Dra. NUN ZAIRINA, SpFRS, Apt INSTALASI FARMASI RSUD Dr. Soetomo SURABAYA <nunzairina63@yahoo.co.

id>

Mahasiswa tahu dan mengerti tentang : 1. Terapi parenteral 2. iv admixture 3. Resiko pemberian terapi parenteral 4. Obat-obat yang perlu perhatian khusus

Masalah injeksi dan infus intravena Masalah farmasetik sediaan intravena High- alert medications

Persiapan SDM Persiapan sarana dan prasarana (ruang aseptis, protap dll) Pelaksanaan Monitoring dan evaluasi

1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

Nyeri Ekstravasasi Tromboflebitis Embolisme Kelebihan natrium dan cairan Infeksi Reaksi alergi Syok kecepatan (Speed Shock)

Tonisitas 2. pH 3. Tanggal kadaluarsa dan no. batch. 4. Syarat obat suntik : Steril Bebas pirogen, untuk volume sekali pakai = atau > 10 ml. Bebas dari partikel. 5. Teknik aseptik
1.

ISOTONIS : eritrosit di dalam cairan obat suntik tidak mengalami perubahan bentuk. HIPOTONIS : eritrosit mengembang atau bahkan sampai pecah selnya dalam cairan obat suntik. HIPERTONIS : eritrosit mengerut dalam cairan obat suntik.

pH tubuh 7,3 Obat suntik yang bersifat asam (pH << 7), atau bersifat basa (pH >> 7), akan terasa nyeri bila disuntikkan. Sehingga harus disuntikkan secara pelan-pelan sekali.

10

Untuk mengurangi nyeri dapat digunakan krim anestesi lokal. Rasa nyeri timbul bila : larutan osmolaritasnya tinggi. pHnya ekstrim Ada obat yg menyebabkan kekejangan vena, misalnya dopamin.

1. 2. 3.

11

Obat obat yang biasanya menimbulkan rasa nyeri pada saat diinjeksikan
OBAT
Eritromisin Infus kalium klorida

PENYEBAB RASA SAKIT

Iritasi kimiawi Hiperosmolar, iritasi kimiawi pH, hiperosmolar hiperosmolar, pH iritasi kimiawi, pH pH

Nabic 8,4% Lar. glukosa > 10% Tetrasiklin Fenitoin

12

Larutan injeksi yang osmolaritasnya sangat tinggi

INJEKSI INTRAVENA OSMOLARITAS (mOsmol/L) INJEKSI INTRAVENA OSMOLARITAS (mOsmol/L)

Glukosa 10%

535

Manitol 10%

550

Glukosa 20%
Glukosa 50% Kalsium glukonat 10% Kalsium klorida 5 mmol / 10 ml

1.110
2.775 670 1.500

Manitol 20%
Magnesium sulfat 50% Kalium Klorida 20 mmol / 10 ml Natrium bikarbonat 4,2%

1.100
4.060 4.000 1.004

Diazepam (CP Pharmaceuticals)

Kotrimoksazol 480 mg / 5 ml

7.775
541

Natrium bikarbonat 8,4%

Kantung NPT

2.008
>290 (dapat bervariasi dengan isi kantung)
13

Daftar injeksi dengan pH tinggi atau pH rendah

INJEKSI Asetazolamid Asiklofir Alopurinol Aminofilin Amiodaron Argipressin Atrakurium Atropin Azatioprin Buprenorfin Kholesistokinin Klonazepam Kotrimoksazol Siklizin Dantrolen Diazoxid Dobutamin Dopamin Doksapram pH 9,2 11 10,8-11,8 8,8-10 3,5-4,5 2,5-5,4 3,5 3-6,5 10-12 3,5-5,5 3-6 3,5-4,5 9-10,5 3,3-3,7 9,5 11,6 3,5-4 2,5-4,5 3-5

