ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO

DRA. ROXANA FLORES CCERES MEDICO J. SERVICIO NEONATOLOGA

UNA PRUEBA DE COMPASION

Salvar la vida de nuestros bebs es una prueba de nuestra compasin como nacin

ATENCIN INMEDIATA DEL RN

Conjunto de cuidados y procedimiento ptimos que se debe brindar a todo recin nacido en el parto y en los momentos posteriores, durante la adaptacin a la vida extrauterina, el establecimiento del vnculo y el inicio de la alimentacin con lactancia materna.

OBJETIVOS
Contrastar ciertas prcticas de rutina en la atencin inmediata del recin nacido sano y ajustarlas al conocimiento y la evidencia mdica actual. Mejorar la calidad asistencial seguridad del recin nacido. y la

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RECOMENDACIN
Tanto en relacin con la mujer como con el nio, el ambiente en sala de partos debera ser silenciosos, con poca luz, con puertas cerradas (para preservar la intimidad y para facilitar el control trmico del RN), con el mnimo nmero de profesionales posibles y con un acompaante para la madre.
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FACTORES DE RIESGO PREPARTO

Edad materna mayor a 35 aos y menor de 15 aos. Ausencia de control prenatal (menor de 6 CPN). Madre soltera o viuda. Analfabetismo. Infeccin urinaria en el ltimo mes de gestacin. Vaginosis. Fiebre materna periparto. Sospecha de corioamnionitis. Corioamnionitis Clnica. Tuberculosis materna. Infecciones intrauterinas crnicas (TORCHS, HIV).
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FACTORES DE RIESGO PREPARTO

Ruptura prematura de membranas en un parto prematuro. Ruptura prematura de membranas en un parto a trmino. Ruptura prolongada de membranas. Hipertensin arterial inducida por la gestacin: Pre eclampsia, eclampsia, HELLP. Hipertensin arterial crnica. Parto prematuro. Madre Rh negativa. Obesidad o desnutricin de la madre. Diabetes Mellitus o Diabetes gestacional. Anemia. Abuso de drogas: alcohol, tabaco, cocana.

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FACTORES DE RIESGO PREPARTO

Hipotiroidismo materno. Hemorragia en el segundo o tercer trimestre de la gestacin. Placenta Previa. Desprendimiento prematuro de la Placenta. ECO obsttrica anormal. Perfil biofsico anormal. Retardo en el crecimiento intrauterino. Malformaciones fetales. Ictericia neonatal previa. Muerte fetal o neonatal previa. Polihidramnios (lquido amnitico mayor de 2000 cc.). Oligohidramnios (lquido amnitico menor de 400 cc.). Gestacin post trmino (mayor de 42 semanas). Gestacin mltiple (2 mas fetos). Cesrea electiva o de emergencia.
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FACTORES DE RIESGO EN EL PARTO

Trabajo de parto precipitado (menos de 1 hora). Trabajo de parto prolongado (mayor de 24 horas). Perodo expulsivo prolongado (mayor de 2 horas). Presentacin anormal. Lquido amnitico meconial, purulento, ftido, maloliente, sanguinolento. Uso de anestesia general en la madre. Hipertona uterina. Prolapso de cordn. Procbito de cordn.
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FACTORES DE RIESGO EN EL PARTO

Patrn de frecuencia cardiaca fetal anormal: ms de 160 menos de 100, desaceleracin tarda, desaceleracin variable. Placenta previa. Desprendimiento Prematuro de placenta con sangrado durante el parto. Medicacin materna: oxitcicos, hipotensores, anticonvulsivantes, sedantes, dextrosa. Parto instrumentado (Frceps, Vacuum).
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 Mediante una consideracin cuidadosa de los factores de riesgo, ms de la mitad de todos los recin nacidos que requieren reanimacin se pueden identificar antes del nacimiento

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ATENCIN INMEDIATA DEL RN

ANTES DEL NACIMIENTO: Temperatura ambiental 25-26C Equipo listo Historia Clnica (factores de riesgo) Lavado de manos y antebrazos con agua y jabn. Ropa y guantes estriles.

