Hipertiroid dalam kehamilan

Theresia Puspita Sari

Identitas Pasien
Nama

: Susi Hasanah (G2P1A0) Tempat Tanggal Lahir: Jakarta, 13/08/1979 Usia : 33 tahun Agama : Islam Suku : Jawa Status pernikahan : Menikah NO RM : 01094946

Keluhan utama
Nyeri dada sejak 3 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1,5 th SMRS 3 mgg SMRS
BB drastis 3-6 bulan ,pembesaran pada leher, lunak, tidak nyeri, gemetaran, pusing, lemas, kadangkadang sesak napas dan nyeri dada kiri , nyeri dada kiri tidak menjalar, berdebar-debar, napsu makan , dan batuk berdahak kuning kehijaun, tidak demam. Riwayat 2 pasca melahirkan, anak meninggal.

1 th SMRS

Didiagnosa menderita hipertiroid kemudian dirujuk ke RSUD Tarakan

kadangkadang dada terasa nyeri, tidak menjalar.

Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit lambung, hati, ginjal, jantung disangkal. Penyakit Hipertiroid sejak tahun 2012

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak didapatkan riwayat penyakit tiroid dalam keluarga Riwayat penyakit jantung, lambung, ginjal, paru disangkal

Riwayat Kebiasaan Sosial dan Ekonomi : Pasien menikah Saat ini pasien tinggal dengan suaminya Kebiasaan merokok atau minum alkohol (-) tattoo (-), IVDU (-) Pembiyayaan rumah sakit : Kartu Jakarta Sehat

Riwayat Pengobatan : Pasien adalah pasien rawat jalan di poli RSUD Tarakan.

Anamesis sistem
Pasien Merasa keadaannya semakin membaik Gangguan penglihatan : (+), penglihatan

berkurang, mata terasa menonjol Gangguan pendengaran : Kardiovaskuler : kadang- kadang nyeri dada Paru-paru : kadang-kadang sesak napas. Pencernaan : mual, muntah, Saluran kemih :Hematologi :Metabolik- endokrin :Neurologi : Kulit : Lembab

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: tampak sakit : kompos : 155 cm : 65 kg : 27 kg/m2 : 110/80 mmHg : 80 x/menit, : 36oC : 18x/menit,

ringan Kesadaraan mentis Tinggi Badan Berat Badan IMT Tekanan Darah Nadi regular, isi cukup. Suhu Pernafasaan

 Kulit : Turgor kulit normal ptekia/ purpura/

ekimosis (-).
Mata :Mata eksoftalmus, konjungtiva tidak pucat,

sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya

normal.
Mulut : mukosa basah, oral hygiene baik.

Leher : kelenjar tiroid Inspeksi : tampak sedikit pembesaran leher kiri kanan Palpasi : letak kiri dan kanan, konsistensi lunak, mudah digerakan dengan diameter 34 cm, tidak ada nyeri tekan, permukaan rata, pembesaran tiroid diffusa. Deviasi trakea (-) Auskultasi : bruit tidak terdengar Kelenjar Getah Bening Inpeksi : tidak tampak pembesaran atau masaa Palpasi : Tidak ada pembesaran. Tekanan vena jugularis : 5-2 cmH2O

Paru Inspeksi : simetris saat statis maupun dinamis Palpasi : fremitus kiri = kanan Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat. Palpasi : Teraba ictus cordis pada ICS V, 2 cm medial dari garis midclavicula kiri Perkusi : Batas kanan : Sela iga IV, garis sternal kanan, batas kiri : Sela iga V, 2 cm medial garis midclavicula kiri, batas atas atas : sela iga III, garis sternal kiri, batas pinggang jantung : sela iga III, garis midclavicula kiri, batas bawah jantung sela iga IV, garis midclavicula kiri. Auskultasi : BJ I- II reguler, cepat, Murmur (-),

 Abdomen

Inspeksi

: Buncit, striae (+). Palpasi : dinding abdomen supel , hepar dan limpa tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba ballotement. Lingkar perut : 105 cm. Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas:
Kekuatan motorik

5555 / 5555

5555 / 5555 Refleks fisiologis:

Refleks achilles + / +

Refleks Patella + / +
Refleks biseps + / +

Refleks patologis - / -

 Kedua kaki teraba hangat Pulsasi arteri dorsalis pedis kiri dan kanan baik Pulsasi arteri tibialis posterior kiri dan kanan baik Pulsasi arteri poplitea kiri dan kanan baik

Sensorik : dalam batas normal

Edema : pitting edema tungkai kaki -/ Pamberton sign : (-)

 Pemeriksaan Oftalmopati

Jofroy sign : Negatif Von Stelwag sign : Negatif Von Grave sign : Negatif Rosenbach sign : (+) Moebius sign : Negatif Exopthalmus : (+) Pemeriksaan khusus : Tremor (-)