INJEKSI
Droperidol Epinefrin Elohaes Epoprostenol Ergometrin Fentanil Asam folat Furosemid Gansiklovir Gentamisin Glukagon Glukosa (tergantung pd Konsentrasi) Gliseril trinitrat Glikopironium Haloperidol Hidralazin Hiosina butilbromida Isoprenalin

pH
2,7-4,7 2,5-3,6 3,5 10,5 2,7-3,5 3,3-6,3 8-11 8,7-9,3 10-11 3-5 2,5-3 3,5-6,5 3,5-6,5 2,3-4,3 3-3,8 3,5-4,2 3,7-5,5 2,5-2,8 14

Daftar injeksi dengan pH tinggi atau pH rendah

INJEKSI Ketamin Labetalol Lignokain Liotironin Methoxamin Metoheksiton Metildopa Metilen biru Metoklopramid Midazolam Morfin Nalokson norepinefrin Oktreotid Omeprazol Ondansentron Oksitosin Pankuranium Papaveretum Fenobarbital pH 3,5-5,5 3,5-4,2 3,5-6 11 4,4 10-11 3-4,2 3-4,5 3-5 3 2,3-4,5 3-4,5 3-4,5 3,9-4,5 9-10 3,4-3,8 3,7-4,3 3,8-4,2 2,5-4 9-10,5

INJEKSI
Phenoksibenzamin Fenitoin Na Kalium kanrenoat Proklorperazin Prosiklidin Propranolol Protamin sulfat Kuinin dihidroklorida Salbutamol Sekretin Natrium nitroprusid Terbutalin Tetrakosaktrin Tetrasiklin Tiamin Tiopenton Tobramisin Tubokurarin Vankomisin

pH
2,5-3,1 12 10,7-11,2 3,9-4,5 3,9-4,5 3 2,5-3,5 2-3 3,5 2,5-5 3,5-6 3-5 3,8-4,5 1,8 2,5-4,5 10,5 3,5-6 3,8-4 2,8-4,5
15

Ekstravasasi
Ekstravasasi adalah bocornya obat dari vena ke dalam jaringan di sekitarnya. Terjadi karena : batang jarum menembus vena, atau obat korosif dan merusak vena, larutan yang osmolaritasnya tinggi dan pHnya ekstrim. Kerusakan jaringan di sekitar vena dapat meluas, contoh : larutan NaBic. Contoh obat yang dapat merusak jaringan jika terjadi ekstravasasi : vincristin, doxorubicin dan daunorubicin. Vincristin & doxorubicin jika diberikan secara perifer, harus diberikan bolus melalui drip cepat.
16

Nyeri, rasa kurang enak, rasa terbakar atau bengkak pada tempat injeksi. Tahanan terhadap gerakan penghisap alat suntik. Aliran cairan infus tidak lancar.

17

22

TREATMEN YANG PALING AMAN bila terjadi Reaksi Extravasasi

adalah
Tindakan Pencegahan (Preventive) Atau Meminimalkan

Bagaimana ???

23

Gunakan vena yang besar dengan aliran darah yang bagus (misal : vena di lengan bawah / forearm), Hindari vena di tangan & sekitar tulang sendi (antecubital) Sebelum pemberian obat, vena dibilas dulu dengan 5-10 cc NS / Dextrose. Direkomendasikan menggunakan central venous catheter (kenyamanan pasien, reliable venous access, kecepatan aliran yang tinggi, pengenceran obat yang cepat (rapid dilution of the drug).
24

OBAT YANG TERKAIT DENGAN EXTRAVASASI DAN CARA MEMINIMALISASINYA No.