EQUIPO
Mesa de recepcin (100x80x110cm). Campos precalentados (2). Fuente de calor: incubadora abierta. Sondas de aspiracin N 6,8 y 10 Fr. Fuente de oxgeno con flujmetro. Estetoscopio neonatal. Perilla de jebe.
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EQUIPO
Reloj con segundero. Balanza, cinta mtrica. Laringoscopio con hojas rectan N 00,0 y 1. Bolsa para Reanimacin manual, con vlvula de liberacin de presin. Mscaras faciales. Tubos endotraqueales N 2.5, 3, 3.5, 4. 1/21/2014

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FUENTE DE CALOR

Mesa de recepcin 32- 34C Calentar previamente Colocar a una distancia de 60 cm.

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AL NACER EL BEB, PREGUNTAMOS?

Naci a trmino? Est llorando o respirando? Tiene buen tono muscular?

Si el recin nacido llora y/o respira es normal, no necesita reanimacin

CUIDADOS DE RUTINA

Colocar al RN bajo una cuna radiante. Secarlo con mantas precalentadas

Aspirarle secreciones, slo si es necesario

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EN QU MOMENTO PINZAR EL CORDN UMBILICAL?

PINZAMIENTO TARDO DEL CORDN UMBILICAL

Un tiempo de 2 a 3 minutos permite una transfusin de la placenta al recin nacido de 35 a 40 ml de sangre por kg de peso
Van Rheenen, et al. BMJ 2006; 333:954-958

Transfusin placentaria y posicin del beb

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COMO SE QUE ESTA OCURIENDO TRANSFUSIN PLACENTARIA? El CU sigue latiendo hasta que se terminan de contraer las arterias umbilicales. Si seguimos observando vemos que la vena se hincha en ese momento esta pasando sangre de la placenta al RN. Luego la vena disminuye de volumen y el cordn deja de latir.
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PROFILAXIS DEL CORDN

Realizamos la profilaxis con alcohol al 70%. PARA QUE SIRVE? Para protegerlo del ttanos neonatal. ES IMPORTANTE LA LONGITUD QUE CORTO EL CORDN UMBILICAL? Cortarlo a 2 3 cm.

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CUIDADOS DEL CORDN UMBILICAL Ha de ser cortado en condiciones de asepsia y pinzada con seguridad. Mantenerlo seco y limpio con gasas estriles. Para su lavado slo es necesario agua y jabn, secando posteriormente (2 a 3 veces por da). La aplicacin de sustancias antispticas pude retrasar su caa y no aporta ningn beneficio. 1/21/2014
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CUIDADOS DEL CORDN UMBILICAL

Slo esta indicado el uso de sustancias antispticas en condiciones de baja higiene en el ambiente en el que el RN se encuentre. Si se utiliza: clorhexidina al 4% (duda con la del 2%).

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PROFILAXIS OCULAR
Se usa para prevenir la Oftalmia Gonoccica que era la primera causa de ceguera, hasta que se empez a aplicar el Nitrato de Plata al 1% (solucin de Cred). Ahora se emplean otras alternativas: Sulfacetamida sdica, Gentamicina, Eritromicina al 0.5%, Tetraciclina al 1%.
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OFTALMIA GONOCCICA
Conjuntivitis con secrecin sobretodo entre el 2 y 5t dia. Contagio vertical- materno. Etiologa ms frecuente: N. gonorreae y Clamydia T. Complicaciones: lesin corneal,lcera, perforacin, panoftalmitis, sinequias y ceguera.
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Recomendacin
El Dx y TTO de las infecciones en la gestante es la mejor forma de prevencin. La aplicacin de los colirios o cremas debe ser precoz, aunque puede esperar el tiempo que el BB esta en contacto piel con piel. La Unidosis es efectiva. No retirar con solucin salina.
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VITAMINA K
Se usa para prevenir la Enfermedad Hemorrgica del RN. Identificar a las gestantes, cuyos bebes tienen ALTO RIESGO de presentar este problema: Las que toman anticonvulsivos(interfieren con el metabolismo de esta vitamina) Las que toman anticoagulantes.
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VITAMINA K
EL DFICIT DE VITAMINA K PUEDE PRODUCIR: La enfermedad hemorrgica del RN en la primera semana de vida. Hemorragia tarda en mayores de 2 semanas de vida. DOSIS: 1 mg para RNAT 0.5 mg para RNPT 0.3 mg/kg (en menores de 1500 1/21/2014 gr) 30

RECOMENDACIN.
En todo RN es recomendable realizar el test Apgar al minuto y a los 5 minutos, tras el pinzamiento del cordn umbilical.

