Manifestaciones orales de la Enfermedad VIH/SIDA

Dr. Rafael E. Villalobos Mdico de Familia Profesor Medicina Tropical LUZ Mdico SAHUM
Cortesa: Dra. Miriam Sotolongo

CONCEPTO
Enfermedad por VIH-SIDA: Es una enfermedad infecto contagiosa, CRNICA, que en su etapa final ocasiona mltiples patologas que llevan a la muerte del paciente (SIDA)

PANDEMIA

A quin ataca el VIH?

LINFOCITOS T-CD4+
SIST. NERVIOSO MACRFAGOS

PATOGENIA

Unin al receptor, co-receptor y fusin del VIH

Unin al CD4 Unin al Co-receptor
gp41 gp120 V3 loop CD4

Fusin VirusClula

Membrana celular

CCR5/CXCR4 (R5/X4)

Adapted from Moore JP, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2003;100:10598-10602

Ciclo vital del VIH

1. FUSIN 2. TRANSCRIPCIN INVERSA 3. INTEGRACIN 4. TRANSCRIPCIN 5. ENSAMBLAJE:

6. GEMACIN

DIAGNOSTICO
VIRUS
Anticuerpos contra VIH

12-14 d
(ELFA)

TIEMPO AOS

SIDA

DIAGNOSTICO
1.Deteccin de anticuerpos contra el VIH
* ELISA4ta GENERACIN: deteccin de anticuerpos + antgeno p24 * ELFA para VIH (Elisa Inmunofluorescencia): deteccin de anticuerpos + antgeno p24 * Western-Blot

DIAGNOSTICO
Western-Blot
Anticuerpos contra protenas codificadas por el gen env (gp160, gp 120 gp 41) o protenas codificadas por el gen pol (p 68, p52, p34) el gen gag (p55, p40, p24, p17) Interpretacin: bandas por lo menos contra dos glicoprotenas de envoltura, con o sin bandas contra las protenas codificadas por los genes pol y gag

DIAGNOSTICO
2. Deteccin del Virus o sus Componentes

Cultivo del Virus (95-100% de S). Deteccin del Antgeno p24 (8-32% de S). Ensayo cualitativo del ADN por PCR (99% de S). Ensayo cualitativo de ARN por PCR (95% de S).

DIAGNOSTICO
Carga Viral (Deteccin cuantitativa del ARN del VIH)
HIV RNA PCR (Amplicor HIV-1) Branched chain DNA o bDNA (Es til para monitorizar tratamiento y Para decidir la mejor combinacin de Terapia antirretroviral)

DIAGNOSTICO
Dos pruebas de ELFA para VIH: Reactivas (positivas) Un ELFA + 1 ELISA 4ta Generacin Dos ELISA 3ra Generacin + Western-Blot PCR para el ADN o ARN del VIH

DIAGNOSTICO
Estudio de carga viral. Estudio de Subpoblaciones de Linfocitos (Inmunofenotipeaje).

FASES DE LA ENFERMEDAD HISTORIA NATURAL 1. Infeccin Primaria por VIH (semanas) (Sndrome Retroviral Agudo) 2. Fase asintomtica crnica (5 - 10 aos) (Infeccin VIH) 3. SIDA (2 a 3 aos)

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD POR VIH

Fuente: Center for Disease Control (CDC), 1993

Categoras Clnicas: Categora A:

* Infeccin Aguda * Infeccin Asintomtica * Linfoadenopata Generalizada

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD POR VIH

Categora B:
Angiomatosis bacilar. Muguet (candidiasis oral). Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento. Displasia de crvix (moderada o grave) o carcinoma de crvix in situ. Fiebre (38,5C) o diarrea de ms de 1 mes. Leucoplasia oral vellosa. Herpes zster (dos episodios o uno que afecte ms de un dermatoma). Prpura trombocitopnica idioptica. Listeriosis. Enfermedad inflamatoria plvica, sobre todo si se complica con absceso tuboovrico. Neuropata perifrica.

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD POR VIH

CATEGORA C:
1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar. 2. Candidiasis esofgica. 3. Carcinoma invasor de crvix. 4. Coccidioidomicosis diseminada (en una localizacin diferente o adems de los pulmones y los ganglios linfticos cervicales o hiliares). 5. Criptococosis extrapulmonar. 6. Criptosporidiasis con diarrea de ms de un mes. 7. Infeccin por citomegalovirus, de un rgano diferente del hgado, bazo o ganglios linfticos, en un paciente de edad superior a 1 mes. 8. Retinitis por citomegalovirus. 9. Encefalopata por VIH.