1 2

Nama Obat
Bleomyci Sulfate Cisplatin

Rute Pemberian
- Secara IV, - IV lambat lebih dari 10 menit - IV infusion dg regimen hidrasi sebelum terapi Regimen hidrasi 1-2 lt cairan infus yg diberikan 8-12 jam sebelum diberikan cisplatin - Diencerkan sampai 2 lt larutan infus yg compatible ( NaCl 0,45%, NaCl 0,9% D5) diberikan dg IV drip pelan (20 tetes/menit) - IV dg kecepatan > 1 menit - Infus IV ( dlm D5 / NaCl 0,9%) dg kecepatan pemberian > 15-30 menit - Infus IV dg kecepatan > 3-5 menit - Tidak direkomendasikan pemberian secara langsung ( direct push ) extravasasi - Tidak boleh diberikan melalui im atau sc - Diencerkan terlebih dahulu - Pemberian secara infus IV pelan - Tidak boleh diberikan dengan IV cepat - Pemberian secara IV - Tidak dibutuhkan pengenceran - Pemberian secara infus, IV dengan kecepatan > jam 26 - Sediaan hrs diencerkan sampai konsentrasi 0,3-1,2mg/ml

Dacarbazine

Epirubicine

Etopuside

6
7

Fluorouracil
Paclitaxel

Reported Treatment Regimens for Cytotoxic Drug Extravasations (Penanganan bila terjadi Extravasasi)
Treatment
Cold Heat Hydrocortisone DMSO (DIMETHYLSUL FOXIDE) DMSO DMSO DMSO Hyaluronidase Hyaluronidase Sod. thiosulfate Sod. thiosulfate

Dose
15 min qid 15 min on; 15 min off 100 mg 99% q8h

Route
topical topical iv, sc, id topical

Duration
3-4 days 1 day One time 1 week

Concomitant Therapy
None Hyaluronidase Ice Ice for 3 days

Used to Treat
All agent Vinca alkaloids All agents except vinca alkaloids Doxorubicin

99% q2-4 h 99% q6-24h 90% q12h 250 int.units 300 int.units 2% 1/6 M (4%)

topical topical topical iv, sc iv, sc sc i.v, sc

3 days 14 days 2 days One time One time One time One time

None None Vit. E 10% none heat sc & topical steroids ice or heat

Doxorubicin Doxorubicin Doxorubicin, Mitomycin Vinca alkaloids Paclitaxel Doxorubicin, vinblastin, mitomycin Mechlorethamine, cisplatin
27

Adalah radang vena. Penyebabnya hampir sama dengan penyebab ekstravasasi. Barangkali sangat nyeri, kemerahan pada kulit, kadang-kadang terjadi di sepanjang vena. Dapat menyebabkan bekuan darah.

28

Risiko Tromboflebitis/Flebitis dapat dikurangi dengan :

1. Menggunakan VENA BESAR. 2. Hindari pH ekstrim atau larutan Hiperosmolar. 3. Menghindari infus yang panjang, diberikan dengan aliran darah cepat dan aliran infus cepat. 4. Menambahkan HEPARIN dalam larutan infus ( 1 unit/ml). 5. Menggunakan penyaring (FILTER) dalam jalur infus (0,22 mikron). 6. Staf yang berpengalaman.
29

Sumbatan dapat disebabkan oleh endapan obat atau gumpalan sel-sel darah akibat reaksi obat. Emboli udara, disebabkan oleh udara yang masuk vena, dapat fatal jika terinfus lebih dari 20 ml.

30

Infeksi masuk melalui kateter/selang infus menembus kulit. Bakteri penyebab : gram positif koagulasi negatif (flora normal kulit), Staph. aureus, S.

epidermidis.

Obat antibiotika : flukloksasilin, vankomisin dan teikoplanin; selama 7-10 hari. Segera ganti kateter yang terinfeksi dan dikultur.

31

Penyebab : produk darah, antibiotik, aspirin, NSAIDs, heparin, neuromuscular blockers, allergens, vaksin, pewarna radioopaque, dan sediaan iodin. Terjadi tidak hanya oleh bahan aktif, tapi juga bahan tambahan misalnya cremaphor. Tanda-tanda alergi : bersin, sesak nafas, demam, sianosis, pembengkakan jaringan lunak, dan perubahan tekanan darah. Obat : epinefrin, hidrokortison, antihistamin.
32

Terjadi akibat pemberian obat terlalu cepat. Komplikasinya : hipotensi, kolaps, bradikardi, kesulitan bernafas.