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Evaluacin de APGAR
SIGNO 0 1 2

FRECUENCIA CARDIACA RESPIRACION TONO MUSCULAR

AUSENTE AUSENTE

< 100

>100 LLANTO FUERTE FLEXION FUERTE

DEBIL IRREGULAR DISCRETA FLACCIDEZ FLEXION

TOS O IRRITABILIDAD NO MUECA ESTORNUDO REFLEJA RESPUESTA AZUL, EXTREMIDADES COLOR ROSADO PALIDO AZULES

Se toma al minuto, a los 5 minutos y cada 5 minutos hasta que sea 7 Valoracin: Depresin moderada 4-6 y severa 0-3

Del ambiente tibio de la cavidad amnitica, al ambiente exterior ms fro

la Hipotermia en el RN se debe ms a la falta de conocimiento que a la falta de equipo

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MECANISMOS DE PRDIDA DE TEMPERATURA

CONVECCIN

CONDUCCIN
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PREVENIR LA HIPOTERMIA

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PREVENCION DE LA HIPOTERMIA
Promover el contacto piel con piel con la madre. Fuente de calor la propia madre. Colocar al RN sobre el abdomen o el pecho de la madre y mantener el contacto, un mnimo de 50 minutos sin ninguna interrupcin. Con mas de 50 minutos de contacto y hasta un mximo de 110 minutos, la posibilidad de hacer una toma de forma 1/21/2014 38 espontnea es 8 veces mayor.

CONTACTO PIEL A PIEL

Promueve el desarrollo de un mecanismo interactivo de termorregulacin entre madre e hijo
Temperatura C
Madres 35

Mujeres
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INCUBADORA
ALTA T muy variable

CONTACTO PIEL A PIEL

ALTA T estable

T
BAJA
Llanto Respiracin peridica

BAJA

Apnea

Respiracin regular

FR

200

200 FC regular

FC
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FC irregular 100

100
40

COLOR Y SATURACIN DE OXGENO NORMAL

Los recin nacidos sanos pueden demorar Mas de 10 minutos para tener una saturacin pre-ductal >95% y Cerca de una hora para una saturacin post-ductal >95%

OXIMETRA DE PULSO
Estudios han definido los percentiles de Sat O2 preductal de acuerdo al tiempo despus del nacimiento en RN a trmino y sanos (Class IIb,LOE B)
Objetivos de Saturacin 1 minuto 60 a 65% 2 minutos 65 a 70% 3 minutos 70 a 75% 4 minutos 75 a 80% 5 minutos 80 a 85% 10 minutos 85 a 90%
1 a 2 minutos para registrar

SpO2 DESEADA
SpO2

Peso 1200 g EG 32 s

86-92%

Peso > 1200 g EG > 32 s

86-93%

Del ambiente bacteriolgicamente estril, a otro contaminado o colonizado

Grmenes de la madre

Grmenes del hospital

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3/12

PROTECCIN CONTRA LA INFECCIN

Breastfeeding Counselling: a training course,

Madre inhala o ingiere grmenes

Los anticuerpos son

WHO/CHD/93.4, UNICEF/NUT/93.2

secretados en la leche para proteger al beb Los leucocitos fabrican anticuerpos para proteger a la madre Algunos leucocitos van a la glndula mamaria y fabrican anticuerpos
Promocin y Apoyo a la

Del amor a ciegas al amor a primera vista

APEGO
Establecimiento del vnculo afectivo entre los padres y el hijo. No cognitivo: post parto o precoz Cognitivo: a travs de la relacin cotidiana
El apego fuerte y seguro garantiza una buena socializacin, autoestima adecuada e inteligencia emocional para toda la vida
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La hora siguiente al parto es un periodo crtico para el establecimiento del vnculo madre-hijo.
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APOYO EMOCIONAL DURANTE EL PARTO

Disminuye Uso de medicamentos (anestsicos, analgsicos, oxitocina) Cesreas Instrumentacin Duracin del TP
Menor probabilidad de complicaciones al nacer
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APOYO EMOCIONAL DURANTE EL PARTO

Produce Mayor satisfaccin de las madres Mejor evolucin del puerperio

Mejor relacin padre-madre-recin nacido

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De la nutricin intrauterina a la lactancia materna

PLACENTA MAMA

LA PRIMERA MAMADA
... debe realizarse a libre demanda despus del nacimiento... durante el contacto piel a piel
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EL CALOSTRO
facilita la endocitosis de protenas estimula el crecimiento de la mucosa intestinal induce enzimas digestivas

El tracto GI no madura igual si el calostro no es el primer alimento

ni siquiera si es leche madura de la misma especie

HISOPADO ORAL
Consiste en la aplicacin de leche materna fresca, en cantidades mnimas (hisopo) Absorcin de inmunomoduladores (citoquinas), mediante tejido linftico (OFALT) Impedir la adhesin bacteriana a la mucosa

Necesita ayuda el recin nacido?

