ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN

PROSES OKSIGENASI
VENTILASI
DIFFUSI TRANSPOTASI

VENTILASI
Apakah klien merasa sesak/ kesulitan bernafas 2. Apakah ada peningkatan frekwensi pernafasan dan type pernafasan 3. Apakah klien batuk
1.
Apakah batuk kering atau bersputum Bagaimana jumlah konsistensi dan warnanya Bagaimana suara

4.

Bagaimana suara nafasnya

Adakah suara nafas tambahan (Snoring, Gargling,

Crowing)

Ventilasi
5. 6.

Inspeksi
Retraksi sternokleidomastoideus

Auskultasi
Wheezing Rales Ronchi

7. 8.

Palpasi
Pembesaran thyroid

Nyeri pada daerah thoraks dan abdomen

DIAGNOSA KEPERAWATAN Jalan Nafas Tidak efektif berhubungan dengan : Penumpukan sekret/ benda asing Trauma thoraks/abdomen Nyeri dada dan abdomen Tidak sadar : Anestesi, Coma Penyakit Hidrasi tidak adekwat Penyakit paru

Manifestasi klinis

Suara nafas abnormal Batuk produktif Batuk tidak produktif Sianosis Dispnea Retraksi otot sternokleidomastoideus Perubahan rate dan kedalaman nafas

INTERVENSI
1. a.

Penumpukan Sekret Sekret Kental

Berikan cairan Humidifikasi Kolaborasi pemberian ekspektoran Latihan batuk effektif Kolaborasi pemberian analgesik Suction Fisioterapi dan postural drainage Batuk efektif atau suction

b.

Sekret pada saluran nafas besar

c.

Sekret pada saluran nafas kecil

Intervensi
2. a. b.

Obstruksi Lidah yang jatuh kebelakang

Pemasangan oropharingeal tube

Tersumbat massa, penyempitan jalan nafas

Kolaborasi Pemasangan Endotracheal tube Kolaborasi tindakan Tracheostomy

c.

Infeksi akut, allergi Bronchokonstriksi

Kolaborasi pemberian kortikosteroid dan bronchodilator

INTERVENSI
1. a.

Penumpukan Sekret Sekret Kental

Berikan cairan Humidifikasi Kolaborasi pemberian ekspektoran Latihan batuk effektif Kolaborasi pemberian analgesik Suction Fisioterapi dan postural drainage Batuk efektif atau suction

b.

Sekret pada saluran nafas besar

c.

Sekret pada saluran nafas kecil

Intervensi
2. a. b.

Obstruksi Lidah yang jatuh kebelakang

Pemasangan oropharingeal tube

Tersumbat massa, penyempitan jalan nafas

Kolaborasi Pemasangan Endotracheal tube Kolaborasi tindakan Tracheostomy

c.

Infeksi akut, allergi Bronchokonstriksi

Kolaborasi pemberian kortikosteroid dan bronchodilator

2. Kemampuan Complience dan Recoil

a.

Inspeksi

Penggunaan otot pernafasan tambahan Perubahan frekwensi irama, kedalaman pernafasan Distensi abdomen Aliran udara sal. Nafas kiri dan kanan Suara nafas tambahan : ronchi, rales, wheezing Keadaan tulang iga fraktur Vocal Fremitus

b.

Auskultasi

c.

Palpasi

d.

Perkusi

e.
f.

g.
h. i.

Adakah masalah sistem persyarafan dan otot Apakah klien merasakan nyeri thoraks dan abdomen Kemampuan melakukan aktivitas Riwayat trauma dan penggunaan narkotik Hasil analisis gas darah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pola Nafas Tidak efektif berhubungan dengan : Obstruksi jalan nafas Ekspansi dada Kerusakan neuromuskuler Penyakit paru kronis Menurunnya pengeluaran CO2 Manifestasi Klinis : Dispnea Peningkatan frekwensi pernafasan Perubahan kedalaman pernafasan Retraksi dada

INTERVENSI
1.

Intervensi Umum

Berikan posisi semi fowler Perubahan posisi Ambulasi Latihan nafas dalam mencegah atelektasis Latihan purselib breathing

2.

Intervensi Spesifik

3.

Intervensi Medis

Pemasangan WSD Pemasangan Fiksasi Fraktur Pemasangan Ventilator/ Respirator

DIFFUSI GAS
1.

a.

Ketebalan membran respirasi Inspeksi

Retraksi interkostal, substernal Pernafasan cepat dan dangkal Pernafasan cuping hidung

b.

Auskultasi
Suara paru Rales Oedema, radang

c.

Perkusi
Redup/ dullness

Diffusi Gas

2. Perubahan luas permukaan Paru

Riwayat operasi paru Foto thoraks

3. Perkiraan tekanan gas pada Alveoli

Tanda hambatan ventilasi

4. Perubahan Gas darah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Perubahan Pertukaran Gas berhubungan dengan : Edema paru Congesti paru Manifestasi Klinis : Hipoventilasi Penurunan kesadaran Sianosis Ekstrmitas dingin dan lembab Gas darah

INTERVENSI 1. Menghemat penggunaan oksigen Istirahat 2. Pemberian oksigen 3. Batasi intake cairan 4. Ambulasi 5. Kolaborasi pemberian antibiotik 6. Tingkatkan intake protein 7. Kolaborasi pemberian plasma albumin

TRANSPORTASI GAS
1.

a.

Evaluasi Curah Jantung Apakah klien mengalami

Nafas pendek Kelelahan Intoleransi aktivitas Perasaan tidak nyaman pada dada Peningkatan/penurunan BB Pembengkakan ekstermitas Keluhan pusing, sakitkepala, palpitasi Jumlah urine output Status mental dan Kesadaran

b.

Amati sisrkulasi perifer

Diffusi Gas c. Perkirakan keadaan otot jantung

Pemeriksaan serum enzim Pemeriksaan EKG

d. Pemeriksaan suara jantung

Suara S1 S2 Suara jantung tambahan S3 S4, murmur

e. Lakukan pemeriksaan

Tekanan darah Radial pulse Frekwensi denyut jantung CRT, CVP Distensi vena jugularis Serum elektrolit

Diffusi Gas

2. Evaluasi jumlah eritrosit dan Hb 3. Evaluasi cairan tubuh 4. Evaluasi kondisi pembuluh darah
Sumbatan arteri

Sumbatan vena

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Perubahan Curah Jantung berhubungan dengan :
o o o o

Disfungsi jantung Penurunan volume cairan Cardiac Arrest Imbalance elektrolit

Manifestasi Klinis :
o o o o o o o

Arrythmia jantung Perubahan tekanan darah Suara jantung abnormal Sianosis Kulit dingin dan lembab Batuk dengan sputum Elektrolit abnormal Kalium

INTERVENSI
1.

Dusfungsi jantung
Hemat oksigen Batasi intake cairan Batasi intake Natrium Kolaborasi pemberian dogoxin Observasi efek samping obat

2.

Penurunan Cairan Intra Vaskuler

Pemberian cairan Observasi tempat pemasangan cairan Catat intake output Observasi kecukupan cairan

Tindakan
1.
2. 3.

4.
5. 6.

7.
8.

Pemberian Oksigen Canule Pemberian Oksigen Masker Suction Postural drainage Vibrasi Pemberian Nafas Buatan Resusitasi Jantung Paru Hemlich Manouver