Case Report Tn.

F / 37 th dgn
TB paru & Gout Arthritis

Pembimbing : dr. Moch. Zainun, Sp.P

Oleh :

Victor Pratama, S.Ked / 05.70.0035

DM Ilmu Penyakit Paru Fk-UWKS

Identitas Pasien
Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Status Tanggal MRS Med. Record : Tn. F : 37 tahun : Laki Laki : Dsn. Krajan RT 09 / RW 04 Kedawang , Nguling : Islam : Wiraswasta : Menikah : 25 Oktober 2013 : 20.58.86

Anamnesa
Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Bangil pada tanggal 25 Oktober 2013 dengan keluhan sesak nafas disertai demam sejak 1 hari SMRS. Semakin berat dengan aktivitas dan agak berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengeluh batuk berdahak berwarna kekuningan tetapi tidak keluar darah sejak 1 bulan yang lalu. Ketika batuk, pasien mengeluh dada nya sakit sebelah kanan dan menjalar ke perut nya. : Sesak Napas

Anamnesa
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis juga disangkal oleh pasien. Pasien memiliki penyakit asam urat sejak 6 tahun yang lalu. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang memiliki penyakit seperti yang diderita oleh pasien. Riwayat Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.

Anamnesa
Riwayat Kebiasaan Pasien sehari hari bekerja sebagai wiraswasta. Riwayat Obat obatan Pasien pernah berobat ke bidan dan diberi obat tetapi tidak sembuh. Riwayat Operasi Pasien pernah menjalani operasi pada benjolan di kaki kanan nya 6 tahun yang lalu akibat penyakit asam urat.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Kesadaran Tanda Tanda vital
Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Berat Badan Tinggi Badan : 90/60 mmHg : 80x / mnt : 30x/mnt : 38C : 43 kg : 165 cm

: Pasien tampak sakit sedang : Sadar penuh (Compos Mentis) ; GCS 456

Status Lokalis
Kepala Mata : Normocephali ; Distribusi rambut merata : Konjungtiva anemis (+/+) ; Sklera ikterik (-/-) Pupil bulat isokor (+/+) ; Refleks cahaya (+/+) ; Eksoftalmus (- / -) Hidung : Normosepta ; Deviasi septum nasi (-) ; Deformitas (-) ; Sumbatan jalan napas (-) Telinga Mulut Leher : Normotia ; Sekret (- / -) ; Darah (- / -) ; Pus (- / -) : Trismus (-) ; Stomatitis (-) : Kaku kuduk (-); Benjolan (-); PKGB (-) ; Struma (-)

Status Lokalis
Thorax Cor : I : Ictus Cordis tidak terlihat P : Ictus Cordis teraba di linea midclavicularis sinistra ICS V P : Batas jantung kanan di linea parasternal kanan ICS IV Batas jantung kiri di linea midclavicularis kiri ICS V A : S1 > S2 single ; Gallop (-) ; Murmur (-)

Status Lokalis
Thorax Pulmo : I : Simetris ; retraksi (-) P : Fremitus raba dada kiri < dada kanan ; krepitasi (-) P : Sonor di lapangan paru kanan, redup di lapangan paru kiri A : Suara napas : ves/ves Ronkhi
+ + + -

Wheezing
-

Status Lokalis
Abdomen : I : Datar ; tidak ada bekas operasi ; tidak ada benjolan P : Soefl ; nyeri tekan (-) ; Hepatomegali (-) ; Splenomegali (-) ; Nyeri ketok (-) P : Timpani ; Shifting dullness (-) ; Undulasi (-) A : BU (+) Normal ; Meteorismus (-) ; Bruit (-) Ekstremitas Superior : Akral hangat ; Deformitas - / - ; Edema - / Ditemukan tophus (tophi) pada persendian lengan dan jari jari tangan kanan dan kiri.

Status Lokalis
Ekstremitas Inferior : Akral hangat ; Deformitas - / - ; Edema - / Ditemukan tophus (tophi) pada persendian lengan dan jari jari tangan kanan dan kiri.