Toda la ayuda que necesita es

colocarlo sobre su madre en contacto piel a piel,

protegindolo de la hipotermia...

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El recin nacido est preparado para encontrar el pecho por s mismo...

Primer periodo de reactividad: Recin nacido alerta

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El recin nacido est preparado para hacerlo por s mismo...

Reflejos del recin nacido: Marcha automtica, orientacin, succin, deglucin...

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ADAPTACION DEL RN
COLOR Cianosis EnrojecimientoCambios de color al llorar RESPIRACIN SDR 100 80 60 FR 40

RUIDOS Intensos, regulares CARDIACOS irregulares

lbiles

ACTIVIDAD MOTORA MOCO

PRIMER PERIODO RESPUESTA SEGUNDO PERIODO DE REACTIVIDAD LENTA DE REACTIVIDAD

200 180 160 FC 140 120 100 80

alerta

sueo

variable

INTESTINO

presenteausente presente Ruidos Ruidos Eliminacin ausentes presentes de meconio

38 T 37 36
8 10 61

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Nacimiento 5 10 15 30 1 MINUTOS

4 6 HORAS

Desmond et al,

EFECTOS DEL CONTACTO PIEL A PIEL Coordinacin de los 5 sentidos Contrarresta el estrs del nacimiento Menos llanto del beb
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Los reflejos de la lactancia surgen naturalmente

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EN OTRAS PALABRAS
Si un recin nacido realiza la primera mamada espontneamente, lo hace con un buen agarre y lo seguir haciendo bien Si no realiza la primera mamada durante el contacto precoz es ms probable que tenga problemas en el agarre.

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RESULTADOS DEL MAL AGARRE

Dolor y dao a los pezones

La leche no es extrada eficientemente

Los pechos producen menos leche

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MAYOR SUPERVIVENCIA NEONATAL

(Ghana, 10.947 lactantes amamantados)

16% de las muertes neonatales podran evitarse si todos los recin nacidos fueran amamantados desde el primer da y 22% si la lactancia comenzara en la primera hora.
Edmond et al, Delayed Breastfeeding Initiation Increases Risk of Neonatal Mortality. Pediatrics 2006.

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EN LA MADRE
Promueve una conducta maternal Proporciona una sensacin de calma y bienestar Disminuye la presin arterial y la frecuencia cardiaca
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CONTACTO PIEL A PIEL Y LACTANCIA TEMPRANA

Estimulan la secrecin de oxitocina que:
Favorece el apego Disminuye la ansiedad Estimula la involucin uterina Disminuye la hemorragia y la anemia Acelera la bajada de la leche
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SEPARACIN: "RESPUESTA PROTESTA - DESESPERACIN"

Llanto, actividad intensa buscando reunirse con su madre (habitat) La temperatura y la frecuencia cardiaca disminuyen, se inhiben las funciones gastrointestinales, por el aumento masivo de hormonas de estrs (glucocorticoides, somatostatina)
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Alberts, 1994
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SEPARACIN: EFECTO A LARGO PLAZO

- Formacin de la labilidad a la depresin Vulnerabilidad gentica Experiencia adversa (Separacin de la madre)

Efecto adverso sobre el eje HHA* Alta sensibilidad psicolgica en la infancia

Deficiente manejo del estrs

*HHA: Hipotlamo-Hipfisis-Adrenal
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Herbert y col., J.Neuroendocr. 2006

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EL NIO TIENE DERECHO A

No ser objeto de prcticas ni procedimientos invasivos, agresivos,

 LA MAYORA DE LAS VECES INNECESARIOS COMO

El corte inmediato del cordn La aspiracin de secreciones La sonda nasogstrica El bao inmediato

 No debe haber apuro para pesarlo, medirlo

Foto: Que no os separen

Atencin Inmediata del Recin Nacido Normal

Identificar al nio

Aplicar vitamina K 1 mg IM Profilaxis oftlmica 1 gota en cada ojo

PERIODO NEONATAL INMEDIATO

Comprobar el aspecto saludable,el color de la piel y que el ritmo y patron respiratorio sea normal. Descartar la presencia de malformaciones. No realizar el paso de sondas por las fosas nasales, el esfago y el ano. El lavado y la aspiracin gstrica, en ausencia de factores, son prcticas no exentas de riesgo y que no ofrecen 1/21/2014 75 ventajas.

