IMGENES EN CRNEO POST OPERADO

CAIRO HUARINGA, RODOLFO MR 3 RADIOLOGIA HNERM

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ENERO

2014

INTRODUCCION
Una amplia gama de tcnicas neuroquirrgicas ha sido desarrollado

para el tto de pacientes con trastornos intracraneales tales como hemorragia, infeccin, y el tumor.

Las imagenes es importante en la rutina de seguimiento postoperatorio de estos pacientes, as como en la identificacin de complicaciones, que a menudo se manifiestan con sntomas relativamente inespecficos. La interpretacin de imgenes postoperatorias requiere el conocimiento de la anatoma craneal normal y la tcnica quirrgica empleada, como trepanaciones, craneotoma, craniectoma y cranioplastia. Reconocer las apariencias postoperatorias anormales, es esencial estar familiarizado con el aspecto postoperatorio normal despus de estos procedimientos.

 Si un paciente se somete a pruebas posoperatorias con imgenes en un momento o lugar que est alejado del de la ciruga, los detalles de la ciruga pueden no estar disponibles para que el radilogo informa.

Sin embargo, si el radilogo reconoce el abordaje quirrgico que fue tomada, l o ella puede ser capaz de determinar por qu se realiz la ciruga e identificar complicaciones potenciales.
En el postoperatorio inmediato, la TC es la principal tcnica de imagen se utiliza para evaluar las complicaciones potenciales. En este contexto, las ventajas de TC son que es rpido, fcilmente accesible en la mayora de los hospitales, compatible con los equipos de vigilancia y dispositivos implantados, y relativamente barato. La TC tiene una baja sensibilidad para la representacin de pequeas acumulaciones de lquido extra-axial debido a los artefactos de endurecimiento de haz de la bveda craneal, estos artefactos son menos intrusivos con el uso de cortes finos en TCAR y MPR.
Rao CV, Kishore et -al. Computed tomography in the postoperative patient. Neuroradiology 1980;19(5):257263.
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 TC s/c se puede utilizar para evaluar a los pacientes para complicaciones como hemorragia, edema, neumoencfalo tensin y hernia cerebral. Si se sospecha infeccin, imgenes adicionales deben ser adquiridos despus de una inyeccin intravenosa de material de contraste yodado. La RM es ms sensible que TC en la representacin de la infeccin intracraneal e isquemia, pero su uso est contraindicado si en el postoperatoria se uso clips o implantes quirrgicos. Tanto la TC como la RM son susceptibles a artefactos de los implantes metlicos, que pueden causar degradacin de la imagen sustancial y hacer las imgenes ms difciles de interpretar.

 En este artculo se analizan las tcnicas quirrgicas y las apariencias de imagen post-op normales de trepanaciones, craneotoma, craniectoma y cranioplastia y describimos las apariencias de las complicaciones post-op que son comunes a todos los tipos de neurociruga (por ejemplo, la hemorragia y la infeccin), as como aquellos que son especficos para la craniectoma.

ANATOMIA NORMAL
El cuero cabelludo se extiende en sentido anteroposterior de la cresta supraorbital a la lnea nucal superior y lateralmente al arco cigomtico y meato auditivo externo. Se compone de cinco capas (piel, tcsc, galea aponeurtica, tej conectivo laxo areolar y pericrneo), y contiene tres grupos principales de msculos (frontalis, occipital y temporal). Las glnd sebceas y sudorparas de la piel se adhieren a la capa fibroadiposo densa subyacente de tcsc, lo que tambin lleva a cabo los folculos pilosos y estructuras neurovasculares en su lugar. La galea aponeurtica es una capa de tejido fibroso grueso que se contina con las occipitofrontal y Ms auricularis. El Ms temporal desde el pericrneo fosa temporal y se encuentra por debajo de la fascia temporal, que se contina con la galea superiormente.
Standring S. Face and scalp. In: Standring S, ed. Grays anatomy. 39th ed. London, England: Else-vier, 2005; 497517.
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 La capa subgaleal de tej conectivo laxo areolar permite que las tres capas superficiales del cuero cabelludo se muevan como una unidad en el crneo, permitiendo de este modo el cuero cabelludo a arrugarse. El espacio subgaleal se diseca con facilidad y permite que el lquido se acumule y se extendi a travs del crneo. Las colecciones lquidas subgaleal pueden ser extensos y pueden cruzar las suturas craneales, similares a las acumulaciones de lquido subdural intracraneal. La capa ms profunda del cuero cabelludo es la pericrneo.

El pericrneo se adhiere firmemente a los mrgenes de los huesos del crneo subyacentes en las lneas de sutura, pero se adhiere de manera ms flexible en otros lugares.
Por lo tanto, los hematomas sub-periseas levantan el periostio, pero estn limitadas por las lneas de sutura, anlogos a los hematomas extradurales intracraneales. Las cuatro capas del cuero cabelludo superficiales se pueden distinguir en la TC, pero la pericrneo no suele ser visible como una estructura separada a menos que un hematoma subyacente est presente ( Fig. 1) .

Anatoma normal del cuero cabelludo. TC axial obtenido en el nivel de la fosa temporal muestra la piel, que aparece como una estructura hiperatenuada lineal (punta de flecha), el TCSC aparece como una capa ms gruesa de la atenuacin graso (flecha blanca recta). La fascia temporal aparece como una delgada lnea de una mayor atenuacin (flecha ondulada), y la capa de tej subgaleal laxo areolar contiene grasa (flecha emplumada) y el msculo temporal (flecha negro).

 La bveda craneal, comprende tablas internas y externas de hueso cortical, entre las cuales hay una capa de hueso esponjoso llamado diploe. En TC, las tablas interna y externa estn bien definidos y tienen muy alta atenuacin, mientras que el espacio diploe tiene ligeramente ms baja atenuacin. En RM, las tablas interior y exterior tienen muy baja intensidad de la seal, independientemente de la secuencia de impulsos. El aspecto del diploe depende de la edad del paciente: Tiene baja intensidad de seal en las imgenes potenciadas en T1 en las primeras 2 dcadas de la vida y la alta intensidad de seal a partir de entonces, cuando la mdula diploica ha experimentado la conversin de grasa.

Yalin O, Yildirim T, et al. CT and MRI findings in calvarial non-infectious lesions. Diagn Interv Radiol 2007;13(2):6874.
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 La duramadre es una membrana dura de doble capa. La capa exterior est formada por el periostio de la tabla interna de la bveda craneal (o calvario), y la capa interna es la duramadre propiamente. Las dos capas son continuas a excepcin de, en los senos venosos durales y las regiones en las que las proyecciones de la capa interna hacia adentro para formar la tienda del cerebelo, la hoz del cerebro y del cerebelo, y el diafragma selar. En RM, la duramadre aparece tpicamente como segmentos de baja seal de intensidad.

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 Debido a que carece de una barrera H-E, que mejora despus de que se inyecta el medio de contraste por va EV. El realce es ms prominente en los segmentos superiores de las convexidades. Las dos capas menngeas ms profundas, la aracnoides y la piamadre, normalmente no son visibles en la imagen.