Diagnosis (Assessment)
Diagnosis kerja : 1. Susp. TB paru 2. Gout Arthritis Diagnosis banding : 1. Pneumonia Lobaris (S) 2. Abses Paru (S)

Problem List
1. Sesak napas 2. Batuk produktif 3. Febris (panas badan)

4. Anemia
5. Malnutrisi

Planning
Planning diagnosis
Laboratorium : DL ; LED ; GDA ; BUN / SK ; SGOT / SGPT ; UA Radiologi : Thorax Foto PA

Mikrobiologi : Sputum BTA Sewaktu Pagi Sewaktu

Planning
Planning therapy 1. Oksigenasi : O2 nasal kanul 4 6 lpm bila sesak
2. Rehidrasi : - IVFD Panamin-G fL I

- IVFD Ka-En MG3 fL II

3. Antibiotik 4. Anemia : Inj. Ceftriaxon 2x1g. : Transfusi PRC 2 kolf/ 24 jam DL ulang

5. OAT
6. Malnutrisi

: RHZE 1 dd 1
: Diit tinggi protein, rendah purin

Laboratorium
WBC : 4.1 k/uL NEU LYM : : 0,6 RDW : PLT MPV 19,4% : 193 k/uL : 6,03 fL

Mono : 1,15 Eos Baso RBC Hb HCT : : : 1,61 M/uL : 3,8 g% : 11,8 % BT CT MCV MCH 2 30 4 15 73,4 fL 23,6 pg

MCHC 32,2 g/dL

Laboratorium
Glukosa Darah Sewaktu (GDA) : 129,48 mg/ dL BUN Creatinin serum Asam Urat : 40,9 mg/ dL : 1,14 mg/ dL : 8,1 mg/ dL

Sputum BTA : Sewaktu (+) Pagi (++) - Sewaktu (++)

Radiologi

Follow Up (25/10/2013)
S : Pasien mengeluh batuk berdahak dan sukar untuk bernapas. Pasien tidak bisa makan karena sukar menelan. O : KU tampak sakit ; T 100/70 mmHg ; N 86x/mnt ; RR 27 x/mnt Sax 36,5 C ; LED 109/125 ; BTA (+) ; UA 8,1 mg/dL.

A : Wdx : TB Paru + Gout Arthritis + Malnutrisi ; Pdx : DL ulang

P : Tx : O2 nasal kanul 4 6 lpm. IVFD Panamin G : IVFD Kaen MG3 = 1:2 / 24 jam

Inj. Ceftriaxone 2x1g. ; Transfusi PRC 2 kolf / 24 jam

OAT (2RHZE) ; Diit TKTP rendah purin Observasi TTV ; Konsul IPD

Follow Up (25/10/2013)
Konsul dr. Marthin (PPDS IPD) : S : O : Tophus / Tophi (+) pada extremitas inferior & superior A : Wdx : Gout Arthritis ; UA : 8,1 mg/dL P : Tx : Meloxicam 1 x 7.5 mg Allopurinol 2 x 100 mg

Follow Up (26/10/2013)
S : Pasien mengeluh masih batuk berdahak dan sesak tetapi sudah agak mendingan daripada kemarin. Px sudah mulai mau makan sedikit sedikit. O : KU sedang ; T 110/70 mmHg ; N 88x/mnt ; RR 25x/mnt ; Sax 36.2 C Hb 8.5 g% ; Alb 2.2 g/dL ; Plt 271 k/uL ; SGOT 20,1 ; SGPT 14,7

A : Wdx : TB Paru + Gout Arthritis + Malnutrisi

P : Tx : O2 nasal 4 6 lpm IVFD Panamin G : Kaen MG 3 = 1 : 2 / 24 jam

Inj. Ceftriaxon 2 x 1g. ; OAT (2RHZE)

Diit TKTP rendah purin Observasi TTV

Follow Up (28/10/2013)
S : Pasien mengeluh batuk berdahak tetapi sudah tidak sesak jika selang oksigen dilepas. Makan enak, BAB (+) O : KU cukup ; T 110/70 mmHg ; N 82x/mnt ; RR 25x/mnt ; Sax 36 C A : Wdx : TB Paru + Gout Arthritis + Malnutrisi

P : Tx : O2 nasal 4 6 lpm bila perlu

IVFD Panamin G : Kaen MG3 = 1 : 2 / 24 jam Inj. Ceftriaxone 2x1g.

OAT (2RHZE) ; Diit TKTP rendah purin

Observasi TTV

Follow Up (29/10/2013)
S : Pasien tidak ada keluhan, hanya sesak sedikit sedikit. Pasien ingin pulang karena tidak betah di RS. O : KU cukup ; T 120/80 mmHg ; N 82x/mnt ; RR 27x/mnt ; Sax 36,5 C A : Wdx : TB Paru + Gout Arthritis + Malnutrisi

P : Tx : O2 nasal 4 6 lpm bila perlu

IVFD Panamin G : Kaen MG3 = 1 : 2 / 24 jam Inj. Ceftriaxone 2x1g.

