Disusun oleh : Vista Winuring Cintyawati Pembimbing : Dr. Tri Maria, Sp.

PD

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Tgl masuk RS Tgl periksa

: Ny Y : 63 th : perempuan : Tidar utara, magelang. : Islam : ibu RT : 30 agustus 2012 : 1 September 2012

 Keluhan utama : Sesak napas Keluhan tambahan : bengkak bengkak pada ke dua kaki Riwayat Penyakit sekarang : Pasien mrskn sesak sjk 5 hari SMRS, sesak dirasa ber+ ketika beraktifitas ringan,terkadang tiduran pun masih sesak, pasien juga sering bangun o/k sesak pd malam hari, mnrt pasien sesak ber- ketika posisi setengah duduk dan ber+ jk rebahan, berdebar2, kedua kaki bengkak bengkak, kemudian sejak beberapa hari yang lalu pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, terkadang juga pasien mengeluh batuk batuk. Makan menurun dan minum baik. BAB dan BAK baik.

 Pasien menyangkal pernah sakit seperti ini sebelumnya. hipertensi : (+) 3 thn pengguna obat-obatan : Disangkal Alergi : Disangkal DM Trauma : Disangkal : Disangkal

penyakit hipertensi penyakit DM penyakit jantung penyakit hati penyakit Asma

: tidak tahu : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

 Keadaan umum : tampak sesak Kesadaran : composmentis Vital sign : Tekanan darah : 160/90 mmHg Nadi : 104 x/menit, reguler Suhu : 36,4 c Frekuensi pernafasan : 32 x/menit

Kepala Rambut Mata

Telinga Hidung Mulut

: Mesochepal, simetris, tumor (-), tanda radang (-), bekas luka (-), : Distribusi merata, tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), kelopak edema (-/-), mata cowong (/-) : Discharge (-), Deformitas (-) : Discharge (-), Perdarahan (), deviasi septum (-) nafas cuping (+) : Mukosa anemis (-), sianosis (-), lidah kotor bagian tengah (-)

Trakea Kelenjar tiroid Kelenjar lnn JVP

: Trakea ditengah (+), Struma (-) : Tidak membesar : Tidak membesar, nyeri (-) : Meningkat

Kanan Depan Inspeksi : Sikatrik (-) Simetris Ketinggalan gerak (-)

-

Kiri Depan Inspeksi : - Sikatrik (-) - Simetris - Ketinggalan gerak (-) Belakang Inspeksi : - Sikatrik (-) - Simetris - Ketinggalan gerak (-)

Belakang Inspeksi : - Sikatrik (-) - Simetris - Ketinggalan gerak (-)

Retraksi interkostal (-)

Retraksi interkostal (-)

Retraksi interkostal (-)

Retraksi interkostal (-)

Palpasi Apex: VF ka = ki Perkusi Apeks :Sonor

-

Palpasi Apex:VF ka = ki Perkusi - Apeks : Sonor Medial Basal : : Sonor redup

Palpasi Apex: V F ki =ka Perkusi - Apeks : sonor Medial Basal : : Sonor redup

Palpasi Apex:VF ki = ka Perkusi - Apeks : Sonor Medial Basal

Medial Basal

:Sonor :redup

: Sonor : redup

Batas paru-hepar SIC V mid clavicula dextra Auskultasi Auskultasi Auskultasi Auskultasi Vesikuler - vesikuler - vesikuler - vesikuler Suara Tambahan - Suara Tambahan - Suara Tambahan - Suara Tambahan Ronki (+) wheezing (-) Ronki (+) wheezing (-) Ronki (+) wheezing (-) Ronki (+) wheezing (-)

 Inspeksi Palpasi Perkusi

: Ictus cordis tampak : Ictus cordis kuat angkat : Batas Cor Atas SIC III kanan SIC V parasternal Kiri SIC VI linea axilla anterior Auskultasi : S1 S2 reguler, Gallop (-), bising (-), takikardi

 Inspeksi : diding perut terlihat datar Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi :, nyeri tekan epigastrum (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba dan nyeri tekan (-) Perkusi : timpani

 Pemeriksaan Genitalia : Pemeriksaan ekstremitas: Superior : Udem (-/-), eritema palmaris (-/-), ikterik (-/-) Inferior : Udem (+/+), eritema palmaris (-/-), ikterik (-/-),