PEMERIKSAAN PENUNJAN Hormon Tiroid

6/09-2012 T3 Total 7,73 nmol/L 20/12-2012 21/05-2013

T4 total

286,3
nmol/L

FT4 FT3 TSH-S <0,10

> 7,77 ng/dl 23.00 pg/ml < 0,010 <

uIU/ml

uIU/ml

0,10uIU/ml

Darah
07/12-2012

Hb
Ht Eritrosit

10,2 g/dl
31,0% 4,18 juta/ul

Leukosit
Trombosit LED

4500/mm3
202000/mm3 30 mm/jam

 Mikrobilogi

07/12-2012 Dahak A (pertama) Waktu dahak Hasil Dahak B (kedua) Hasil Dahak C (ketiga) Sewaktu Negatif Pagi Negatif Sewaktu

Hasil

Negatif

Kehamilan Tanggal 15 Februari 2013 Urine Tes Kehamilan : Positif EKG Tanggal 8 Mei 2013 SR,QRS rate 80 X/menit, normoaxis, P mitral di V1, QRS < 0,12 s, T inverted pada V1, LVH (-), LBBB/RBBB (-)

EKG

RESUME
Pasien, wanita 33 tahun datang dengan kuluhan

agak cemas terhadap kehamilan ke dua, pasien takut janinya akan mati. Riawayat hipertiroid sejak 2012, pasien pernah melahirkan, namun bayinya meninggal, setelah melahirkan pasien mulai merasakan gejala berdebar, leher yang semakin membesar, napsu makan meningkat, namun berat badan menurun drastis dalam 3 bulan, gemetaran, lemas, pusing. Pasien juga mengatakan bahwa pernah batuk dengar dahak berwarna kuning kehijauan, peglihatan semakin berkurang.

 Pemeriksaan fisik : TD: 110/80, N : 80 x/menit ,

RR: 18X/menit, S : 360 C. Perut buncit (hamil 5 bulan), Leher : tampak sedikit pembesaran leher, letak kiri dan kanan, konsistensi lunak, mudah digerakan dengan diameter 34 cm, tidak ada nyeri tekan, pembesaran tiroid diffusa. Saat auskultasi : bruit tidak terdengar. Pemeriksaan Penunjang : T3 total 7,73 nmol/L, T4 total 286,3 nmol/L, FT4 > 7,77 ng/dl, FT3 23.00 pg/ml, TSH-S <0,10 uIU/ml, Hb 10,2 g/dl, Ht 31%, LED 30 mm/jam. Sputum BTA negatif. Tes kehamilan positif. EKG : SR,QRS rate 80 X/menit, normoaxis, P mitral di V, QRS < 0,12 s, T inverted pada V1, LVH (-), LBBB/RBBB (-)

DAFTAR MASALAH Hipertiroid pada Kehamilan

 PENGKAJIAN DAN RENCANA

TATALAKSANA Hipertiroid pada kehamilan S : Berat badan menurun drastis , gemetaran, pusing, lemas, kadang-kadang sesak napas dan nyeri dada kiri , nyeri dada kiri tidak menjalar, berdebar-debar, napsu makan meningkat. 2 hari pasca melahirkan anak pertama meninggal

: Keadaan umum : tampak sakit ringan, Kesadaran: Compos mentis. TD : : 110/80 mmHg, FN : 80 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 18 kali/menit S: 360C. PF : Leher : tampak sedikit pembesaran leher, letak kiri dan kanan, konsistensi lunak, mudah digerakan dengan diameter 34 cm, tidak ada nyeri tekan, pembesaran tiroid diffusa. Saat auskultasi : bruit tidak terdengar. PP : T3 total 7,73 nmol/L, T4 total 286,3 nmol/L, FT4 > 7,77 ng/dl, FT3 23.00 pg/ml, TSH-S <0,10 uIU/ml, Hb 10,2 g/dl, Ht 31%, LED 30 mm/jam. Sputum BTA negatif. Tes kehamilan positif.

A: Hipertiroid et causa grave disesase dengan perbaikan. P : Rencana diagnostik :

Pemeriksaan FT3 dan FT4 Pemeriksaan TSI , TgAb, TpOAb, TSHR-Ab. USG kelenjar Tiroid Pemeriksaan Darah perifer lengkap Pemeriksaan EKG ulang USG janin mingu 28-32 minggu

Rencana Pengobatan:
PTU tab 1X100 mg PO

Rencana Edukasi :
Menjelaskan kondisi penyakit pasien saat ini Diet : Jangan mengkonsumsi suplemen iodin dalam dosis tinggi

PROGNOSIS Ad vitam : Ad functionam : Ad sanationam :

dubia ada bonam dubia ad bonam dubia

Diskusi Latar Belakang

Hipertiroid 90% disebabkan oleh penyakit

Graves, sebagiam besar pada umur antara 20-40 tahun Hipertiroid dalam kehamilan yang paling sering adalah penyakit Graves Kejadian PG berkisar antara 1-2 per 1000 kelahiran Terdapat predisposisi familial, yaitu 15% jumlah pasien PG mempunyai anggota keluarga dengan kelainan yang sama.