OAT (2RHZE) ; Diit TKTP rendah purin

Observasi TTV

Follow Up (30/10/2013)
S : Pasien KRS atas permintaan sendiri jam 12 siang. O : A : Dx saat KRS : TB Paru + Gout Arthritis + Malnutrisi P : Tx : PO : OAT

- Rifampisin 450 mg 1dd.

- INH 400 mg 1 dd. - Pirazinamid 1000 mg 1dd.

- Streptomisin 1000 mg 1dd.

Vitamin B6 10 mg 1dd. KIE : Kontrol Poli Paru ; makan makanan bergizi ; minum obat teratur

Tinjauan Pustaka
DEFINISI : Tuberkulosis paru merupakan infeksi paru yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis.

Pada orang dewasa merupakan tuberkulosis paru pasca

primer yang berarti infeksi tuberkulosis pada penderita yang telah mempunyai imunitas spesifik terhadap tuberkulosis.

Anatomi Paru

Anatomi Paru

TB PARU

Patogenesis
Proses penularan melalui inhalasi droplet nuclei yang berisi kuman Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulosis paru pasca primer dapat terjadi

melalui salah satu dari mekanisme :

1. Perkembangan langsung penyakit primer 2. Reaktivasi penyakit primer yang tenang 3. Penyebaran hematogen ke paru 4. Reinfeksi eksogen

Epidemiologi
Penyakit TB merupakan Global Emergency (WHO th 1992) Kasus terbanyak :

1. Asia Tenggara (23%)

2. Afrika (20%) 3. Pasifik Barat (20%)

Patofisiologi
Diawali dengan lesi eksudatif Berkelanjutan mjd lesi proliferatif (nekrosis pengejuan)

Terbentuk jaringan granulasi tuberkulosis

Jaringan keju mencair dan menembus bronkus Terbentuk kavitas

PATOFISIOLOGI
Lesi proliferatif yang tidak aktif (terbungkus kapsul jar.ikat)
Mengalami proses fibrotik (proses remisi dan eksaserbasi) Terbentuk tuberkuloma

Penyebaran proses TB
1. Ke parenkim paru sekitar
2. Ke pleura : menyebabkan pleuritis / Efusi pleura dan empiema. 3. Ke saluran napas : Endobronkial Tuberkulosis 4. Ke hematogen dan limfogen : Sclofuroderma ;

Meningitis TB, Spondilitis TB, etc.

Gejala Klinis
Gejala Respiratori
Batuk 2 minggu Batuk darah Sesak napas Nyeri dada

Gejala Sistemik
Febris (panas badan) Keringat malam Malaise Berat badan menurun

* Gejala Respiratori sangat bervariasi dari mulai tidak ada gejala sampai gejala

yang cukup berat bergantung pada luas lesi.

Gejala TB ekstra paru

1. Limfadenitis TB : Pembesaran kelenjar getah
bening yang lambat dan tidak nyeri. 2. Meningitis TB : Penurunan kesadaran dan gx

meningitis lainnya. 3. Pleuritis TB : Sesak nafas dan nyeri pada dada

yang sisi rongga nya terdapat cairan.

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik tidak spesifik. Bila kelainan
paru minimal atau sedang, pemeriksaan fisik mungkin normal. Bila dijumpai tanda tanda konsolidasi, deviasi trakea atau mediastinum ke sisi paru dengan kerusakan terberat, efusi pleura (redup, suara napas menurun).

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : LED meningkat ; Anemia ; Leukosit
normal atau sedikit meningkat. 2. Sputum

a. Hapusan basil tahan asam (BTA) dgn pengecatan ZN

b. Kultur bakteri identifikasi bakteri dan uji resistensi OAT 3. Radiologis

Gambaran Radiologis

Diagnosis
1. Diagnosis Klinis
Diagnosis TB ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik

2.

Diagnosis Bakteriologis
Sputum BTA (SPS) Sewaktu Pagi Sewaktu

3.