Pemeriksaan Darah rutin WBC RBC HGB HCT PLT Kimia Darah GDA Ureum Creatinin SGOT/ASAT SGPT/ALAT

30/08/2012

01/09/2012

Nilai normal (female)

Satuan

8,08 5,73 12,5 38,1 214

4.8 10.8 4.2 5.4 12 16 37 47 150 450

103/uL 106/uL g/dL % 103/dL

106
27

<140 10 50 0.6 1.2 < 38 < 42

Mg/dl Mg/dl Mg/dl U/L U/L

0,59 31 15

Kolesterol total Trigliserida HDL LDL

220
214 46

< 200 < 200 > 50 < 150

Mg/dl
Mg/dl

Mg/dl Mg/dl

155

 Foto Thorax : Cor Pulmo

= cardiomegali = oedem pulmo

Anamnesis Pasien mengeluh sesak sejak 5 hari yang lalu (+) Paroksimal nokturnal dysneu (+) Orthopneu (+) Dysneu defort (+) Riwayat hipertensi (+) Nyeri ulu hati Nafsu makan menurun BAB normal, BAK normal

Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan Kepala dbn

2. Pemeriksaan leher kenaikan JVP 3. Pemeriksaan thoraks Pulmo inspeksi : bentuk dada normal, kedua hemithoraks simetris, tidak ada bekas luka, retraksi (-) palpasi : vokal fremitus kanan kiri sama, nyeri tekan (-) perkusi : redup kedua basal paru auskultasi : suara dasar : vesikuler suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (+/+) Cor = cardiomegali, takikardi 4. Pemeriksaan Abdomen asites (-) hepatomegali (-) 5. Pemeriksaan Ekstremitas oedem pada kedua kaki

Pemeriksaan Penunjang

Foto thorak : Cor = Cardiomegali pulmo = oedem pulmo

Dispneu et causa Decompensatio Cordis Dyspepsia Hipertensi

DIAGNOSIS KERJA
Decompensatio Cordis grade III IV Hipertensi Dyspepsia Dislipidemia

 Non-farmakologis Bed Rest Pasang DC O2 2-4 L/menit bila sesak farmakologis Farsix inj 2x1 Captopril 3 X 12,5 mg KSR 1x1 Ranitidine 2 X 1 ampl Digoxsin 1x2

Gagal Jantung kanan

Sesak Napas : Dispnoe, Ortopnoe, Paroxsismal nocturnal dispnoe Sianosis Chein stokes Batas jantung kiri melebar RBB Takikardi Gallop

JVP meningkat Batas jantung kanan melebar Hepatomegali Splenomegali Ascites Oedem Tungkai

Gagal Jantung Kiri

Gejala

 ACE I (lini pertama, menghambat enzim pada sistem renin angiotensin)

Nama captopril lisinopril Enalapril Dosis inisial 6,25-12,5 mg 3x/hr 2,5 1x/hr 2,5 1x/hr Dosis maintenece 25-50 3x/hr 5-20 1x/hr 10 1x/gr

Diuretic (diberikan untuk mengurangi kongesti dan retensi cairan) loop, tiazid potasium sparing.
Nama
furosemid Hidroclorotiazid spironolactone

Dosis inisial
20-40 25 26(+ACEI)/ 50

Rekomendasi harian
250-500 50-75 50(+ACEI)/100-200

Efek samping
hipokalemia hipokalemia Hiperkalemia, ginekomasti

 Beta bloker (direkomendasikan pada semua gagal jantung)

Nama Dosis awal Kenaikan (mg/hr) Target (mg/hr) Titrasi peroid

bisoprolol
metoprolol carvedilol

1,25
5 12,5-25

2,5-3,75-57,5-10
10-15-30-5075-100

10
100

Minggu-bulan
Minggu-bulan Minggu-bulan

25-50-100-200 200

 angiotensin II antgonis (alternatif ACEI)

Nama Candesartan Dosis awal 4 1x/hr Dosis maximal 32 mg/hr kenaiakan Di dobel tiap 2 minggu hingga max

valsartan

40 2x/hr

320 2x mg/hr

Naikan 80-160 2x/hr

Digoxin (pada atrial fib, dikombinasi dengan beta bloker lebih superior) dosis 62.5-250 mcg/ hr

Algoritma