EMESIS E HIPEREMESIS GRAVDICA

Emesis gravdica: Nuseas y vmitos espordicos, preferentemente matutinos, que molestan a la gestante, pero que no impiden su correcta alimentacin.

Hiperemesis gravdica: Vmitos continuos e intensos que impiden la alimentacin de la embarazada ocasionando su deshidratacin y un trastorno metablico. Constituye la forma ms grave de vmitos durante el embarazo y se asocia frecuentemente con prdida de peso materno, cetonemia, cetonuria, trastornos electrolticos y posible dao renal o heptico.

INCIDENCIA primer trimestre de embarazo ( las 6 de la maana y el medio da) la adolescencia, la nuliparidad, la obesidad, las gestaciones mltiples, la enfermedad trofoblstica, las malformaciones del sistema nervioso central antecedente en una gestacin anterior.

ETIOLOGA

Psicolgicos Gastrointestinales Hormonales: hGC, estrgenos, progesterona Otros

Factores psicolgicos: _personalidad infantil y de dependencia excesiva. _trastorno de conversin o un sntoma de histeria, neurosis o depresin, estrs psicosocial o de conflictos maritales Factores gastrointestinales: _Se cree que tanto los estrgenos como la progesterona actan como mediadores de las siguientes alteraciones : _La relajacin del msculo liso,enlenteciendo el trnsito del aparato digestivo. _ La disminucin del tono del esfnter esofgico inferior: pirosis y favorece el vmito. _El retraso del vaciado gstrico que contribuye a la sensacin nauseas y vmitos. _ Incremento a la susceptibilidad de infeccin subclnica por este H.Pylori

Factores hormonales:

hCG. se desconoce su accin pero se especula como mecanismos posible, un efecto estimulador de la hCG sobre la secrecin del tracto gastrointestinal superior y una estimulacin de la funcin tiroidea debido a su parecido estructural con la TSH. Las fracciones de hCG que carecen de la porcin carboxiterminal (distinta a lo normal)estimulan mucho ms la tiroides y las gnadas maternas y fetales a travs de los receptores de la LH, produciendo cantidades elevadas de hormonas esteroideas. Estas fracciones anormales de hCG se producen tambin en la enfermedad trofoblstica.

la hiperemesis es ms frecuente (6- 12 semanas) que coincide con el pico en los niveles plasmticos de hCG, Es mas frecuentes en embarazos mltiples, en embarazos molares y en gestaciones de fetos de sexo femenino o de fetos con sndrome de Down donde hay ttulos mas altos de hCG.

Estrgenos Existe una mayor prevalencia de vmitos en situaciones con niveles estrognicos elevados:la primiparidad, un elevado ndice de masa corporal. Los estrgenos producen un enlentecimiento del trnsito intestinal, con el consiguiente acmulo de fluidos gastrointestinales. Pero existen aspectos que an no estn claros respecto a la accin estrognica por que el nivel estrognico es mayor a medida que avanza la gestacin, no coincidiendo con la presentacin habitual de la emesis e hiperemesis, que disminuyen en el segundo y tercer trimestres. Progesterona En la etiologa de los vmitos en embarazo deben participan mltiples factores y la progesterona es uno de ellos, un nivel alto de progesterona no es suficiente por si solo para causar emesis o hiperemesis gravdica.

Otros factores: Alteraciones metabolismo lipdico Cambios en el funcionamiento del Sistema Nervioso Autnomo para adaptarse a gestacin. Dficit de vitaminas, como la B6, o de oligoelementos (Zn, Cu).

DIAGNOSTICO
Es clnico y se establece por la presencia de vmitos persistentes y graves y durante el embarazo. Al principio la sintomatologa es tolerable pero despus aparece deshidratacin, cambios en los electrolitos y prdida gradual de peso. Otros sntomas frecuentes son: sialorrea, sensibilidad aumentada para determinados olores y alteraciones en el sentido del gusto. Examen fsico: taquicardia e hipotensin arterial. Pruebas de laboratorio (hemograma, sedimento u., ionograma, funcin heptica y renal) _Aumento de la densidad de la orina y acetonuria _elevacin del nitrgeno ureico y hematocrito (hemoconcentracin) _disminucin de Na, K, Cl _elevacin de las transaminasas y de la bilirrubina total . _Hipoproteinemia _acidosis metablica. Son frecuentes tambin alteraciones de la funcin tiroidea: T4 y supresin de TSH