 Hipertiroidisme pada neonatal dapat muncul 1%

pada ibu dengan graves disease Kel tyroid fetus mulai mensekresi hormon sejak minggu ke 12, dan TSH reseptor berespon pada minggu ke 20 kehamilan Hormon tyroid sangat penting untuk perkembangan otak dan sistem saraf janin

Perubahan Fisiologis Kel Tyroid pada Wanita Hamil

Dipengaruhi hCG dan esterogen

hCG yang meningkat pada trimester I

menyebabkan TSH menurun Esterogen TBG naik dalam serum menyebabkan total hormon tyroid naik, namun sedikit atau tidak terjadi perubahan pada FT3 dan FT4
TBG major transport protein for thyroid hormone
Kelenjar tiroid membesar

Hormonal Changes in Pregnancy

Perubahan status fungsi tiroid pada kehamilan

Parameter TBG Keterangan Kadarnya meningkat 2kali pada minggu 16-20 dan menetap selama kehamilan Meningkat tertinggi 100.000 mUI/mL padaminggu 8-12 minggu kehamilan berthan pada10.00020.000 mIU/ml sampai melahirkan

hCG

T3 dan T4 total
fT4 dan fT3 TSH

Tinggi kadarnya sejalan dengan kadar TBG

Fluktuasi Pada trimester I turun, Trimester II dan III kembali normal

Bagan 1. Perubahan fisiologis pada kehamilan

Gambar 2

Patofisiologi
Antibodi berespon terhadap reseptor TSH, peroksisom tiroid, dan tiroglobulin (TSI), mengikat reseptor TSH untuk merangsang jalur adenilat siklase/AMP siklik

menyebabkan peningkatan pembebasan hormon tiroid

Perubahan status fungsi tiroid pada kehamilan

Transfer beberapa zat melalui plasenta
TSH ibu tidak dapat melalui plasenta tetapi TRH dapat dengan mudah melewati plasenta ibu

Plasenta mengandung D3 yaitu enzim 3-iodothronine deidodinase mempunyai fungsi menurunkan kadar T3 dan T4 pada sirkulasi janin

TSH R Ab maternal dapat melalui plasenta dan dapat menghambat fungsi tiroid janin

Diagnosis Grave pada Kehamilan

Sebagian tanda hipermetabolik dapat disebabkan

oleh proses kehamilan sehingga mengacaukan dengan keadaan hipertiroid Kepastian diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan laboratorium Weyne index dan New castle index

Perubahan yang terjadi pada wanita hamil

Gejala Hiperdinamik

Berat Badan Menurun

Adanya struma Fluktuasi kadar hormon tiroid

Gejala Klinis

Dugaan kuat pada kehamilan

Wanita yang sudah pernah didiagnosa graves

yang sedang atau belum mendapat terapi Wanita yang dianggap remisi atau dianggap sembuh setelah pengobatan dengan obat antitiroid, pembedahan, atau ablasi dengan iodium radioaktif Wanita dengan tanpa riwayat penyakit Graves yang asimptomatis tetapi TSHR-ab yang positif

Pemeriksaan yang dilakukan

fT4 Jika fT4 hasilnya tinggi maka menunjukkan keadaan hipertiroidisme

Kadar TSHs Diagnosis Hipertiroidisme ditegakkan apabila kadar TSHs 0,10 mIU/l

Kadar TSHR-Ab TSHR-Ab terdapat > 95% pasien dengan penyakit graves yang aktif

Penatalaksanaan
Medikamentosa

Pada umumnya waktu yang dibutuhkan untuk mencapai eutiroid setelah pemberian obat antitiroid berkisar antara 4-6 minggu. 2. Awal kehamilan PTU dapat diberikan dengan dosis 3 sampai 4 kali 100 mg sehari, Metimazol dosis tunggal 30-40 mg/hari dengan dosis rumatan 5-15 mg/hari, sedang NeoMercazole 3 kali 10 mg sehari PTU DOC 3. Setelah keadaan eutiroid tercapai maka dosis dapat diturunkan. Pada umumnya dengan dosis PTU 100-200 mg/hari dan NeoMercazole 10-15 mg/hari , Metimazol 5-15 mg/hari
1.

 Nonmedikamentosa

Pembedahan Tiridektomi subtotal

Pengawasan selama hamil

Untuk mencegah terjadinya komplikasi pada

janin, maka nilai kadar fT4 harus agak tinggi dibanding nilai batas atas normal dengan pemakain dosis obat antitiroid dekecil mungkin Saat memulai pengobatan pemeriksaan fT4 dan TSHs setiap 2-4 minggu sekali dan 4-6 minggu setelah mencapai target terapi Pemeriksaan TSHR-Ab pada minggu 24-48 kehamilan berguna untuk mendekteksi kehamilan yang berisiko

Terima Kasih