PERIODO NEONATAL INMEDIATO

Realizar el test de Apgar al minuto y a los 5 minutos, tras el pinzamiento del cordn umbilical. No es necesario separar al RN de su madre. Realizar una inspeccin inicial del estado de bienestar del RN. Si es sano la transicin y adaptacin debe hacerse de forma espontnea sin necesidad de manipulacin,
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PERIODO NEONATAL INMEDIATO

Determinacin de gases arteriales en sangre de cordn umbilical: utilidad diagnstica y pronstica en situaciones de compromiso de la oxigenacin y perfusin fetal intratero. Normalidad de los gases confirma junto con otros datos clnicos, la ausencia de episodios hipxico izqumicos.

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SOMATOMETRA

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PESO

RECORDAR CALIBRAR LA BALANZA COLOCAR AL RN AL CENTRO DE LA BALANZA.

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TALLA

QU PIE ESCOJO? Medir con EL PIE IZQUIERDO, ya que se ha determinado que el potencial de crecimiento determinado genticamente es mejor llevado por el hemicuerpo izquierdo.
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PERMETRO TORXICO

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PARA QUE MEDIR EL PERMETRO CEFLICO?

Se mide porque es una forma indirecta de evaluar el crecimiento de la masa enceflica. Para realizar la medicin colocar el centmetro a la altura del arco superciliar y la prominencia occipital.

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CAPURRO

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Atencin Inmediata del Recin Nacido Normal

Realizar la somatometra Examen Clnico (Capurro, clasificacin)

Pasar a Alojamiento Conjunto

EXAMEN FISICO DEL RN

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EXAMEN CLINICO
EVALUAR: Aspecto general. Caractersticas fsicas para evaluar su grado de madurez y estado de salud.

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EXAMEN FISICO
Exploracin ligera:

CABEZA: bsqueda de fracturas, palpar suturas y fontanela. TRAX:auscultar FC, ritmo, tono solplo y entrada de aire. .
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EXAMEN FISICO
ABDOMEN: permeabilidad esofgica y anal. CORDN UMBILICAL: presencia de 2 arterias y 1 vena.

EXTREMIDADES: tono, movilidad, pulsos femorales, fracturas.

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EXAMEN FISICO DEL RN

Se debe descartar malformaciones que puedan interferir con su adaptacin, el inicio de la alimentacin y el trnsito intestinal. No se recomienda el paso de sondas por fosas nasales ni esfago, ni ano.

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La aspiracin esta indicada solamente en RN con abundantes secreciones y mucosidades orofarngeas en los que se sospecha Atresia esofgica (sialorrea, polihidramnios) con sonda N8 Fr.
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 Recientemente, se ha hecho un estudio en el cual se evidencia que la aspiracin del contenido gstrico en la etapa del recin nacido mediante catter, puede ser un estmulo nocivo que incrementa el riesgo a largo plazo de desarrollar desrdenes funcionales o psicosomticas en la edad adulta.
Anand et. (2004)
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AGA DEL CORDN UMBILICAL

Adems de tomar la muestra para grupo y factor, se debe realizar AGA en sangre del cordn umbilical en partos de ALTO RIESGO (cesrea por sufrimiento fetal, APGAR bajo a los 5 minutos, RCIU severo, trazado anormal de la FC fetal, enfermedad tiroidea materna, fiebre intraparto, gestacin mltiple) por su utilidad diagnstica y pronstica.
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NUESTRA ACTITUD
El nio desnudo se colocar en el pecho o abdomen de la madre. Se secar sobre la madre con toallas o paos precalentadas intentando no toar la cara del nio. Se le pondr un gorrito y se dar opcin a paal segn los deseos de la madre.

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NUESTRA ACTITUD
Se adjudicar el Test de Apgar alos 5 y 10 minutos. Se realizar el pinzamiento del cordn umbilical. Se identificar al RN sin separarlo de su madre. La enfermera confirmar que se realiza una toma espontnea y que el encaje es adecuado.
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NUESTRA ACTITUD
Pesar al nio y el resto de maniobras preventivas, asi como una exploracin reglada y completa son acciones que se pueden posponer. Administrar las vacunas BCG y para Hepatitis B 8apuntar el lote). Realizar las pruebas metablicas.

