PERDARAHAN POST PARTUM

Kasus Tgl 21-10-2012 Pasien datang rujukan bidan, G2P1A0 dengan PEB. HPHT 23-2-2012. HPL 2-12-2012. UK 34 minggu. TD 160/120 mmHg Proteinuria +3
Tgl 25-10-2012 pkl 10.30 Telah partus spontan Tgl 25-10-2012 pkl 13.30 Pasien mengalami perdarahan banyak, dilakukan eksplorasi kedalam kavum uteri dan didapatkan sisasisa plasenta. Kesan

Definisi Perdarahan postpartum (PPP) adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir
Etiologi 4T
Tonus Tissue Trauma Thrombin : Atonia uteri : Sisa jaringan : Laserasi, ruptur uteri, inversi uteri : Koagulopati

Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian: Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi dalam 24 jam postpartum Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi setelah 24 jam postpartum

Diagnosis Apakah telah terjadi PPP?

Observasi perdarahan pervaginam

Apakah Penyebabnya? Palpasi uterus: nilai kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri Memeriksa plasenta: lengkap/tidak Eksplorasi kavum uteri: sisa plasenta Inspeksi traktus genitalis Pemeriksaan laboratorium: periksa darah, clot observation test, dll

TANDA DAN GEJALA

Uterus lembek Fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih Setelah bayi dan plasenta lahir perdarahan masih aktif, banyak, dan bergumpal

DIAGNOSIS
Atonia uteri

Plasenta belum lahir setelah 30 Retensi plasenta menit Plasenta lahir tidak lengkap Fundus uteri tinggi Kontraksi uterus baik Kontraksi uterus baik Darah yang mengalir berwarna merah segar Plasenta lengkap Retensi sisa plasenta

Laserasi jalan lahir

TANDA DAN GEJALA

Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi massa Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir) Ring van bandl yang semakin tinggi SBR tipis Keadaan ibu yang gelisah, takut karena nyeri abdomen Saat his pasien mengerang kesakitan

DIAGNOSIS
Inversi uteri

Ruptur uteri iminen

Atonia uteri adalah keadaan lemahnya kontraksi uterus yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.

ATONIA UTERI

Faktor predisposisi Regangan uterus yang berlebihan: gemeli, polihidramnion, janin besar Kelelahan karena persalinan lama Grande-multipara Ibu dengan KU yang jelek: anemis Mioma uteri Korioamnionitis

Masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir

Uterus kontraksi? tidak

ya

Evaluasi rutin

Evaluasi/ bersihkan bekuan darah atau selaput ketuban Kompresi Bimanual Interna maksimal 5 menit Uterus kontraksi? tidak Asisten melakukan kompresi bimanual eksterna Keluarkan tangan (KBI) secara hati-hati Injeksi Methyl ergometrin 0.2 mg i.m Pasang infus RL + 20 IU oksitosin guyur Lakukan lagi KBI Uterus kontraksi? ya Pertahankan KBI selama 1-2 menit Keluarkan tangan secara hati-hati Lakukan pengawasan kala IV

ya

Pengawasan kala IV

tidak Rujuk siapkan laparotomi Lanjutkan pemberian infus RL + oksitosin 20 IU minimal 500cc/jam hingga mencapai tempat rujukan Selama perjalanan dapat dilakukan kompresi aorta abdominalis atau kompresi bimanual eksterna Ligasi arteri uterina dan/ hipogastrika berhenti

Perdarahan tetap Histerektomi

Pertahankan uterus

Bagan pengelolaan atonia uteri

Kompresi Bimanual

Kompresi Bimanual Interna

Kompresi Bimanual Eksterna

Plasenta yang sukar dilepaskan disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus Plasenta akreta: implantasi menembus desidua basalis dan Nitabuch layer (lapisan fibrinoid) Plasenta inkreta: plasenta menembus miometrium Plasenta perkreta: vili khorialis menembus perimetrium

RETENSI PLASENTA

Pada retensi plasenta, jika plasenta belum terlepas maka tidak akan menimbulkan perdarahan. Jika sebagian plasenta sudah lepas maka dapat menimbulkan perdarahan manual plasenta

Mekanisme lepasnya plasenta: Mekanisme Duncan lepasnya plasenta ditandai oleh perdarahan pervaginam Mekanisme Schultze plasenta sudah sebagian lepas tetapi tidak keluar perdarahan pervaginam.
Tanda-tanda lepasnya plasenta perasat Brandt-Andrewsekspulsi, plasenta lahir cek kotiledon dan selaput ketuban lengkap/tidak.

