Anda di halaman 1dari 59

TINJAUAN PUSTAKA TUMOR MEDIASTINUM

Residen Pembimbing: dr. Sugento Konsulen pembimbing: dr. Ch. Nawangsih, Sp.Rad, (K).Onk. Rad Disusun oleh : Aulia Rizki A Ketut Wida Komalasari Miftahul Falah Ahmad Niken Maretasari.P.A Supri Suryadi 22010112210172 22010112210175 22010112210176 22010112210177 22010112210182

Pendahuluan
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga yang berada diantara paru kanan dan kiri. Rongga mediastinum ini sempit dan tidak dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan organ di dekatnya Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting yaitu mediastinum superior, anterior, posterior dan mediastinum medial.

Keluhan penderita biasanya berkaitan dengan ukuran dan invasi atau kompresi terhadap organ sekitar misalnya sindrom vena kava superior (SVKS).

Penatalaksanaan tumor mediastinum sangat bergantung pada sifat tumor, jinak atau ganas. Tindakan untuk tumor mediastinum yang bersifat jinak adalah bedah, sedangkan untuk tumor ganas tergantung dari jenisnya tetapi secara umum terapi untuk tumor mediastinum ganas adalah multimodalitas yaitu bedah, kemoterapi dan radiasi.

TUMOR MEDIASTINUM
tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga yang berada diantara paru kanan dan kiri

Definisi

Isi mediastinum

Jantung Pembuluh darah arteri Pembuluh darah vena Trakea Kelenjar timus Saraf Kelenjar getah bening Jaringan ikat

Mediastinum dibagi

1. Mediastinum superior 2. Mediastinum anterior 3.Mediastinum posterior 4. Mediastinum medial

KLASIFIKASI TUMOR MEDIASTINUM

Tumor epitel yang bersifat jinak Ditemukan pada mediastinum anterior Prevalensi : > 40 th, jarang pada anak dan dewasa muda

Keluhan : nyeri dada, batuk, sesak

Klasifikasi timoma Timoma jinak Timoma ganas

KLASIFIKASI TIMOMA MENURUT MULLER HERMELINK

STAGING BERDASARKAN SISTEM MASAOKA


T factor

T1

Makroskopis berkapsul, tidak tampak invasi ke kapsul secara


mikroskopis

T2

Invasi secara makroskopis ke jaringan lemak sekitar pleura mediastinum atau invasi ke kapsul secara mikroskopis

T3 T4

Invasi secara makroskopis ke organ sekitarnya Penyebaran ke pleura atau perikard

STAGING BERDASARKAN SISTEM MASAOKA


N factor N0 N1 N2 Tidak ada pembesaran limfonodi Pembesaran kelenjar limfe di mediastinum anterior Pembesaran kelenjar limfe intrathorakal kecuali kelenjar limfe

mediastinum anterior
N3 M factor M0 M1 Tidak ada metastasis Metastasis Pembesaran kelenjar limfe ekstrathorakal

Tumor Sel Germinal


Tumor sel germinal terdiri dari tumor seminoma, teratoma dan nonseminoma. Teratoma adalah tumor sel germinal yang paling sering ditemukan diikuti seminoma. Tumor ini dapat berbentuk kista atau padat atau campuran

keduanya yang terdiri dari lapisan sel germinal yaitu ectoderm, mesoderm atau endoderm. matur (benigna), immatur (maligna), dan monodermal.

Teratoma dibagi menjadi tiga kelompok yaitu

Tumor Sel Germinal

Tumor Saraf

Tumor saraf adalah tumor yang terjadi di mediastinum posterior, tumor itu dapat bersifat jinak atau ganas dan biasanya diklasifikasi berdasarkan jaringan yang membentuknya.

Tumor ini tumbuh dari saraf perifer, ganglia simpatis, atau dari sel sel paraganglionik.

Pembedahan merupakan terapi utama untuk tumor ini. Reseksi lengkap dibutuhkan untuk pencegahan kekambuhan lokal.

Pembagian Tumor Saraf

Limfoma

Limfoma Hodgkin

Limfoma Non Hodgkin

Limfoma Hodgkin
Limfoma Hodgkin merupakan suatu jenis limfoma

yang ditandai dengan adanya sel datia.