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TREPANACIONES
Indicaciones y tcnicas quirrgicas: La trepanacin es un pequeo agujero que se crea en la bveda craneal con un taladro quirrgico, por lo general sirve para: Insertar un dispositivo (por ejemplo, un drenaje ventricular o catter de la derivacin, endoscopio, el dispositivo de monitorizacin de la presin intracraneal, o electrodo estimulador cerebral profundo), Para facilitar el acceso para Bx cerebral estereotctica, para drenar un hematoma subdural crnico, o como un preludio a la formacin de un colgajo de craneotoma. Antes de CT se hizo ampliamente disponible, se utilizaron trepanaciones exploratorios para identificar hematomas extra-axiales.

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 Hay un nmero de diferentes tipos de ejercicios en el uso actual, incluyendo los implementos manuales como la llave de Hudson (Surgipro, Chicago, Ill) y taladros automatizados modernos que se detienen automticamente cuando se incumple la tabla interna. Una vez creada la trepanacin, la duramadre se incide para el subsecuente procedimiento.

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Imgenes de Apariencia Normal: En la imagen, los orificios de trepanacin aparecen como defectos bien definidos en las tablas int y ext de la bveda del crneo (Fig. 2). Colecciones de lquidos puede ocurrir en el espacio subgaleal que cubre el agujero, en el agujero de trepanacin en s, o en el espacio extradural profundo en el agujero. No es raro observar un nivel aire-lquido dentro del agujero de trepanacin en el perodo postoperatorio temprano (Fig 3). En RM con contraste, slo los mrgenes de la trepanacin pueden mejorar, o la mejora puede ser ms difuso y llenar el defecto (Fig. 4 ).
Lanzieri CF, Larkins M, et al. Cranial postoperative site: MR imaging appearance. AJNR Am J Neuroradiol 1988;9(1):2734.
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 Este patrn de realce es normal en el agujero de trepanacin, sin embargo, puede confundirse con una lesin sea.

La creacin de un agujero de trepanacin a menudo resulta en una pequea hendidura en los tejidos blandos suprayacentes, los cuales, aunque no es en s un problema, pueden causar un efecto cosmtico indeseable. Para mejorar la esttica, la trepanacin se puede empaquetar con una mezcla de polvo de hueso y cola de fibrina o una cubierta de titanio preformado que puede ser colocado sobre el agujero (Figuras 5, 6).

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Trepanaciones Frontal y Parietal en una mujer de 67 aos, 2 ss despus del drenaje de un hematoma subdural crnico. TC axial muestra los orificios de trepanacin como defectos bien definidos que se extienden desde la tabla externa del crneo en el diploe (puntas de flecha). (los defectos en la tabla interna no son visibles en este plano de la seccin.)

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Nivel Aire fluido en un agujero de trepanacin en un hombre de 72 aos, 2 das despus del drenaje de un hematoma subdural izquierdo. TC axial muestra un agujero lleno de lquido parietal izquierdo (punta de flecha) y un nivel de fluido de aire en un agujero de trpano frontal izquierdo (flecha).

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Realce de una trepanacin en una mujer de 27 aos, 3 ss despus de la biopsia estereotctica de un tumor cerebral. (a) RM T1W axial s/c muestra un agujero de trepanacin frontal derecho. (b) RM T1W axial c/c muestra un realce lineal suave en los mrgenes de la trepanacin (flecha).

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Trepanacin lleno de polvo de hueso en un nio de 10 aos, 1 da despus de la biopsia de tumor. TC axial obtenidos en algoritmo de hueso, que muestra polvo de hueso (flecha) como una regin homognea ligeramente aumentada de atenuacin, en el orificio de trepanacin frontal derecho.

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Tapa del agujero de trepanacin. TC en MIP coronal, muestra una cubierta de titanio sobre el agujero de trepanacin que se cre durante una craneotoma bifrontal.

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Complicaciones de las Trepanaciones:

Las complicaciones que se asocian con todos los procedimientos neuroquirrgicos incluyen infeccin, fractura de crneo y hemorragia; estas complicaciones tambin pueden ocurrir con trepanaciones.

Adems, una complicacin temida asociada con los orificios de trepanacin es el potencial para hundir el taladro en el crneo, romper la duramadre, y causar hemorragia intracraneal.
El hundimiento o sumersin" es ms comn con taladros manuales que con taladros elctricos automticos. En T2W, el defecto provocado por el desplome puede aparecer, como un rea de edema de alta seal que se basa en la trepanacin, hecho que se conoce como el signo de setas (del hongo, de la papilla). El 65,5% de neurocirujanos han provocado un evento de hundimiento.

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 Las complicaciones hemorrgicas de sumersin reportados fueron hematoma intracerebral (71%), laceracin cortical (16%), hematoma extradural (5%), hematoma subdural (5%) y hemorragia intraventricular (3%). Tales complicaciones contribuyen al aumento de la morbilidad y mortalidad y un perodo de recuperacin post-op prolongado.

Otra complicacin es un agujero de trepanacin creciente, que resulta de la formacin de un pseudomeningocele ampliado, una condicin que puede ocurrir en nios, especialmente en los menores.

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CRANEOTOMIA
Indicaciones y tcnicas: Craneotoma es la extirpacin quirrgica de una parte del crneo para exponer el contenido intracraneal. El colgajo seo se sustituye al final del procedimiento y, posteriormente, se identifica de acuerdo a su ubicacin (por ejemplo, frontal, bifrontal, parietal, occipital).

En la mayora de los casos, la exposicin neuroqx adecuada se consigue con una de las siguientes craneotomas o una variante del mismo: pterional (frontoesfenotemporal), subtemporal, anterior o posterior parasagital, y suboccipital media o lateral (Tabla , la figura 7).
El tipo de craneotoma realizada depende de la ubicacin de la lesin, con el objetivo de minimizar la retraccin del cerebro a fin de reducir el riesgo de hemorragia intracerebral perioperatoria.