33

Obat obat yang dapat menimbulkan masalah bila diberikan terlalu cepat (1)
OBAT Klorpromazin Proklorperazin Furosemid MASALAH YANG TIMBUL BILA DIBERIKAN TERLALU CEPAT Hipotensi Hipotensi Ketulian MASALAH DAPAT DIHINDARI DENGAN Jangan diberikan melalui rute i.v. Jangan diberikan melalui rute i.v. Kecepatan maksimum 4 mg/ menit

Asam fusidat
Vankomisin Sulfonamid, asiklofir Ranitidin Semitidin Teofilin

Meningkatkan hepatotoksisitas

risiko

hemolisis, Berikan secara perifer, minimum selama 6 jam.

Berikan 500 mg selama 60 menit atau 1 g dalam 100 menit Diberikan dengan cairan yang banyak, secara perlahan lahan. Berikan dalam waktu lebih dari 2 menit dalam 20 ml natrium klorida 0,9% Berikan perlahan lahan, lakukan pemantauan elektrokardiogram (EKG) jika risiko tinggi. Pantau dengan EKG
34

Red Man Syndrome Kristaluria Bradikardia, penyumbatan jantung.

Aritmia, mual

Disopiramid

Aritmia, penghentian kerja jantung

Obat obat yang dapat menimbulkan masalah bila diberikan terlalu cepat (2)
OBAT
Kalium klorida Lidokain Fitomenadion Siklosporin

MASALAH YANG TIMBUL BILA DIBERIKAN TERLALU CEPAT

Aritmia, penghentian kerja jantung

MASALAH DAPAT DIHINDARI DENGAN

Maks. 20 mmol/jam, pantau dengan EKG

Aritmia, cardiac arrest, konvulsi bahan Pantau dengan EKG tambahan kremfor dapat menyebabkan Berikan dengan sangat perlahan reaksi alergi, hipotensi. lahan Bahan tambahan kremafor menyebabkan anafilaksis dapat Infus dalam waktu 2-6 jam, pantau pasien secara terus menerus dalam 30 menit pertama, kemudian dengan selang waktu yang teratur (interval regular) untuk sisa larutan yang diinfuskan. Berikan secara perlahan lahan, kendalikan dosis, pantau laju pernafasan.

Diazepam

Penghentian pernafasan, hipotensi

Fenitoin Metilprednisolon

Jika > 50 mg/menit aritmia, penghentian Kecepatan maksimum 50 mg/menit pernafasan, penghentian kerja jantung dengan pemantauan EKG Jika > 50 mg/menit kolaps kardiovaskuler Kecepatan maksimum 50 mg/menit
35

36

Kompatibilitas dan stabilitas Interaksi kimiawi atau terjadi endapan. Obat dapat menempel (TERADSORPSI) pada wadah plastik atau gelas. Obat diABSORPSI oleh wadahnya. Emulsi lemak dapat menjadi tidak stabil.

37

Solution compatibility Additive compatibility Drug in syringe compatibility Y-site injection compatibility (1:1 mixture)

WORKSHOP PPI 2011

15/01/2014

38

WORKSHOP PPI 2011

15/01/2014

39

Antimikroba Ceftazidime CefTRIAXone Cefuroxime Chloramphenicol

Usual Diluents D5W, NS D5W, NS D5W, NS D5W, NS

Admixture (Standard Dilutions) [0 to 1 gram] [50 ml] [30 min] [ Over 1 gram] [100 ml] [30 min] [0 to 1 gram] [50 ml] [30 min] [ Over 1 gram] [100 ml] [30 min] [0 to 750 mg] [50 ml] [30 min] [Over 750 mg] [100 ml] [60 min] [0 to 750 mg] [50 ml] [30 min] [Over 750 mg] [100 ml] [60 min]