Salah satu gejala klinis yang tersering yaitu

limfadenopati, paling sering terjadi pada setengah atas dari tubuh dari tubuh yang mengenai kelenjar limfe daerah leher dan ketiak. hilangnya sebagian atau seluruh struktur kelenjar yang normal akibat infiltrasi campuran yang mengandung limfosit, histiosit, sel plasma, dan eosinofil.

Secara mikroskopis kelenjar limfe menunjukkan

Stadium Limfoma Hodgkin


Stadium 1

mengenai 1 kelenjar limfe dalam satu regio atau satu tempat atau organ ekstralimfatik

Stadium 2

mengenai kelenjar limfe pada dua regio atau lebih, pada sisi yang sama pada diafragma atau satu organ ekstra limfatik atau tempat yang terlokalisasi dan satu kelenjar limfe atau lebih pada sisi yang sama pada diafragma
mengenai regio kelenjar limfe pada kedua sisi dari diafragma yang dapat pula disertai dengan terkenanya limfe atau oleh terkenanya jaringan ekstra limfatik yang terlokalisasi atau keduanya.

Stadium 3

Stadium 4

tersebar dan mengenai satu atau lebih organ limfatik seperti hati, paru, dan sumsum tulang dengan atau tanpa pembesaran kelenjar limfe

Limfoma Non Hodgkin

Kebanyakan berasal dari sel limfosit B. Klasifikasi berdasarkan asal anatomi (sentral, perifer), arsitektur histologis, dan sel yang predominan, folikuler atau difus, sentrositik, sentroblastik, imunoblastik, dan sebagainya

Stadium limfoma non Hodgkin


Stadium 1

mengenai 1 kelenjar limfe dalam satu regio atau satu tempat atau organ ekstralimfatik

Stadium 2

mengenai kelenjar limfe pada dua regio atau lebih, pada sisi yang sama pada diafragma atau satu organ ekstra limfatik atau tempat yang terlokalisasi dan satu kelenjar limfe atau lebih pada sisi yang sama pada diafragma
mengenai regio kelenjar limfe pada kedua sisi dari diafragma yang dapat pula disertai dengan terkenanya limfe atau oleh terkenanya jaringan ekstra limfatik yang terlokalisasi atau keduanya.

Stadium 3

Stadium 4

tersebar dan mengenai satu atau lebih organ limfatik seperti hati, paru, dan sumsum tulang dengan atau tanpa pembesaran kelenjar limfe

Diagnosis
Anamnesis

>> Jinak
Ganas

Tanpa gejala Terdeteksi saat pemeriksaan Ro toraks rutin

Penekanan pada organ sekitar


Penekanan & invasi organ sekitar

Gambaran Klinis
Batuk, sesak/stridor trakeabronkus Disfagia esofagus SVCS >> tumor ganas Suara serak & batuk n laringeus Paralisis n. frenikus n frenikus Nyeri dinding dada tumor neurogenik dan penekanan sistem syaraf

Pemeriksaan Fisik
informasi -> sesuai lokasi, ukuran dan

keterbatasan organ lain Dapat dikaitkan dg beberapa keadaan klinis spt: - miastenia gravis -> timoma - limfadenopati -> limfoma

Pemeriksaan Penunjang
Rontgen toraks ->Lokasi tumor -> anterior, medial atau posterior ->Tumor besar -> sulit

Pemeriksaan Penunjang
Tomografi jarang dilakukan CT scan toraks dgn kontras lokasi tumor -> perkiraan jenis Menentukan stage ->invasi sekitar +/ Guiding -> sampel sitologi Untuk menentukan luas radiasi

Pemeriksaan Penunjang
Angiografi Mendeteksi aneurisma aorta

Pemeriksaan Penunjang
Ekokardiografi deteksi pulsasi pada tumor yang diduga aneurisma aorta Oesofagografi penekan atau invasi pada oesofagus

Pemeriksaan Penunjang
Prosedur endoskopi

Bronkoskopi

->indikasi operasi ->penekanan / pendorongan ->invasi ke saluran napas +/->membedakan tumor paru dgn tumor mediastinum

Pemeriksaan Penunjang

Torakoskopi diagnostik

Esofagoskopi

Terbatas pada mediastinum bagian bawah

Pemeriksaan Penunjang
Prosedur Patologi Anatomi Pemeriksaan Sitologi

Sampel

BJH -> KGB, tumor superfisial Punksi pleura -> efusi pleura Bilasan/Sikatan bronkus -> bronkoskopi Biopsi jarum halus -> massa intrabronkial yg mudah berdarah TTB -> massa dekat dinding dada dan tidak dekat pembuluh darah