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Six Standard Types of Craniotomy

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Seis craneotomas estndar. Las imgenes de TC Volumen-renderizados muestran el correcto posicionamiento de los colgajos seos (zonas de color gris claro) y agujeros de trepanacin (crculos de color gris oscuro) para craneotoma pterional (a) , craneotoma subtemporal (b) , anterior craneotoma parasagital (c) , craneotoma parasagital posterior (d) , craneotoma suboccipital mediana (e) , y craneotoma suboccipital lateral (F) .
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Seis craneotomas estndar. Las imgenes de TC Volumen-renderizados muestran el correcto posicionamiento de los colgajos seos (zonas de color gris claro) y agujeros de trepanacin (crculos de color gris oscuro) para craneotoma pterional (a) , craneotoma subtemporal (b) , anterior craneotoma parasagital (c) , craneotoma parasagital posterior (d) , craneotoma suboccipital mediana (e) , y craneotoma suboccipital lateral (F) .
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Seis craneotomas estndar. Las imgenes de TC Volumen-renderizados muestran el correcto posicionamiento de los colgajos seos (zonas de color gris claro) y agujeros de trepanacin (crculos de color gris oscuro) para craneotoma pterional (a) , craneotoma subtemporal (b) , anterior craneotoma parasagital (c) , craneotoma parasagital posterior (d) , craneotoma suboccipital mediana (e) , y craneotoma suboccipital lateral (F) .
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 En primer lugar, el crneo se expone mediante la creacin de un colgajo de cuero cabelludo. Las incisiones cutneas se hacen generalmente detrs de la lnea del cabello, y de la piel y del msculo aletas se levantan de manera que su base es mayor que su altura para preservar la vascularizacin de la aleta ( 11 , 13 ). Trepanaciones iniciales se hacen con un perforador auto de arresto. El colgajo seo se volvi entonces con un cranetomo de corte lateral o una sierra de Gigli. Aletas de hueso por lo general estn completamente separadas de la piel y el msculo (en oposicin a una aleta osteoplstico, en el que un archivo adjunto muscular es retenido en la base). Una vez que se retira la tapa sea, los mrgenes durales son aadidas a los bordes de la craneotoma para evitar el hematoma epidural postoperatoria.

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 Un nmero de mtodos se han utilizado para fijar la solapa de hueso en su lugar a la finalizacin del procedimiento. Histricamente, los alambres de acero inoxidable y material de sutura sinttico fueron los medios estndar de reaproximacin de colgajos seos. Sin embargo, el alambre produce artefactos sustanciales sobre las imgenes postoperatorias de TC y RM, y la estabilidad de la fijacin solapa con suturas sintticas no es ptima.

Sistemas de fijacin de tornillo-placa recientemente desarrolladas y las abrazaderas de titanio proporcionan una fijacin ms rgida, un mejor resultado esttico, y una menor degradacin de las imgenes postoperatorias.
Estas placas o abrazaderas estn triangulados para proporcionar una fijacin rgida de la solapa. Sin embargo, cuando el colgajo seo es grande, pueden ser necesarios ms de tres puntos de fijacin ( 14 ).

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Apariciones normales
Despus de una craneotoma, cierre de la piel por lo general se logra con el uso de clips metlicos en el cuero cabelludo, que producen unos artefactos en las imgenes de TC y RM. Teaching Point: En el postoperatorio inmediato, la hinchazn del cuero cabelludo es comn, debido a una mezcla de lquido edematoso, hemorragia, LCR, y aire, en cantidades variables (Fig. 8). La hinchazn generalmente se resuelve en varias semanas.

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Hinchazn de cuero cabelludo en hombre de 41aos, posterior a 03 das despus de una craneotoma pterional para el recorte de un aneurisma de la arteria cerebral media. TC axial muestra aumento de volumen en el espacio subgaleal de la fosa temporal izquierda (flecha). La inflamacin tiene atenuacin mixta y contiene una mezcla de sangre, edema y LCR.

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 Los mrgenes de colgajos seos inicialmente estn bien definidos y bordes rectos, con la aparicin de discontinuidades en forma de pista de tranva. Con el tiempo, los bordes se vuelven ms redondeados que el colgajo se somete a la remodelacin y la resorcin ( Fig. 9). Las pequeas acumulaciones de lquido extra-axiales profundas para el colgajo seo se ven en la gran mayora de los pacientes y contienen cantidades variables de sangre, LCR, y el aire ( Fig. 10) ( 17 - 19 ).

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 En la imagen postoperatoria, puede ser difcil determinar la ubicacin precisa de estas acumulaciones de lquido, pero son ms a menudo extradural que subdural. Las acumulaciones de lquido extra-axiales aparecen heterognea en las imgenes de RM, una aparicin en parte debido a su composicin heterognea ( 17 , 18 ).

Adems, el uso intraoperatorio de agentes hemostticos tales como celulosa regenerada oxidada, puede acelerar la formacin de metahemoglobina, que produce reas de hiperintensidad en T1 y T2 antes de lo esperado ( 20 ). La duramadre normal aparece como una capa fina hipointensa en RM.
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Remodelacin sea del colgajo, en un hombre de 55 aos de edad, 2 aos despus de la craneotoma bilateral por clipaje de aneurismas. TC axial algoritmo seo, que muestra los mrgenes redondeados y remodelados de las craneotomas pterional (puntas de flecha) y las abrazaderas de titanio se utiliza para mantener el colgajo seo en el lado izquierdo en su lugar (flechas).

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Coleccin de lquido extradural en un varn de 35 aos, 2 das despus de una craneotoma para la citoreduccin de un Glioblastoma parietal. RM T2W axial, que muestra una craneotoma parietal posterior y una acumulacin de lquido extradural hiperintensa (*) profunda en el colgajo seo. La coleccin extradural est limitada medialmente por la duramadre, que se muestra hipointensa (punta de flecha), y otra coleccin de fluidos se ve en el espacio subgaleal (flecha).

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Realce Normal postoperatorio:

Despus de una craneotoma, el realce del contraste se ve en etapas muy tempranas y dura ms tiempo en la RM que en la TC ( 21 ).

Despus de una craneotoma pterional, el realce normal puede verse en el msculo temporal traumatizado en el perodo postoperatorio temprano.
El tejido de granulacin neovascular que se forma entre los mrgenes del colgajo seo y el calvario puede mejorar en el primero ao de la ciruga. La duramadre aumenta en un patrn lineal suave tan pronto como 9 horas despus de la ciruga, y el puede durar hasta 40 aos.

Henegar MM, et-al. Early postoperative magnetic resonance imaging following nonneoplastic cortical resection. J Neurosurg 1996; 84(2):174179.
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Realce Normal postoperatorio:

Casi siempre se produce en la porcin de la duramadre que es profunda al colgajo, y que con frecuencia est ms extendida ( Fig. 11).

Cuando la ciruga incluye la reseccin del tejido cerebral, los mrgenes quirrgicos pueden comenzar a mejorar dentro de 17 horas. Inicialmente aparecen zonas lineales delgadas de realce que aumentan con el tiempo; En el 6to da postoperatorio estn presentes en todos los pacientes y son ms gruesas y nodulares.
Este patrn de realce del cerebro usualmente se resuelve en 1 mes despus de la ciruga.

Henegar MM, et-al. Early postoperative magnetic resonance imaging following nonneoplastic cortical resection. J Neurosurg 1996; 84(2):174179.
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Realce dural en una mujer de 24 aos, 6 meses despus de una craneotoma por citoreduccin de un Oligodendroglioma Anaplsico Frontal. Imagen de T1W c/ GAD coronal, que muestra suave realce de la duramadre engrosada (flecha) por debajo del colgajo de craneotoma. Se debe tener en cuenta el artefacto de la pinza de titanio.

