- Trastornos cerebrovasculares. - Tras un accidente isqumico transitorio o una AVC constituido. - Tras una endarterectoma carotdea. 3.- Trastornos vasculares perifricos de origen arterial. - Cualquier enfermedad vascular arterial perifrica. - Pacientes con edad inferior a 65 aos sin otros factores de riesgo cardaco.

CLOPIDOGREL (PLAVIX)
Mecanismo de accin:

Profrmaco que inhibe la agregacin plaquetaria inhibiendo la unin del ADP a su receptor plaquetario y la activacin subsiguiente del complejo GPIIb-IIIa mediada por ADP. La biotransformacin del clopidogrel es necesaria para producir la inhibicin de la agregacin plaquetaria, pero no se ha aislado al metabolito activo responsable de la actividad del frmaco Se metaboliza en el hgado. El clopidogrel acta modificando irreversiblemente el receptor ADP de las plaquetas. Consecuentemente, las plaquetas expuestas al clopidogrel quedan afectadas por el resto de su periodo de vida. El efecto antiagregante plaquetario, dependiente de la dosis, puede observarse 2 horas despus de la administracin de una sola dosis oral de PLAVIX. Las dosis repetidas de 75 mg de PLAVIX al da, inhiben la agregacin plaquetaria inducida por ADP en el primer da y la inhibicin llega a un estado estable entre los das 3 y 7. En el estado estable, el nivel promedio de inhibicin observado con una dosis de 75 mg de PLAVIX por da, fue de entre 40% y 60%. La agregacin plaquetaria y el tiempo de sangrado regresan gradualmente a los valores basales despus de que se abandona el tratamiento, en un promedio aproximado de 5 das.

Indicaciones teraputicas y Posologa

Prevencin de eventos aterotrombticos en: 1) Pacientes que han sufrido recientemente un infarto de miocardio, infarto cerebral o padecen Enf. arterial perifrica establecida: 75 mg/24 h. 2) Pacientes que presentan sndrome coronario agudo: - Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST (angina inestable o infarto de miocardio sin onda Q), incluyendo pacientes sometidos a la colocacin de un stent despus de intervencin coronaria percutnea, combinado con AAS: dosis de carga, 300 mg; seguir con 75 mg/24 h (+ 75-325 mg/24 h de AAS); mx. 12 meses. - Infarto de miocardio agudo con elevacin del segmento ST, que son candidatos a terapia tromboltica, en combinacin con AAS: comenzar con dosis de carga, 300 mg + AAS, con o sin trombolticos; seguir con 75 mg/24 h, mn. 4 semanas. Mayores de 75 aos: iniciar sin dosis de carga. - Prevencin de acontecimientos aterotrombticos y tromboemblicos, incluyendo accidente cerebrovascular, fibrilacin auricular en paciente con al menos un factor de riesgo para acontecimientos vasculares, que no son elegibles para el tto. con antagonistas de la vit. K y que tienen un ndice de hemorragia bajo, en combinacin con AAS: 75 mg/24 h (+ 75-100 mg/24 h de AAS).

Advertencias y precauciones Pacientes con riesgo de sangrado por traumatismo, ciruga, lesiones gastrointestinales, intraoculares, etc. Aumenta el riesgo de sangrado administrado junto con: AAS, AINE, heparina, inhibidores de la glucoprotena Iib/IIIa, trombolticos o anticoagulantes orales. Los inhibidores del CYP2C19 (omeprazol, fluoxetina, moclobemida, voriconazol, fluconazol, ticlopidina, ciprofloxacino, cimetidina, carbamazepina, oxcarbazepina y cloranfenicol) pueden dar lugar a una reduccin de los niveles del metabolito activo de clopidogrel. Suspender 7 das antes de ciruga. Riesgo de prpura trombtica trombocitopnica (mortal). I.R., I.H. moderada. Por lo tanto, la eficacia del clopidogrel se ve limitada por la lenta y variable transformacin del profrmaco en metabolito activo, una modesta y variable inhibicin plaquetaria, la irreversibilidad de accin, el incremento del riesgo de sangrado y el mayor riesgo de trombosis del stent e infarto agudo de miocardio (IAM), quedando un riesgo trombtico residual en los pacientes con respuesta pobre.

GUA CLNICA MINSAL

TICAGRELOR (BRILINTA)

El tratamiento con Brilinta debe iniciarse con una dosis de carga nica de 180 mg (2 comprimidos de 90 mg) y continuarse con una dosis de 90 mg 2 veces al da. A menos que exista una contraindicacin especfica, los pacientes tratados con Brilinta tambin deben tomar diariamente cido acetilsaliclico (AAS). Tras la dosis inicial de AAS, Brilinta debe asociarse con una dosis de mantenimiento de AAS de 75 a 150 mg. Deben evitarse las interrupciones del tratamiento. Los mdicos que deseen reemplazar el clopidogrel en un paciente por un tratamiento con Brilinta debern administrar la primera dosis de 90 mg de Brilinta 24 horas despus de la ltima dosis de clopidogrel. Se recomienda administrar Brilinta hasta por 12 meses a menos que la suspensin del tratamiento est indicada por motivos clnicos.

MECANISMO DE ACCIN:

Ticagrelor unin directa al receptor P2Y12 en forma reversible: Inhibe la agregacion y activacin plaquetaria No es una prodroga: Acta directamente, sin requerir un doble metabolismo heptico para activarse lo que lo diferencia del plavix, el cual tiene un retardo en su accin, mayor variabilidad plasmtica y respuesta interindividual. Inhibicin plaquetaria mayor y ms consistente que clopidogrel

Menor variabilidad de respuesta individual.

Justificacin estudio ONSET/OFFSET

Este estudio compar el inicio (onset) y finalizacin (offset) del efecto antiplaquetariode ticagrelor con clopidogrel Dosis de ticagrelor (carga de 180 mg y mantenimiento con 90 mg dos veces por da). Clopidogrel fue administrado en una dosis de carga de 600 mg , seguido de 75 mg una vez por da de mantenimiento.

PLATO compar la eficacia de ticagrelor y clopidogrel en la prevencin de eventos trombticos en pacientes con cualquier tipo de SCA, y tanto en pacientes con intencin de tratamiento invasivo o tratados medicamente. Ticagrelor se asoci con una reduccin del 16% de eventos trombticos (muerte CV, IM, ACV) vs clopidogrel, sin un incremento de sangrado mayor total. Esto se relacion con una reduccin estadsticamente significativa tanto de muerte CV como de IM, sin diferencias en ACV, comparado con clopidogrel. La reduccin de eventos CV con ticagrelor ocurri tempranamente y este beneficio se sostuvo a lo largo de los 12 meses del estudio. Para remarcar, ticagrelor no produjo un incremento del sangrado fatal o total comparado con clopidogrel.

Por otro lado, el grupo Ticagrelor present mayor incidencia de efectos adversos como disnea (13,8% vs 7,8%), pausas ventriculares dentro de la primer semana (5,8% vs 3,6%) y aumento significativo en los valores de cido rico y creatinina mientras dur el tratamiento. Lo que explicara la menor adherencia al tratamiento en el grupo (23,4% vs 21,5%) sumado a la administracin 2 veces por da.