Pemeriksaan Penunjang
Prosedur Patologi Anatomi Pemeriksaan Histologi
Biopsi KGB atau Biopsi Daniels Biopsi mediastinal Biopsi eksisi pada massa tumor yang besar Torakoskopi diagnostik VATS

Sampel

Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin ?? ->LED -> Limfoma & TB


Uji tuberkulin -> Limfadenitis TB T3 T4 -> tumor tiroid

- fetoprotein dan -HCG -> tumor sel germinal

golongan nonseminoma

Tindakan Bedah
Torakotomi eksplorasi

Bila semua upaya diagnostik gagal

EMG -> timoma / tumor lain

Pemeriksaan Lain

-> miastenia gravis / myesthenic reaction

Diagnosis Banding berdasarkan lokasi tumor

Anterior mediastinum: four Ts Thymoma, Thyroid tumor, Terrible lymphoma, teratoma

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan tumor mediastinum sangat bergantung pada sifat tumor, jinak atau ganas

Tindakan untuk tumor mediastinum yang bersifat jinak adalah bedah, sedangkan untuk tumor ganas berdasarkan jenisnya
Secara umum terapi untuk tumor mediastinum ganas adalah multimodalitas yaitu bedah, kemoterapi dan radiasi
Pilihan terapi untuk timoma ditentukan oleh staging penyakit saat diagnosis. Untuk tumor sel germinal sangat bergantung pada subtipe tumor sedangkan tumor saraf berdasarkan jaringan yang dominan pada tumor

Terapi untuk timoma

adalah bedah Jenis tindakan bedah untuk timoma adalah Extended Thymo Thymectomy (ETT) atau reseksi komplet yaitu mengangkat kelenjar timus beserta jaringan lemak sekitarnya Reseksi komplet diyakini dapat mengurangi risiko invasi dan meningkatkan umur harapan hidup

Kemoterapi diberikan dengan berbagai rejimen tetapi hasil terbaik adalah cisplatin based rejimen. Rejimen yang sering digunakan adalah kombinasi cisplatin, doksorubisin dan siklofosfamid (CAP)

Penatalaksanaan Timoma

Terapi untuk seminoma

resectable

tidak resectable

multimodaliti yaitu bedah, radiasi dan kemoterapi

kemoterapi

SEMINOMA SANGAT RADIOSENSITIF DOSIS RADIASI 4500 5000 cGY

Kemoterapi yang diberikan adalah cisplatin based, rejimen yang sering digunakan mengandung vinblastin, bleomisin dan sisplatin.

NON SEMINOMA

Penatalaksanaan Tumor Sel Germinal

TUMOR SARAF
Penatalaksanaan untuk semua tumor neurogenik adalah pembedahan, kecualii neuroblastoma. Tumor ini radiosensitif sehingga pemberian kombinasi radio kemoterapi akan memberikan hasil yang baik

Sindroma Vena Cava Superior


Sindroma vena cava superior (SVCS) merupakan

salah satu gejala pada keganasan terutama kanker paru dan limfoma yang mengganggu aliran darah vena cava superior atau cabang-cabangnya.

Tanda khas untuk SVCS adalah peningkatan gejala

disebabkan oleh pertambahan ukuran massa yang bersifat invasif (khusus untuk keganasan). Sesak napas adalah keluhan yang paling sering, kemudian leher dan lengan bengkak.
Keluhan yang juga dapat terjadi adalah suara serak, sakit

menelan dan sinkop. Sedangkan tanda tanda fisik yang paling sering ditemukan adalah pembengkakan venavena di leher dan lengan dan edema akibat penumpukan cairan di wajah dan lengan.

Gejala Klinis
Gejala Klinis Sesak napas (Dyspnea) Muka bengkak Tanda Klinis Pelebaran vena leher Pletora pada wajah

Lengan bengkak

Venektasi

vena

di

daerah

dada,

punggung, lengan Batuk Ortopnea Nyeri dada Sakit kepala Lengan bengkak Edema

Gambaran Radiologis
Pada foto toraks polos terlihat bayangan massa di

mediastinum superior kanan (90%), adenopati hilus (50%), efusi pleura kanan (25%). Informasi lebih baik dengan menggunakan CT-scan toraks. Pada CT-scan toraks indikator paling baik untuk oklusi (penyempitan) pada vena cava superior Kemampuan magnetic resonance imaging (MRI) untuk mendeteksi obstruksi pada vena toraksik juga tinggi yaitu dengan sensitifitas 94% dan spesifisitas 100%.