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Neumoencfalo en postoperatorio Normal. Una cierta cantidad de aire intracraneal es inevitable despus de una craneotoma, y el hallazgo se debe esperar a imgenes postoperatorio tempranas. El neumocfalo ms a menudo se produce en el espacio subdural sobre el lbulo frontal o lbulos frontales, pero puede ocurrir en cualquiera de los compartimentos intracraneales ( figuras 12, 13). En un anlisis retrospectivo de los hallazgos de la TC en los pacientes que se sometieron a craneotoma supratentorial, el neumoencfalo estuvo presente en el 100% de los pacientes de 2 das despus de la ciruga, en el 75% de los pacientes 7 das despus de la ciruga, el 59,6% en la 2da ss del postoperatorio, y en el 26,3% en el postoperatorio de 3ra ss.

No se hall neumoencfalo despus de la 3ra ss ( 22 ).

Reasoner DK, et-al. The incidence of pneumocephalus after supra-tentorial craniotomy: observations on the disappear-ance of 41 intracranial air. Anesthesiology 1994;80(5): 10081012.

Neumoencfalo subdural en una persona de 55 aos, Post op 1 da despus de la colocacin de una derivacin ventrculo-peritoneal. TC muestra neumoencfalo de baja atenuacin (*) en el espacio subdural frontal derecho. La reflexin medial de la coleccin de aire en la hoz del cerebro (flecha) ayuda a confirmar la localizacin subdural.

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Neumoencfalo subdural y subaracnoideo en una nia de 16 aos de edad. 01 da despus de la craneotoma por citoreduccin de un astrocitoma piloctico cerebeloso. TC muestra extenso neumoencfalo subaracnoidea, que aparece como reas de baja atenuacin dentro de los surcos y fisuras frontal Silviana (puntas de flecha). El neumoencfalo subdural tambin se observa en los lbulos frontales.

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Complicaciones:
NEUMOENCFALO A TENSIN:
El NT es una rara complicacin, potencialmente mortal que se produce cuando una acumulacin de presin de aire, dentro de las colecciones subdurales comprime el cerebro. Con mayor frecuencia se ha reportado despus de la craneotoma de fosa posterior, pero tambin se produce con menos frecuencia despus de los procedimientos supratentoriales, especialmente la evacuacin de un hematoma subdural crnico. El Neumoencfalo a Tensin tambin puede ser iatrognico, resultante de la utilizacin de anestesia con xido nitroso en presencia de neumoencfalo preexistente. El xido nitroso es ms soluble en la sangre que el nitrgeno, por lo tanto, se lleva a cavidades que contienen aire ms rpido que el nitrgeno se elimina ( 22 ). Los signos de neumoencfalo a tensin en TC incluyen el signo del "pico mximo", en el que las colecciones subdurales aire comprimen los lbulos frontales, y el signo del "Monte Fuji", en el que la compresin y la separacin de los lbulos frontales producen ensanchamiento del espacio interhemisfrica ( Fig. 14) ( 23 , 24 ).

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NT en un hombre de 80 aos, que se present con un nivel reducido de conciencia despus de someterse a la evacuacin de hematomas subdurales crnicos bilaterales. TC que muestra neumoencfalo subdural bilateral con efecto de masa sobre los lbulos frontales y el desplazamiento de los lbulos frontales de la hoz del cerebro.
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Teaching point:
Neumoencfalo a tensin, es una urgencia neuroquirrgica, aunque similares resultados se pueden ver en las imgenes en pacientes asintomticos, se debe hacer el diagnstico slo si el deterioro clnico acompaa hallazgos de imagen. El tratamiento puede ser conservador (administracin de oxgeno al 100%) o quirrgico (aspiracin o drenaje).

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INFECCIN DE PARTES BLANDAS:

Las infecciones neuroquirrgicas post qx ms a menudo se manifiestan como meningitis, absceso extradural, empiema subdural o absceso cerebral ( 25 , 26 ). Dos estudios retrospectivos a gran escala recientes informaron de una prevalencia de la infeccin postcraneotomia de menos de 1% ( 25 , 26 ). Las infecciones por lo general comienzan en la lnea del cierre de la piel. La celulitis suele implicar la piel y fascia superficial y respeta los tejidos subgaleales. La infeccin se diagnostica usualmente x clnica, por lo tanto, el papel de la formacin de imgenes es identificar la extensin profundamente en el colgajo seo, espacios extra-axiales, meninges, o cerebro. La Trombosis del seno venoso es una complicacin asociada, potencial, que debe ser considerado en las imgenes de los pacientes con una infeccin intracraneal.

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INFECCION DEL COLGAJO DE HUESO: La infeccin del colgajo representa el 44% de todas las infecciones postoperatorias ( 26 ).

Por lo general, se manifiesta de 1-2 ss despus de la ciruga, pero no se puede manifestar durante meses.
Generalmente, los pacientes presentan una infeccin superficial de la herida. Ms tarde, se hace evidente que el hueso subyacente est infectado. Los colgajos seos libres estn desvascularizados y, por lo tanto, menos capaces de resistir la infeccin. Los grmenes comunes son bacterias grampositivas (usualmente Staphylococcus aureus) , representan el 85% de las infecciones postoperatorias ( 27 ).
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 Varios factores han sido identificados que incrementan el riesgo de infeccin del colgajo seo postoperatorio. Por ejemplo, una fuga de LCR se ha demostrado que aumenta el riesgo en hasta 13 veces ( 28 ). Varios factores quirrgicos tambin aumentan el riesgo de la infeccin del colgajo seo, tales como el incumplimiento de cuidado intraoperatoria de los senos paranasales, una ciruga "sucia" (ciruga realizada en presencia de una infeccin activa, como un absceso intracerebral o un empiema subdural, en el sitio quirrgica) y una fuente de contaminacin intracerebral como una fractura de crneo compuesto o una lesin penetrante (por ejemplo, una herida por arma de fuego o punzante). El riesgo de infeccin aumenta con el aumento de la duracin de la ciruga y el aumento de la frecuencia de reintervencin. El estado inmune del paciente es otro factor importante. Los pacientes con tumores intracraneales a menudo son tratados con corticosteroides para combatir el edema cerebral y por lo tanto pueden ser inmunocomprometidos. Una infeccin sistmica concurrente tambin se asocia con un mayor riesgo de infeccin colgajo seo.

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 En TC, un colgajo seo infectado puede mostrar una textura anormal y contener varias reas lticas ( Fig. 15). Sin embargo, estos resultados tambin pueden verse en viejos colgajos seos infectados. Del mismo modo, la esclerosis del colgajo seo puede ser visto en los casos de osteomielitis crnica, as como en viejos colgajos seos desvitalizados. Por lo tanto, la aparicin TC del colgajo seo por s sola no permite determinar si una infeccin est presente. Hallazgos en TC que apoyan el diagnstico de la infeccin incluyen el engrosamiento de la piel y aumento de la atenuacin de la grasa en la capa fascial superficial del cuero cabelludo y colecciones lquidas en el espacio subgaleal o extradural, sobre todo si las colecciones agrandan con el paso del tiempo.