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD POR VIH

CATEGORA C:
10. Infeccin por virus del herpes simple que curse una lcera mucocutnea de ms de 1 mes de evolucin, o bien con bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin, que afecten a un paciente de ms de 1 mes de edad. 11. Histoplasmosis diseminada (en una localizacin diferente o adems de los pulmones y los ganglios linfticos cervicales o hiliares). 12. Isosporiasis crnica (>1 mes). 13. Sarcoma de Kaposi. 14. Linfoma de Burkitt o equivalente. 15. Linfoma inmunoblstico o equivalente.

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD POR VIH

CATEGORA C:
16. Linfoma cerebral primario. 17. Infeccin por Mycobacterium avium-intracellulare o Mycobacterium kansasii diseminada o extrapulmonar. 18. Tuberculosis pulmonar. 19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada. 20. Infeccin por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar. 21. Neumona por Pneumocystis jirovecii. 22. Neumona bacteriana recurrente. 23. Leucoencefalopata multifocal progresiva. 24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de Salmonella typhi. 25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de ms de 1 mes de edad. 26. Sndrome de desgaste.

DEFINICIN DE CASOS PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS 1993

CATEGORA CLNICA

A
Contaje de Clulas CD4 > 500/mm3 1
200 a 499/mm3 2
Asintomtico PGL o Infeccin aguda

B
Sintomticos

C
Condicin SIDA

A1
A2 A3

B1
B2 B3

C1
C2 C3

< 200/mm3 3

Clasificacin de las Lesiones Bucales

1. Infecciones Micticas
2. Infecciones

Bacterianas 3. Infecciones Virales 4. Alteraciones Neoplsicas

MANIFESTACIONES ORALES DE LA INFECCION POR VIH/SIDA

Micosis Enfermedades periodontales: Eritema gingival lineal Gingivitis ulceronecrotizante Periodontitis ulceronecrotizante Neoplasias: Sarcoma de Kaposi Linfomas Infecciones virales: Leucoplasia vellosa Herpes simple Virus de la varicela zoster Virus del papiloma humano Otras lesiones: Petequias Manchas melnicas Ulceras aftosas inespecficas Afectacin de las glndulas salivales

INFECCIONES MICTICAS

MANIFESTACIONES ORALES DE LA INFECCION POR VIH/SIDA

Micosis Candidiasis:
Es la infeccin por hongos mas usual asociada a VIH La especie mas comn es la C. albicans. C. parapsilosis, C. krusei, C. glabrata y C. tropicalis

suelen afectar a nios mayores de tres meses. Puede ser la primera manifestacin de la enfermedad. El diagnostico es clnico, el frotis citolgico y la biopsia. Candidiasis eritematosa: en su forma aguda y crnica, es la forma clnica mas comn. Candidiasis pseudomembranosa: algo menos frecuente. Queilitis angular: el agente inicial es la Candida. Suele presentarse en forma de infeccin asociada a cocos gram +

Candidiasis eritematosa en el paladar

Candidiasis eritematosa en la lengua

Candidiasis pseudomembranosa en el paladar

Candidiasis oral seudomembranosa

Candidiasis pseudomembranosa en la lengua

Queilitis angular

Queilitis angular

Histoplasmosis diseminada

INFECCIONES BACTERIANAS

MANIFESTACIONES ORALES DE LA INFECCION POR VIH/SIDA

Enfermedades periodontales (Bacterianas)
Eritema gingival lineal: el margen gingival de los dientes anteriores esta perfectamente delimitado por un festn enrojecido de unos 3 mm. de extensin que afecta a la enca adherida y puede extenderse a zonas posteriores y adquirir una apariencia punteada. Gingivitis ulceronecrotizante: afecta solo a la enca y respeta el tejido seo. Hay necrosis y decapitacin de las papilas interdentarias.

Periodontitis ulceronecrotizante: la infeccin se extiende al tejido seo y deja como secuela perdida de hueso. Su clnica es mas expresiva, con dolor y afectacin de las papilas interdentarias y del margen gingival, que da lugar a hemorragia gingival, olor ftido y sialorrea.