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IDENTIFICACIN DEL RN
Todo RN debe ser correctamente identificado desde el momento de la ligadura del cordn umbilical. Esta identificacin debe estar visible. Debe contener el nombre de la madre con sus dos apellidos, fecha y hora de nacimiento, sexo y peso.

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ATENCION INMEDIATA DEL RN

SEGN EL RESULTADO DE LA PRIMERA EVALUACIN, SE INDICAR EL DESTINO DEL RN: Transicin habitual junto a su madre. Cuidado de transicin con una orientacin especfica. Hospitalizacin.

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DESPUS DEL NACIMIENTO

Vestir al RN. Apertura de H.CL. Traslado y colocarlo junto a su mam. Instruir a la madre sobre Lactancia Materna, Tcnica de amamantamiento y Signos de Alarma del RN. Sensibilizar a la familia para el apoyo de la madre en Lactancia materna.
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DESPUS DEL NACIMIENTO

Tamizaje de TSH (Hormona estimulante de la tiroides) para detectar Hipotiroidismo. Inmunizacin BCG y Hepatitis B. Consejera a la madre, padre y familia segn las necesidades de la madre y del RN. No realizar otras pruebas DX salvo sospecha por factores de riesgo o presencia de Clinica
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CUIDADOS DURANTE LAS PRIMERAS 4 HORAS DE VIDA

Alojar al BB junto a su madre y apoyar la Lactancia materna exclusiva a libre demanda. Controlar los signos vitales. Mantener a temperatura adecuada. Vigilar estado del mun umbilical. Vigilar las condiciones higinicas y de vestido. Observar SIGNOS DE ALARMA
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 Aquellos RN que tienen una adaptacin normal en las primeras 6 horas tras el nacimiento tienen un riesgo muy bajo de precisar ingreso hospitalario en los primeros 3 das y no se ha demostrado una relacin entre el alta precoz y el riesgo de fallecer tras el alta.

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 El riesgo esta relacionado con los RN que presentan sintomatologa en las primeras 18 horas tras el nacimiento. Asociacin entre Alta precoz (24 horas postnatales) y la necesidad de reingreso hospitalario del RN por ictericia y deshidratacin.

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 Establecer un protocolo de seguimiento a las 72 horas del Alta reduce significativamente el riesgo de reingreso en los primeros das de vida. Las causas ms frecuentes de reingreso son: La ictericia. Los problemas relacionados con la alimentacin. Las infecciones.
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RECOMENDACIONES
El Alta hospitalaria de un RN sano debe ser: A las 48 horas de vida (parto vaginal) A las 72 horas (cesrea) Antes del Alta hospitalaria todo RN debe ser explorado por parte de un mdico. Es recomendable una reevaluacin a las 72 horas del alta.
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ALTA PRECOz
No hay enfermedad neonatal. Alimentacin correctamente establecida. El trnsito intestinal y la diuresis son normales. Control de la temperatura normal. Ausencia de ictericia marcada. Se ha realizado el cribado de errores innatos del metabolismo y audicin
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CRIBADO DE ERRORES DEL METABOLISMO

Antes del alta. A los 5- 7 dias de vida. En todo RN antes del alta, debe valorarse el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia grave. En situaciones de riesgo (menores de 38 semanas con LME) es recomendable una bilirrubina total antes del alta.
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ANTES DEL ALTA

Peso del RN. Vigilar el estado de deshidratacin y nutricin (RN con LME exclusiva y nacidos por cesrea) prdidas < 7-10%. Comprobar si los padres han comprendido las recomendaciones y normass de cuidados bsicos del RN.

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ANTES DEL ALTA

Rellenar la cartilla de salud infantil, incluyendo en las obsevaciones la realizacin del primer meconio. Se recomienda la reevaluacin a las 72 horas tras el alta, e incluir el riesgo, si existe, de desarrollar Hiperbilirrubinemia.

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La calidad y fuerza del vnculo del nio con su madre le dar las pautas para su futuro vnculo con los dems seres humanos

Somos culpables

De muchos errores y faltas

Pero nuestro peor crmen Es el abandono de los nios Descuidando la fuente de la vida

Dios mo, cunto pesa esta viejita!

Muchas de las cosas que necesitamos Pueden esperar. El nio no. Ahora es el momento en que Sus huesos se estn formando Su sangre se est haciendo

Y sus sentidos se estn desarrollando

A l no podemos contestarle Maana
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Su nombre es Hoy.

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