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Colgajo seo infectado en una mujer de 65 aos, 4 meses despus de una craneotoma para la evacuacin de un hematoma frontal. TC muestra pequeos focos de cambio ltico en la solapa de craneotoma frontal izquierda, con cambio particularmente marcado en su margen posterior.

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 En RM, la infeccin del colgajo seo muestra alteracin en la intensidad de la seal de la mdula diploica, con disminucin de la intensidad de la seal que se ve en T1 y aumento de la intensidad de la seal en T2 con supresin grasa, cambios que son consistentes con el edema. El tto de las infecciones del colgajo seo por lo general requiere la eliminacin del colgajo y el retraso en la cranioplastia, aunque en algunos casos el colgajo puede ser preservada con medidas conservadoras.

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Absceso Extradural y Empiema Subdural.

Los pacientes con craneotoma, 0,43% desarrollan absceso extradural y 0.11% empiema subdural. El Empiema Subdural es ms comn en las infecciones del espacio dural espontneas que en las infecciones postoperatorias porque estos ltimos suelen comenzar superficialmente y se extendi hasta el espacio extradural antes de llegar al espacio subdural. Aproximadamente el 10% de los pacientes con un absceso extradural tambin tienen empiema subdural. Los pacientes postcraneotomia con absceso extradural y empiema subdural tienen una presentacin ms indolente que aquellos con una infeccin espontnea y se puede presentar meses o aos despus de la ciruga. Casi todos los pacientes muestran signos de infeccin de la herida y 44% tienen cierto grado de encefalopata, pero la fiebre y dolor de cabeza suele ocurrir en slo una minora.
Hlavin ML, et-al. Intracranial suppuration: a modern decade of postoperative subdural empyema and epidural abscess. Neurosurgery 1994;34(6):974980; discussion 980981.

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 En TC, los abscesos extradurales aparecen como acumulaciones de lquido lentiformes, lo ms a menudo subyacentes a la solapa de la craneotoma ( Fig. 16).

Al contraste por va EV, el realce de la duramadre es visible en la parte profunda margen de la recogida de fluido y puede aparecer engrosada ( 30 ).
El Empiema subdural aparece como una acumulacin de lquido en media luna que recubre la convexidad cerebral o junto a la hoz del cerebro.

Por lo general, tiene una atenuacin ligeramente mayor que el LCR ( 31 ).

El realce del borde medial es un hallazgo caracterstico, pero puede no estar presente en las primeras etapas ( 30 ). A menudo hay un efecto adjunto masa, edema en el cerebro subyacente, y la mejora difusa de la corteza adyacente ( 31 ).

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Absceso Extradural en un hombre de 33 aos, 2 meses despus de la ciruga de revisin para asegurar un colgajo seo suelto de una craneotoma hace 13 aos, para la evacuacin de un hematoma subdural. TC axial c/c muestra una coleccin de lquido hipodensa (punta de flecha) profunda en relacin a la solapa de la craneotoma. El realce de la duramadre se ve a medial (flecha).

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 En T1W, los abscesos extradurales y empiemas subdurales son hipointensa con respecto a la corteza e hiperintensa en relacin con el LCR.

En T2W, estas colecciones lquidas infectadas son hiperintensa en relacin con la corteza, y en FLAIR son hiperintensas respecto al LCR.
En T1W-T2W, los empiemas postoperatorias son hipointensa en comparacin con la mayora de los hematomas crnicos.

Despus de la administracin de contraste, el realce perifrico en empiemas es ms marcado que el de hematomas.

En DWI pueden mostrar restriccin a la difusin dentro de los abscesos extradurales y empiemas subdurales, que aparecen como reas de alta intensidad de seal en valor b (b = 1,000 seg / mm2 y reas de baja intensidad de seal en los mapas ADC)
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Teaching point:
En el postoperatorio de pacientes, DWI es menos sensible en la representacin de la infeccin, con falsos negativos del 47% de los abscesos extradurales y 29% para los empiemas subdurales. Por lo tanto, la ausencia de restriccin de la difusin dentro de una coleccin de fluido postoperatorio no excluye la posibilidad de infeccin.

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 Los pacientes con infecciones del espacio dural que no muestran realce de contraste anormal son ms propensos a tener resultados falsos negativos en DWI. La interpretacin de DWI postoperatorias, puede ser confundida por la presencia de productos de degradacin de la sangre, los cuales tienen una alta intensidad de seal en el valor b (b = 1,000 seg/mm2), un hallazgo que podra conducir a un resultado falso positivo de diagnstico de absceso extradural o empiema subdural.

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Hemorragia Postoperatoria.
Pequeas cantidades de hematoma fino en el cuero cabelludo (1-3 mm de espesor) colecciones lquidas extradurales inmediatamente debajo del colgajo seo son de esperar despus de una craneotoma. Se producen el 1,1% de las craneotomas. Los hematomas son intraparenquimatosos en 43% de los casos, extradural en 33%, subdural en 5%, y mixto en 8%.

La frecuencia de la hemorragia postoperatoria vara, dependiendo del tipo de ciruga, y puede ser tan alta como 7,1% para la reseccin de meningiomas ( 34 , 35 ).
Los pacientes suelen presentar un dficit focal neurolgico, disminucin del nivel de conciencia o convulsiones en el perodo postoperatorio temprano.
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Los hematomas extradurales.

Se producen entre la capa peristica exterior de la duramadre y la tabla interna del crneo.
Se clasifican como regional, adyacente, o remoto, de acuerdo con su ubicacin en relacin con el sitio quirrgico ( figuras 17, 18) ( 36 ).

Los hematomas regionales representan el 62% de todos los hematomas epidurales y ocurren justo debajo del colgajo seo.
Son el resultado de la hemostasia inadecuada de los mrgenes de duramadre o craneotoma. Factores causales postulados incluyen la separacin de la duramadre de la tabla interna del crneo en el margen craneotoma, colapso abrupto del cerebro (por ejemplo, secundaria a la disminucin repentina de la presin intracraneal o drenaje rpido del LCR intraventricular).
60

Hematoma Extradural Regional en adolescente de 17 aos, un da despus de una craneotoma temporal para la citoreduccin de un Glioblastoma. TC muestra un hematoma extradural agudo (flecha) inmediatamente subyacente a la solapa de la craneotoma.

61

Hematoma extradural en mujer de 42 aos, de 1 da despus de una craneotoma parietal para la reseccin de un meningioma. TC muestra gran hematoma extradural (*) en el margen anterior de la craneotoma (flecha), en una localizacin atpica; Los hematomas extradurales adyacente ms a menudo surgen posterior a la craneotoma.

62

Hemorragia intraparenquimatosa.
Las causas de la hemorragia intraparenquimatosa postoperatorio incluyen hemostasia incompleta en el lecho quirrgico, la reseccin tumoral incompleta ("tumor herido"), retraccin cerebral imprudente, hipertensin postoperatoria y ditesis hemorrgicas.