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Digestivas : Gastroenteritis Colecistitis Hepatitis Obstruccin intestinal lcera pptica Pancreatitis Apendicitis Genitourinarias Pielonefritis Uremia Clculos

oMetablicas Cetoacidosis diabtica Porfiria Enf. De Addison Hipertiroidismo oNeurolgicas Tumores cerebrales Patologa vestibular Migraa Lesiones de SNC o Complicaciones del embarazo Preeclampsia Hgado graso agudo Enfermedad trofoblstica

COMPLICACIONES Encefalopata de Wernicke, muy poco frecuente cursa con confusin, ataxia y oftalmopleja.Se origina por la malnutricin y la deficiencia de vitamina B1 (tiamina). Algunos autores recomiendan en casos de hiperemesis la profilaxis con tiamina. Roptura esofgica, neumomediastino, neumotrax Neuropata perifrica por dficit de vitaminas B6 y B12 Coagulopata secundaria al dficit de vitamina K.

CRITERIOS DE INTERNACIN
Cuerpos cetnicos sanguneos > 200 mg/100 ml;

bicarbonato < 20 meq/l (acidosis progresiva) Bicarbonato > 40-50 mEq/l o Cl < 60 mEq/l y pH entre 7.4-7.7 (alcalosis hipoclormica = alcalosis metablica descompensada). Diuresis escasa (< 750 ml/da) Si el estado general es malo a pesar de que los controles analticos sean normales (taquicardia, fiebre)

Es de mal pronstico si aumentan las cifras de nitrgeno residual en sangre, creatinina y cido rico, o si disminuyen de forma alarmante la reserva alcalina y las cifras de Na y K.

TRATAMIENTO

Emesis gravdica:
Medidas generales: _Comidas pequeas y frecuentes. _Alimentos fros y slidos; evitar los lquidos y calientes. _Condimentos sencillos _evitar alimentos fritos y grasosos _ Desayunar en la cama y esperar 5 minutos antes de levantarse.

Tratamiento: _Los antihistamnicos parecen reducir la frecuencia de las nuseas en el embarazo temprano. _La piridoxina (vitamina B6) es aparentemente ms efectiva en la reduccin de la gravedad de las nuseas. _El jengibre es un tratamiento efectivo para las nuseas y los vmitos durante el embarazo _Succinato de doxilamina (10 mg) asociado a piridoxina (B6); 2 comp. antes de acostarse, pudiendo aadirse una cpsula al levantarse y otra a media tarde si los vmitos son persistentes. _Metoclopramida antes de cada comida (5-10 mg). _ Si la paciente tiene acetonuria, administrar un preparado de cocarboxilasa (1 o 2 supositorios diarios de 20 mg o 100 mg IM/12 h).

Hiperemesis gravdica:
Medidas generales: _Analizar el ambiente familiar (estmulos que provoquen vmitos) _Permitir que la gestante no se ajuste al horario de comida habitual y aconsejar que tome cualquier alimento que le parezca aceptable cuando lo desee. _Vitaminas B6 y B1 _Sedantes suaves (diacepam 2, 5 o 10 mg im,iv) _Antihistamnicos. Tratamiento hospitalario: Dieta absoluta e hidratacin iv con suero salino (60-150 mEq ClNa/24 h) o Ringer, aadiendo potasio segn necesidades (al menos 9g de NaCl y 6g de K). _Administrar alternativamente soluciones electrolticas y SG 10% _.Reanudar alimentacin oral 24 h despus del cese de los vmitos: alimentos slidos y fros, que no tengan olor y aumentarlos progresivamente. Si existe acidosis metablica administrar solucin de lactato. _Si existe acidosis hipoclormica administrar cloro La cantidad de lquidos debe ser de al menos a 3000 ml/da. (Diuresis >10001500 ml.). _Si la paciente contina vomitando o perdiendo peso, pasar a nutricin parenteral _En algunas ocasiones, cuando fallan todas las formas de tratamiento o la situacin amenaza la vida materna puede ser necesario el aborto teraputico.

Tratamiento farmacolgico

Farmacos

Dosis

Piridoxina (B6)
Doxilamina + piridoxina Metoclopramida Prometazina Hidroxizina Ondansetrn Metilprednisolona Raz de jengibre

10-25 mg/8h (vo)

1 caps/4-6-8 h 10 mg/6-8h (vo,im,iv) 25 mg/4h (vo) 50-100 mg/6h (vo) 4 mg/8h (iv) 16 mg/8h (vo) 350 mg/8h (vo)