Ciprofloxacin

D5W

If 'Ready-to-Use' prep not available: [200 mg] [100 ml] [1 hour] [400 mg] [250 ml] [1 hour] [0 to 600 mg] [50 ml] [30 min] [601 - 1200 mg] [100 ml] [1 hour] (Refrigerate)

Clindamycin

D5W, NS

42

Antimikroba Gentamicin

Usual Diluents NS, D5W NS

Admixture (Standard Dilutions) [0 to 40 mg] [50 ml] [30 min] [>40mg] [100 ml] [30 min] [0 to 500 mg] [100 ml] [30 min] [up to 1 gram] [250 ml] [60 min]

Stabilitas /Exp. 1 DAY (RT) / 4 DAYS (REF) 4 HRS (RT) / 24 HRS (REF) (Refrigerate)

Imipenem/cilis tatin Meropenen NS, D5W

[0.5 - 1 gram] [100 ml] [30 min] (Minimum volume= 50 ml)

Reconstitute 500mg vial with 10 ml; 1 gram vial with 20ml.

(Refrigerate)

Metronidazole

NS

[500 mg] [100 ml] [60 min] [Over 500 mg] [250 ml] [60 min] Reconstituted vials must be

Do not Refrigerate.
15/01/2014 44

WORKSHOP PPI 2011

15/01/2014

47

WORKSHOP PPI 2011

15/01/2014

48

Sediaan Injeksi yang mengandung Ko-solven

Sebaiknya tidak dicampurkan obat lain, tidak diencerkan/dilarutkan dalam larutan infus.

49

Contoh injeksi yg mengandung kosolven (1)

OBAT GLIKOL ETANOL KO-SOLVEN KREMOFOR POLISORBAT LAINNYA

Amiodaron

Amfoterisin B
Amsakrin Ko-trimoksazol Klordiazepoksid Siklosporin Diazepam Digoksin

*
*

* *

* * * * *

Etomidat
Etoposid Gliseril trinitrat

*
* * * *

*
*

50

Contoh injeksi yg mengandung kosolven (2)

OBAT
GLIKOL ETANOL

KO-SOLVEN
KREMOFOR POLISORBAT LAINNYA

Hidralazin Isosorbid dinitrat Lorazepam Mikonazol Multibionta Nimodipin Paklitaxel Fenobarbital Fenitoin Fitomenadion

* * * * * * * * * * * * * * *
51

Sediaan injeksi pada wadah yang digunakan

52

Beberapa pendekatan untuk meminimalkan jumlah obat yang terikat pada plastik selama pemberian infus (1)
OBAT
Adsorpsi Insulin

JENIS PLASTIK
Semua (termasuk gelas)

MAKNA
+++

HINDARI DENGAN
Hindari penambahan pada larutan infus, berikan dalam alat pemompa (syringe pump) pada konsentrasi 1 unit/ml Hanya diberikan sebagai injeksi bolus Hanya diberikan sebagai injeksi bolus Hindari kantung dan perangkat PVC, gunakan kantong polietilen atau alat pemompa. Gunakan sambungan polietilen atau bahan yang tidak mengabsorbsi obat dengan pompa. Seperti nitrat.
53

Sekretin Interferon

+ +

Permeasi Nitrat

PVC, nylon

+++

Klormetiazol

PVC, nylon

+++

Beberapa pendekatan untuk meminimalkan jumlah obat yang terikat pada plastik selama pemberian infus (2)
OBAT Absorpsi Diazepam JENIS PLASTIK MAKNA HINDARI DENGAN

PVC

++

Hindari kantung dari perangkat PVC. Gunakan perangkat sambungan polietilen dan alat pemompa (kehilangan sedikit pada pemompa; ganti pemompa setiap 12 24 jam).