Kategori Penekanan Vena Cava Superior


Tipe
IA. Tipe

Penyempitan sedang dan tanpa aliran kolateral atau tidak


terjadi penambahan ukuran vena azigos Penyempitan berat menyebabkan aliran darah balik

IB.
Tipe II. Tipe III. Tipe IV.

(retrograde) ke vena azigos


Obstruksi di atas azygos arch aliran darah balik ke vena torasis, vertebra dan perifer Obstruksi di bawah azygos arch menyebabkan aliran darah balik melalui azygos arch ke vena kava inferior Obstruksi pada azygos arch dengan multipel kolateral perifer sedangkan vena azigos tidak terlihat

SINDROMA VENA CAVA SUPERIOR

Sesak nafas Cefalgia Dyspneu deffort Paroxymal nocturnal dyspneu Ortopneu Nyeri dada Batuk Oedem palpebra superior Oedem wajah Oedem leher JVP R+4 cmH2O

Paru: Kesan effusi pada lapang paru kanan

Jantung: kesan sulit dinilai

INTERPRETASI
Interpretasi : Cor letak baik. Tampak lesi hipodens pada atrium kanan

bentuk relatif bulat, batas tegas, tepi sebagian irregular (uk AP 4,29 x CC 4,21 x LL 4,29 cm), meluas sampai ke v. Cava superior sepanjang 5,4 cm yang menyebabkan obliterasi total. Pasca contras tampak enhancement inhomogen. Pada mediastinum anterior kiri tampak lesi isodens bentuk lobulated batas tegas, tepi irregular (uk AP 4,9 x LL 4,1 x CC 7 cm) sebagian tampak menempel dengan batas kiri jantung. Pasca injeksi kontras tampak enhancement inhomogen. Tampak lesi isodens, bentuk relatif bulat, batas sebagian tegas, tepi sebagian regular, pada mediastinum superior kiri (uk AP 3,2 x LL 3,1 x CC 5 cm)

Tampak multiple lymfadenopaty berkonglomerasi pada

highest mediastinum, upper lower paratrakea kanan-kiri, subaortik, subcarina, posterior aorta setinggi V. Thoraxal 7. Tampak multipel penebalan pleura noduler bentuk oval, batas tegas, tepi reguler (uk AP 2,1 x CC 2,65 x LL 2,8 cm) yang menempel pada apeks hemithorax kiri dan dinding posterior cavum thorax kiri setinggi dengan corpus VTh 9 pasca injeksi kontras tampak slight hiperdens. Paru kanan : corakan bronkovaskuler meningkat, tak tampak massa, nodul maupun infiltrat, collaps segmen 6 dan 10. Paru kiri : corakan bronkovaskuler meningkat, tak tampak massa, nodul, tampak infiltrat pada segmen 4 paru kiri. Tampak efusi pleura kanan

KESAN
Massa padat pada atrium kanan bentuk relatif bulat,

batas tegas, tepi sebagian irregular (uk AP 4,29 x CC 4,21 x LL 4,29 cm), meluas sampai ke v. Cava superior sepanjang 5,4 cm yang menyebabkan obliterasi total dd/ trombus myxoma Massa padat pada mediastinum anterior kiri tampak lesi isodens bentuk lobulated batas tegas, tepi irregular (uk AP 4,9 x LL 4,1 x CC 7 cm) sebagian tampak menempel dengan batas kiri jantung dd/ tumor mediastinum

Massa isodens pada mediastinum superior kiri (uk AP 3,2 x

LL 3,1 x CC 5 cm) disertai multiple lymfadenopaty berkonglomerasi pada higest mediastinum, upper lower paratrakea kanan-kiri, subaortik, subcarina, posterior aorta setinggi V. Thoraxal 7 (uk AP 3,2 x LL 3,1 x CC 5 cm) limfoma dd/ limfadenopati metastasis Multipel penebalan pleura noduler bentuk oval, batas tegas, tepi reguler (uk AP 2,1 x CC 2,65 x LL 2,8 cm) yang menempel pada apeks hemithorax kiri dan dinding posterior cavum thorax kiri setinggi dengan corpus VTh 9. Infiltrat pada segmen 4 paru kiri Efusi pleura kanan disertai collaps paru kanan segmen 6 dan 10

TERIMAKASIH