63

Hemorragia Cerebelosa Remota.

La hemorragia cerebelosa distante del sitio de la ciruga es una rara generalmente benigno, complicacin, autolimitada que ocurre con mayor frecuencia despus de una craneotoma supratentorial, pero se ha reportado en asociacin con una variedad de procedimientos neuroquirrgicos. Los pacientes con mayor frecuencia se presentan con un nivel reducido de conciencia, ataxia de la marcha, debilidad o retraso en la recuperacin de la anestesia. La causa de la hemorragia cerebelosa remoto es desconocido, pero se cree que resulta de la deplecin de volumen LCR que conduce a la flacidez del cerebelo, con la consiguiente oclusin de las venas de la fosa posterior y el infarto hemorrgico.
64

 En TC, la hemorragia cerebelosa remota aparece tpicamente como reas curvilneas como rayado de una mayor atenuacin en los surcos y folia cerebelosa, un hallazgo que se ha llamado el "signo de cebra" ( Fig. 19). La hemorragia puede ser unilateral o bilateral y ms a menudo implica la cara superior del cerebelo.

Una hemorragia con un gran volumen y edema asociado puede ejercer un efecto de masa, comprimiendo el cuarto ventrculo y causando hidrocefalia obstructiva.

65

La hemorragia cerebelosa remota en un hombre de 49 aos, un da despus de una craneotoma pterional para el recorte de un aneurisma de la arteria comunicante posterior. TC muestra rayas curvilneas de hemorragia aguda (flechas) en la folia y surcos del hemisferio cerebeloso derecho.

66

CRANIECTOMA
La craniectoma es la eliminacin de una porcin del crneo sin posterior sustitucin del hueso. Se puede realizar para eliminar un colgajo seo infectado de craneotoma previa o un tumor que se ha infiltrado en la bveda craneal. Tambin se puede realizar como parte de un enfoque suboccipital para evitar la compresin postoperatoria de los contenidos de la fosa posterior o como un procedimiento primario para descomprimir contenido intracraneal. Las indicaciones de la craniectoma descompresiva son la hipertensin intracraneal refractaria al tto mdico asociado con lesin traumtica cerebral, infarto de la arteria cerebral media y la hemorragia subaracnoidea.

67

 El tipo de craniectoma descompresiva realizada depende de la indicacin. En pacientes con edema cerebral difuso, pero sin cambio de lnea media, se realiza una craniectoma bilateral. Una craniectoma bilateral se extiende desde el suelo de la fosa craneal anterior a la pterion en ambos lados y a la sutura coronal posterior. Se puede llevar a cabo en dos secciones, dejando una barra de hueso en la lnea media sobre el seno sagital. En pacientes con inflamacin unilateral y desplazamiento de la lnea media, una hemicraniectoma frontoparietotemporal se lleva a cabo, un procedimiento que implica la eliminacin de una seccin del crneo se extiende desde una lnea vertical 1 cm de la lnea media para el suelo de la fosas craneales anterior y media y a un lnea horizontal de 1-2 cm por encima del seno transverso posterior .

68

 Si el colgajo seo de la craniectoma no se descarta, puede ser almacenado en un bolsillo subcutneo abdominal o congelado en un banco de huesos para su posterior craneoplastia. La duramadre se puede dejar cerrado, pero el contenido intracraneal se descomprime mejor cuando est abierta. La duraplastia expansiva con material de aloinjerto (por ejemplo, la fascia temporal o duramadre de cadver) o un parche artificial de injerto tambin se puede realizar.

69

Apariencia normal
Las apariciones normales de las imgenes postcraniectoma dependen en parte de lo que se hace con la duramadre.

En algunos casos, la duramadre se deja abierto y se sutura a los mrgenes de hueso alrededor del sitio de la craniectoma para aislar el espacio subdural y limitar la propagacin de las colecciones de lquido postoperatorias. Si la duramadre permanece abierta, el espacio subaracnoideo puede herniarse hacia el exterior a travs del defecto y producir un pseudomeningocele.
Esta caracterstica se ve comnmente en pacientes que se someten a craniectoma suboccipital.

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 En TC, aparece como una coleccin de lquido de baja atenuacin en la suboccipital y los tejidos blandos cervicales posteriores. En la mayora de los pacientes, la craniectoma oblitera el espacio subgaleal y los resultados en la formacin de un complejo meningogaleal, que comprende la galea, tejido conectivo subgaleal, la fibrosis, y duramadre. En TC, el complejo meningogaleal aparece como una nica capa de tejido ligeramente curvilneo de hiperatenuacin suave que demuestra el realce leve ( Fig. 20).

El complejo meningogaleal normalmente es 2-4-mm de espesor.

En la mitad de los pacientes examinados en la TC, un espacio de baja atenuacin o de coleccin de fluido puede ser visto en el espacio subaracnoideo, profundo para el complejo meningogaleal . Granulomas estril de vez en cuando se puede ver en los mrgenes de la sutura y puede imitar los abscesos, los cuales tienen una forma similar y patrn de realce.

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Largo complejo meningogaleal en un hombre de 18 aos, 9 meses despus de la craniectoma descompresiva bifrontal de una lesin cerebral traumtica. TC muestra complejo meningogaleal normal (puntas de flecha), que aparece como una banda fina de poco aumento de la atenuacin entre la capa de tejido subcutneo del cuero cabelludo y el espacio subaracnoideo.

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Complicaciones
Hernias Extracraneales. Si el defecto de craniectoma es demasiado pequeo, el cerebro inflamado puede herniarse a travs del defecto. Esto puede dar lugar a la compresin de las venas corticales y conducir a la trombosis venosa cerebral y contusin del cerebro en los mrgenes craniectoma. En una serie de 108 pacientes con lesiones en la cabeza que fueron sometidos a craniectoma descompresiva, la hernia extracraneal ocurri en 27,8%.

Yang XF, et al. Surgical complications secondary to decompressive craniectomy in patients with a head injury: a series of 108 consecutive cases. Acta Neurochir (Wien) 2008;150(12): 12411247; discussion 1248.
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Higromas Subdural y Subgaleal:

La alteracin de la circulacin del LCR despus de los resultados de craniectoma en la formacin de un higroma subdural o subgaleal, fue del 21% a 50% de los pacientes. La mayor parte de estas colecciones son ipsilateral al sitio craniectoma. Con menos frecuencia se les ve contralateral, y rara vez se encuentran en el espacio interhemisfrico.

Estas acumulaciones de lquido por lo general aparecen a los pocos das de la ciruga y se reabsorben en un perodo de semanas a meses.
Por lo general, se comportan de una manera benigna.

En TC, aparecen como colecciones lquidas de baja atenuacin por debajo de la galea o en el espacio subdural ( Fig. 21).
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Higromas subgaleal y subdurales en un hombre de 34 aos, tres semanas despus de la craniectoma descompresiva bifrontal de una lesin cerebral traumtica. TC muestra higromas de baja atenuacin en la subgaleal (*) y espacios subdurales (flecha) sobre la convexidad cerebral y en la cisura interhemisfrica (punta de flecha).