Diagnosi Radiologis

Diagnosis Banding
1. Pneumonia
2. Abses Paru 3. Kanker Paru 4. Bronkiektasis 5. Pneumonia aspirasi

Penyulit
1. Efusi pleura
2. Empiema 3. Laringitis TB 4. TB pada organ lain 5. Kor pulmonale

Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan :
1. Memperbaiki KU (nutrisi, keseimbangan elektrolit) 2. Strategi penatalaksanaan DOTS WHO

- Komitmen pemerintah dalam mengontrol TB

- Deteksi kasus dengan pemeriksaan hapusan BTA sputum - Kesinambungan ketersediaan OAT

- Kemoterapi standart jangka pendek (6-8 bulan) dengan

pengawasan minum obat - Sistem pencatatan dan pelaporan standart

OAT (Obat Anti Tuberkulosis)

Jenis obat lini pertama INH Jenis obat lini kedua
Kanamisin

Rifampisin
Pirazinamid Ethambutol Streptomisin

Kapreomisin
Amikasin Kuinolon

Sikloserin
Etionamide Para Amino Salisilat (PAS) etc.

Dosis OAT
Obat Dosis (mg/kgBB/Hari) Dosis Harian (mg/kgBB/Hari) Dosis Intermitten (mg/kgBB/Hari) Dosis maks/hr (mg) Dosis (mg) / berat badan <40 kg/hr Dosis (mg) / berat badan 40 60 kg/hr Dosis (mg) / berat badan >60 kg/hr

R
H Z E S*

8 12
46 20 30 15- 20 15 - 18

10
5 25 15 15

10
10 35 30 15

600
300

300
300 750 750

450
300 1000 1000 750

600
300 1500 1500 1000

1000

Sesuai BB

Rekomendasi Regimen Terapi

Kategori Terapi TB Penderita TB Fase Inisial (setiap hari atau 3x/seminggu) I
Kasus Baru BTA positif Kasus baru BTA negatif dengan lesi paru luas Konkomitan HIV berat atau TB ekstrapulmoner berat

Fase Lanjutan (setiap hari atau 3x/seminggu)

2 RHZE (RHZS)

4RH 6HE

II III -

Sputum hapusan positif : Kambuh Putus berobat Gagal terapi Kasus baru BTA negatif selain kategori I TB ekstrapulmoner tidak berat 2 RHZE* 4 RH 6 HE 2 RHZES+ 1 RHZE 5 R3H3E3

IV

Kasus Kronis

Merujuk panduan WHO menggunakan second line drug

Strategi DOTS
DOTS ( Directly Observed Therapy, short course) : Pusatkan (Direct attention) pada identifikasi BTA + Observasi (Observe) langsung px minum obatnya Pengobatan (Treatment), dgn regimen obat : OAT jangka pendek (Short course) melalui pengelolaan, distribusi & penyediaan obat yg baik.

Mengapa DOTS??
Pengobatan jangka pendek
menjamin kesembuhan px Pengawasan langsung : Pengalaman membuktikan bahwa penyebab utama kegagalan pengobatan adalah rendahnya ketaatan px untuk minum obat secara teratur.

Edukasi Pasien???
1. TBC bukan penyakit keturunan atau kutukan. 2. TBC dapat disembuhkan dengan berobat teratur. 3. Tatalaksana pengobatan : tahap intensif dan lanjutan. 4. Pentingnya berobat teratur dan pengawasan minum obat.

5. Efek samping obat & tindakan yg dilakukan bila ada efek

samping obat. 6. Cara penularan dan mencegah penularan TBC.

Apa itu FDC??

FDC ( Fixed Drug Combination): Satu tablet berisi beberapa jenis obat TBC Keuntungan nya? - Lebih aman dan mudah pemberiannya

- Lebih nyaman untuk penderita (o.k jumlah obat <<)

- Meningkatkan kepatuhan minum obat

- Lebih sesuai antara dosis obat dengan berat badan

- Pengelolaan obat lebih mudah

Pencegahan TBC
1. Sanitasi lingkungan yang baik 2. Berhadapan dengan px TBC, tutup hidung/ palingkan kepala saat px bersin / batuk 3. Penderita TBC dianjurkan menutup hidung / mulut saat batuk / bersin. 4. Tidak membuang dahak di sembarang tempat 5. Anak kecil / orang tua yang tinggal bersama px TBC,

sebaiknya di kontrol.
6. Menjaga kondisi tubuh : istirahat teratur, gizi baik, olahraga.

PROGNOSIS
Tergantung pada luas proses, saat mulai pengobatan, kepatuhan penderita mengikuti aturan penggunaan dan cara pengobatan yang digunakan.