Lidokain
Klorpromazin Nimodipin Karmustin

PVC
PVC PVC PVC

+
+

Ikatan tergantung pada pH, dantidak terjadi bila penggunaan klinis secara normal.
Gunakan glukosa (tergantung pH). 5% sebagai pelarut

Gunakan perangkat sambungan polietilen dan pompa.

++

Jumlah obat yang hilang tampaknya relatif kecil jika digunakan segera sesudah disiapkan (masih kontroversi).
54

ELEKTROLIT PEKAT INJEKSI

55

56

Nyeri Hati-hati, ESO : aritmia jantung, kematian. Penambahan KCl ke dalam infus tanpa pengocokan yang cermat & tidak homogen .pembentukan lapisan dg konsentrasi tinggi .. Berbahaya.

1. 2.

3.

Untuk menghindari hal-hal yg tdk diinginkan : Infus kocok ad homogen. Infuskan sepelan mungkin, sebaiknya gunakan infusion pump. KCl disimpan terpisah dari obat lain.

58

59

60

61

(Geneva Mei 2007, WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions Nine Patient Safety Solutions)

CONTROL of CONCENTRATED ELECTROLYTE SOLUTIONS

63

Usual Diluents : NS, D5W Standard Dilutions [Amount of drug] [Infusion volume] [Infusion rate] (Floors: 10 meq/hour ) [10 meq] [100 ml] or [20 meq] [250 ml] or [40 meq] [500 ml]
ICU's: [20 meq] [100 ml] [1-2 hours] Stability / Miscellaneous For intravenous use only. Must be diluted prior to injection. EXP: 1 DAY (RT) [Normal range: 3.5 to 5 meq/L]

65

If the serum potassium level is greater than 2.5 mEq/liter, potassium can be given at a rate not to exceed 10 mEq/hour in a concentration of up to 40 mEq/liter. The 24 hour total dose should not exceed 200 mEq. WARNINGS This injection is for preparation of intravenous admixtures only, not for direct infusion.
To avoid potassium intoxication, do not infuse these solutions rapidly. In patients with renal insufficiency, administration of potassium chloride may cause potassium intoxication and life-threatening hyperkalemia.

66

67

Cara penyediaan : Infus iv : larutkan 5 ml dalam paling sedikit 100 ml D5 atau NS, kocok kuat kuat. inj iv : gunakan lar. < 20 %. Kecep.inj tidak lebih dari 1,5 ml lar. 10 % per menit (< 150 mg/menit) ; monitor EKG. Inj. i.m : lar. 25% -50 % untuk dewasa; lar. 20 % untuk bayi dan anak.

68

NATRIUM BICARBONAT INJEKSI

69

Indikasi : 1. Asidosis metabolik. 2. Cardiac arrest (iv bolus NaBic 4,2% atau 8,4 %). 3. Alkalinisasi urin pd keracunan antidepresan trisiklik atau aspirin (iv infus). 4. Diuresis paksa.

70

1.

2.

3. 4.

5.

Alkalosis, lebih berbahaya daripada asidosis. Pada pemberian iv infus, dapat terjadi paradoks (CO2 dalam CSF meningkat) sehinga terjadi depresi pernafasan, coma dan asidosis memburuk, serta hipoksia jaringan. Dapat terjadi gagal jantung (heart failure). NaBic tidak dapat bercampur dengan kebanyakan obat dalam infus. Sangat korosif pada konsentrasi tinggi & dapat menyebabkan luka ekstravasasi karena kekuatan osmotik yang tinggi.
71

1.
2. 3.

Gunakan dosis minimum NaBic. Pada cardiac arrest, vol. cairan harus sedikit, gunakan larutan 4,2 % atau 8,4 %. Pada keadaan lain, gunakan larutan NaBic yang mendekati isotonis yaitu dengan konsentrasi 1,27 % atau 1,40 %.

72

TERIMA KASIH SEMOGA BERMANFAAT

78