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Taponamiento externo del cerebro.

Es una rara enf pero de potencial complicacin, que es causada por una acumulacin de lquido subgaleal a presin.

Los criterios diagnsticos incluyen un colgajo de craniectoma tenso, deterioro neurolgico, coleccin de lquido subgaleal con un efecto de masa asociada en el cerebro subyacente y mejora neurolgica despus del drenaje de la acumulacin de lquido. En la imagen, un colgajo de piel abultada es visto con una coleccin de lquido subgaleal que comprime el cerebro en el sitio de la craniectoma ( Fig. 22).

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Taponamiento cerebral externo en un hombre de 47 aos, 3 ss despus de la craniectoma descompresiva por una lesin cerebral traumtica. TC muestra una gran baja de atenuacin, con acumulacin de lquido, subgaleal comprimiendo el lbulo frontal izquierdo en el lugar de la craniectoma (flecha).

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Sndrome del trepanado. En los perodos postoperatorios intermedios y tardos, los pacientes que se someten a craniectoma puede experimentar el sndrome de trpano, una condicin que se manifiesta con dolores de cabeza, convulsiones, mareos, fatigabilidad excesiva, cambios de humor, a menudo, un aspecto hundido de la solapa de la piel. En un estudio de 108 pacientes que fueron sometidos a craniectoma descompresiva, sndrome trpano se inform en un 13% y se produjo entre 28 y 188 das despus de la ciruga. La fisiopatologa de esta condicin se cree que resulta de la exposicin de los contenidos intracraneales a la presin atmosfrica, lo que altera la hidrodinmica de LCR, se deforma el cerebro, y reduce la perfusin cerebral. La TC y la RM muestran un colgajo de piel deprimida en el sitio de la craniectoma y deformidad cncava del cerebro adyacente ( Fig. 23).

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Hundimiento del colgajo de la piel en un hombre de 43 aos, 4 meses despus de la craniectoma para el tto de un colgajo seo infectado, una complicacin de la evacuacin de un hematoma subdural. TC muestra un colgajo de piel hundida, que descansa sobre complejo meningogaleal en el cerebro subyacente deformado.

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Hernia Paradjica
Una complicacin poco comn de la craniectoma descompresiva es la hernia paradjica, un sndrome de herniacin mesodienceflica.

Los pacientes con un defecto grande de craniectoma que luego se someten a drenaje de LCR (por ejemplo, puncin lumbar, drenaje ventricular externo, la DVP) tienen una disminucin resultante en la presin del LCR, que conduce a una reduccin de la presin intracraneal y la vulnerabilidad de los contenidos craneales a la presin atmosfrica. Este desequilibrio de presin produce hernia subfalcina y transtentorial lejos del defecto craniectoma y resulta en la disfuncin mesodiencefalica.
Los sntomas incluyen una disminucin del nivel de conciencia, inestabilidad autonmica, signos de liberacin de tronco cerebral y los dficits neurolgicos focales.

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Teaching Point
Hernia Paradjico es una urgencia neuroquirrgica. El tratamiento urgente es aumentar la presin intracraneal, detener cualquier prdida de LCR, y restaurar la continuidad de la bveda craneal.

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 Las opciones de tto incluyen la colocacin de la paciente en posicin de Trendelemburg, administracin de lquidos va EV, y la realizacin de craneoplastia temprana. En la imagen, un colgajo de piel hundido es visto con herniacin del cerebro lejos del defecto de la craniectoma, lo que se traduce en el desplazamiento de la lnea media, la compresin del cerebro medio, y borramiento de las cisternas basales ( Fig. 24 ).

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Hernia paradjica en un hombre de 48 aos, 5 ss despus de la craniectoma descompresiva por una lesin cerebral traumtica. (a) FLAIR axial muestra un colgajo de piel hundida y el desplazamiento de los vacos de flujo de las arterias cerebrales anteriores (flecha), hallazgos indicativos de hernia subfalcina. (b) FLAIR axial muestra la compresin del cerebro medio a causa de la hernia transtentorial del uncus (punta de flecha). Una contusin temporal izquierda parcialmente resuelta (flecha) tambin se observa.
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CONCLUSIONES
Conocer la apariencia normal en TC y RM de los diferentes tipos de intervencin neuroquirrgica.

El conocimiento de las complicaciones que pueden ocurrir despus de cada uno de estos procedimientos.
TC es rpido, accesible y rentable. RM es ms sensible que TC en la representacin de la infeccin postoperatoria y la isquemia, sin embargo, las DWI no es tan fiable en el postoperatorio. Es esencial determinar el estado clnico del paciente al interpretar los hallazgos de imagen.

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GRACIAS POR SU ATENCION.

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CRANEOPLASTIA
Indicaciones Craneoplastia es la reparacin quirrgica de un defecto del crneo. Defectos del crneo que requieren cranioplasty son ms a menudo el resultado de la craniectoma, pero tambin pueden ser congnitas, resultado de un trauma (por ejemplo, un quiste leptomenngeo), o relacionados con el tumor ( 61 ). Defectos del crneo se reparan de restablecer la proteccin cerebral, mejorar la esttica, aliviar el malestar, normalizar las relaciones de la presin intracraneal, y proporcionar una bveda de crneo intacto para el crecimiento normal de la bveda craneal y desarrollo (en nios) ( 62 ). Diversos materiales se han utilizado durante crneo plastia. El material ideal debe estar fcilmente disponible y biocompatible, reproducir el contorno del crneo, proteger el cerebro, y tienen potencial osteognico ( 61 ). En la imagen, debe ser radiotransparente, se RM compatible y producir poco o ningn artefacto. Ninguno de los materiales disponibles en la actualidad cumple todos estos criterios.
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Autlogos injertos seos

En los pacientes con un defecto craniectoma, retraso en cranioplasty se puede realizar utilizando el colgajo seo que fue removido durante la craniectoma. Los bordes de un colgajo seo que se ha almacenado en una cavidad subcutnea abdominal o en el espacio subgaleal generalmente se remodelan a un cierto grado, nudoso, y ligeramente ampliada, que puede hacer que sea difcil para adaptarse a la solapa al defecto ( 47 ). Remodelacin no se produce en la crioconservacin, y un excelente resultado cosmtico es alcanzable con una solapa criopreservados. Cuando el colgajo seo no est disponible para cranioplasty, un injerto autlogo puede ser creado con la costilla o hueso de calota. En los nios, hueso autlogo es el material de eleccin, ya que puede integrar con el resto del crneo en crecimiento ( 63 ). Autoinjerto fresco es preferible al hueso autlogo de calota congelado con respecto a la curacin ( 64 ). Infeccin de la aleta y la resorcin sea son reportados a ocurrir ms frecuentemente con injertos seos autlogos congelados que con autoinjertos frescos ( 65 ). Los injertos que han sido tratados en autoclave o irradiados tienen una mayor tendencia a reabsorber, un hallazgo cree que el resultado de la descomposicin de la matriz de protena del hueso. Las apariciones de imgenes de injertos seos autlogos son similares a los de aletas de craneotoma.