Jika tidak lengkap dan masih ada perdarahan dari OUE, kontraksi uterus baik retensi sisa plasenta eksplorasi kavum uteri dengan cara manual/digital atau kuretase

Luka episiotomi Robekan perineum derajat I IV Robekan pada dinding vagina Robekan serviks Robekan daerah sekitar klitoris dan uretra Ruptur uteri

LASERASI JALAN LAHIR

Inversi uteri adalah keadaan dimana lapisan dalam uterus turun dan keluar lewat OUE, dapat bersifat inkomplit sampai komplit.

INVERSI UTERI

Gejala dan tanda inversi uteri Nyeri yang hebat Perdarahan yang banyak sampai syok Di vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang masih melekat Bila kejadiannya cukup lama, maka jepitan serviks yang mengecil akan membuat uterus mengalami iskemia, nekrosis dan infeksi

Penanganan Pasang infus untuk cairan/darah serta perbaiki keadaan umum Berikan tokolitik untuk melemaskan uterus Lakukan reposisi manual yaitu mendorong endometrium ke atas masuk ke dalam vagina dan terus melewati serviks sampai tangan masuk ke dalam uterus pada posisi normalnya.

Di dalam uterus plasenta dilepaskan secara manual. Beri uterotonika dan tangan tetap dipertahankan agar konfigurasi uterus kembali normal Beri antibiotik dan transfusi darah sesuai keperluan Jika reposisi manual tidak dapat dilakukan maka dilakukan laparotomi untuk reposisi. Jika uterus sudah mengalami infeksi dan nekrosis histerektomi

Ruptur uteri adalah kejadian robeknya dinding uterus

Berdasarkan etiologi: Ruptur uteri spontan: terjadi pada rahim yang utuh oleh karena kekuatan his semata dimana terdapat penyulit dalam persalinan Ruptur uteri traumatik: terjadi akibat trauma fisik pada uterus

RUPTUR UTERI

Berdasarkan robekan dinding uterus: Ruptur uteri komplit:ketiga lapisan dinding uterus robek sehingga terjadi hubungan langsung antara rongga amnion dan rongga peritoneum. Ruptur uteri inkomplit: lapisan serosa atau perimetrium masih utuh.

Patofisiologi Rumus mekanisme terjadinya ruptur uteri: R=H+O dimana: R = ruptur H = his kuat (tenaga) O = obstruksi Pada waktu in partu, korpus uteri kontraksi sedangkan SBR tetap pasif sehingga serviks menjadi lunak (effacement dan pembukaan).

Bila bagian terbawah janin tidak dapat turun oleh suatu sebab, sedang korpus uteri berkontraksi (his kuat), maka SBR yang pasif akan tertarik ke atas, menjadi bertambah regang dan tipis lingkaran Bandl ikut meninggi suatu waktu terjadi robekan pada SBR ruptur uteri

Gambaran klinik Bila terjadi ruptur uteri komplit akan timbul perdarahan yang bisa dipantau dari Hb, TD menurun, nadi yang cepat, terlihat anemis, serta pernafasan yang sulit karena nyeri abdomen akibat robekan rahim dan merangsang ujung saraf sensoris. Pada palpasi ibu merasa sangat nyeri dan bagian tubuh jann mudah teraba di bawah dinding abdomen.

 Pada auskultasi sering tidak terdengar

DJJ Hemoperitoneum yang terbentuk bisa merangsang diafragma dan menimbulkan nyeri yang menjalar ke dada

Penanganan Atasi syok, perbaiki keadaan umum Histerektomi Histerorafia, jarang dilakukan kecuali bila luka robekan masih bersih dan rapi dan pasien belum punya anak hidup

Prognosis Prognosis tergantung dari beberapa faktor: Diagnosa serta pertolongan yang cepat Keadaan umum penderita Jenis ruptur dan apakah arteri uterina terlibat Ruptur uteri pada bekas parut lebih baik daripada ruptur uteri traumatika Fasilitas tempat pertolongan