Eritema gingival lineal, banda de color rojo intenso a lo largo del margen de la enca

Eritema gingival lineal

Gingivitis ulceronecrotizante

Gingivitis ulcero necrotizante grave en un hombre HSH seropositivo de 32 aos de edad

Estomatitis necrotizante en un hombre de 30 aos con SIDA. Ntese la necrosis extensiva de las partes blandas mas all de las encas

Gingivitis ulceronecrotizante grave

Infeccin por Pseudomona aureginosa, lesiones necrotizantes graves en las encas

Periodontitis ulceronecrotizante

Periodontitis ulceronecrotizante

INFECCIONES VIRALES

MANIFESTACIONES ORALES DE LA INFECCION POR VIH/SIDA

Infecciones virales:
Leucoplasia vellosa: relacionada con el virus de Epstein Barr que da una lesin elevada blanquecina bilateral que aparece en los bordes de la lengua y en el interior de las mejillas. Herpes simple: afecta la mucosa oral en forma de pequeas vesculas dolorosas que dan ulceraciones en labios y paladar. Puede cursar con fiebre, mal estado general y adenopatas. Virus varicela zoster: mas frecuente en inmunodepresin severa. La varicela puede afectar rganos internos (pulmn, hgado SNC). Las lesiones cutneas son vesculas pequeas dolorosas que siguen el trayecto de un nervio. Virus del papiloma humano: Hay mas de 70 serotipos. las verrugas anales y genitales estn relacionadas con los serotipos 6 y 11. En la cavidad oral son lesiones rosadas, sobreelevadas ssiles o pediculadas. El diagnostico es con biopsia.

Leucoplasia vellosa tpica en el borde lateral de la lengua en un HSH de 31 aos de edad

Leucoplasia vellosa tpica en el borde lateral de la lengua

Leucoplasia vellosa moderada en la lengua

Leucoplasia intensa en el dorso de la lengua en un hombre bisexual de 28 aos de edad

Herpes labial en un hemoflico de 22 aos de edad

Lesiones herpticas recurrentes en el paladar en un HSH de 18 aos de edad

Herpes Simple

Herpes Zoster

Citomegalovirus

Lesiones verrucosas en mucosa labial (VPH)

VPH

ALTERACIONES NEOPLSICAS

MANIFESTACIONES ORALES DE LA INFECCION POR VIH/SIDA

Neoplasias
Sarcoma de Kaposi: se muestra como manchas o ndulos indoloros de color violceo o purpreo en la superficie de la piel y en la cavidad bucal. Su localizacin mas habitual es el paladar y luego la enca, la lengua y la orofaringe. Es asintomtico pero a veces se ulcera y produce dolor. Herpes virus 8 Linfomas: el linfoma no Hodgkin es el mas frecuente despus del sarcoma de Kaposi. En la cavidad oral tiene aspecto de masa rojiza de consistencia elstica que puede producir movilidad y perdida de dientes o una ulcera trpida de larga evolucin.

Sarcoma de Kaposi, lesiones iniciales en la mucosa yugal en un hombre de 33 aos

Sarcoma de Kaposi en la mucosa alveolar superior

Sarcoma de Kaposi en la enca superior

Linfoma No Hodgkin en las encas

Enfermedad de Hodgkin que se manifiesta con una tumefaccin gingival inflamada y ulcerada en un HSH de 42 aos

Linfoma no Hodgkin

OTRAS

MANIFESTACIONES ORALES DEL LA INFECCION POR VIH/SIDA

Otras lesiones:
Petequias: la trombocitopenia afecta al 40% de pacientes. y puede ser la primera manifestacin de la enfermedad. Las hemorragias espontneas son infrecuentes y ocurren con plaquetas < 20,000. Manchas melnicas: lesiones pigmentadas bilaterales de tono oscuro en la mucosa oral. Poco frecuentes y de etiologa desconocida. Ulceras aftosas inespecficas: suelen ser grandes, dolorosas, sin halo inflamatorio y de larga evolucin. En la faringe, paladar blando, labio y lengua. Afectacin de las glndulas salivales: la xerostoma es frecuente, de etiologa desconocida. Puede ser manifestacin nica, o asociada a hipertrofia de glndulas salivales o sndrome de Sjgren.

Petequias en cavidad oral

Manchas melnicas en el paladar

Ulceras orales

Hipertrofia de glndulas salivales