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 Acrlico Craneoplastia Las resinas acrlicas se han utilizado en craneoplastia desde la dcada de 1940. La resina ms comnmente utilizado es metacrilato de metilo (MMA). MMA se hace mediante la mezcla de un polvo de polmero con un monmero lquido. Despus de unos minutos, la mezcla asume una consistencia similar a la masilla y luego se puede colocar en el defecto craneal y se moldea para restaurar el contorno craneal ( 61 ). Como una alternativa, una placa prefabricada, creado con el diseo asistido por ordenador sobre la base de un conjunto de datos de TC tridimensional del defecto del crneo, puede ser utilizado.

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Teaching Point
Cranioplasties acrlico son radiolcida, y en la TC han mezclado atenuacin media y baja. A menudo contienen burbujas de gas, que se forman durante la polimerizacin exotrmica y no debe ser confundido con un signo de infeccin Placas acrlicas prefabricadas no contienen burbujas de gas y tienen ms uniforme, ligeramente mayor atenuacin, entre 90 y 110 HU ( Fig. 25 ) ( 66 ). En la RM, cranioplasties acrlicos aparecen como zonas curvadas de vaco de seal entre el cuero cabelludo y la duramadre ( Fig. 26).

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Cranioplasty acrlico preformada en una mujer de 48 aos de edad, 18 aos despus de la evacuacin de un hematoma intracerebral causada por una malformacin arteriovenosa. (a) Imagen axial computarizada obtenido con la configuracin de las ventanas del cerebro (nivel de la ventana = 40 HU, anchura de la ventana = 80 HU) Salones la cranioplasty como una regin lisa de alta atenuacin que es ms delgada que la bveda craneal. (b) Imagen axial computarizada obtenido con ajustes de la ventana sea (nivel de la ventana = 400 HU, anchura de la ventana = 2000 HU) muestra que la cranioplasty tiene una atenuacin ms baja que el hueso.
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Acrlico cranioplasty en un hombre de 45 aos de edad, 3 aos despus de la reseccin de un meningioma intraventricular. Imagen de RM potenciada en T2 axial muestra la placa cranioplasty como una regin de vaco de seal (puntas de flecha). La placa es distinguible porque carece de la mdula sea diploica alta seal de intensidad se ve en el crneo.

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 Titanium Craneoplastia El titanio es un metal de baja densidad dbilmente paramagntico que resiste la corrosin, no es txico, y no provoca una reaccin inflamatoria. Placas de titanio suele contener varias perforaciones y tienen ranuras a lo largo de sus bordes para permitir la configuracin y los ajustes de nivel de calidad. Malla de titanio tambin se usa comnmente para la craneoplastia. Puede ser utilizado solo, como un andamio para MMA, o con cemento de hidroxiapatita ( Fig. 27) ( 61 , 68 ).

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Titanium cranioplasty malla en una mujer de 41 aos de edad, con un colgajo de hueso fracturado, que fue descubierto durante la reseccin de un meningioma recurrente. Imagen axial computarizada muestra una hoja de malla de titanio que se extiende por el defecto en la regin parietal izquierda.

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 En TC, un craneoplastia de titanio aparece como un rea curvilnea de alta atenuacin que provoca una cantidad similar de artefacto haz de endurecimiento como la de las bvedas craneales normales ( Fig. 28). El titanio tambin produce algn artefacto consecutivas, pero esto no se ha encontrado para interferir con la calidad de diagnstico de las imgenes de TC ( 69 ).

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bifrontal cranioplasty titanio en un hombre de 28 aos de edad, que se sometieron a la craniectoma para una lesin cerebral traumtica. Imagen axial computarizada obtenidos con un algoritmo de hueso muestra una estructura fina de alta atenuacin con una pequea perforacin central. Un tornillo de fijacin que fija el lado derecho de la craneoplastia tambin se ve.
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 Cranioplasties titanio son la RM compatibles con los imanes de hasta 3 T y aparecen como reas de vaco de seal ( Fig. 29) ( 69 , 70 ). Pequeos artefactos sacabocados se pueden ver en la interfaz entre una placa de titanio y una acumulacin de lquido adyacente o duramadre ( 69 ). Los artefactos son ms grandes en las imgenes de RM obtenidos con secuencias de eco de gradiente que en los obtenidos con la spin-eco o secuencias de eco de espn rpido.

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Titanium cranioplasty en una mujer de 76 aos de edad, 3 aos despus de la reseccin de un meningioma. Imagen de RM potenciada en T2 axial muestra una regin lineal delgada de vaco de seal (flecha) sin artefacto sustancial o prdida en la calidad de imagen.

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Complicaciones

La complicacin ms seria de craneoplastia es infeccin tarda, que puede resultar en una morbilidad considerable y por lo general requiere la eliminacin de la craneoplastia. Cambio de la infeccin vara, dependiendo del material utilizado: 5,5% -25,9% para el hueso autlogo, 5% -20% de acrlico, y 2,6% -16,67% de titanio ( 63 , 71 - 74 ).

Al igual que con otras infecciones postneurosurgical, cranioplasties infectados pueden resultar en subgaleal, extradural o colecciones lquidas subdurales. Realce dural se ve en cranioplasties infectados y no infectados y no puede ser utilizada para diferenciar los dos ( 67 ). La RM de difusin ponderada puede ayudar a distinguir las colecciones lquidas estriles de empiemas revelando difusin restringida en colecciones infectadas ( Fig. 30 ) ( 75 ).

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Absceso extradural en un 74 -. Man aos de edad, 12 aos despus de la reseccin de un meningioma y cranioplasty (a) Imagen de RM potenciada en T2 axial muestra una coleccin lquida de alta seal de intensidad (*) con una ubicacin fuera de la duramadre (punta de flecha ). (b) Imagen de RM con gadolinio en T1 axial muestra un realce perifrico (flecha) en torno a la acumulacin de lquido. (c) Imagen de RM de difusin ponderada ( b = 1,000) muestra una zona de alta intensidad de seal dentro de la coleccin de lquido, un hallazgo indicativo de difusin restringida.
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Absceso extradural en un 74 -. Man aos de edad, 12 aos despus de la reseccin de un meningioma y cranioplasty (a) Imagen de RM potenciada en T2 axial muestra una coleccin lquida de alta seal de intensidad (*) con una ubicacin fuera de la duramadre (punta de flecha ). (b) Imagen de RM con gadolinio en T1 axial muestra un realce perifrico (flecha) en torno a la acumulacin de lquido. (c) Imagen de RM de difusin ponderada ( b = 1,000) muestra una zona de alta intensidad de seal dentro de la coleccin de lquido, un hallazgo indicativo de difusin restringida.
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 Un problema potencial con aletas de hueso autlogo es que tienen una tendencia a reabsorber lo largo del tiempo. Esto ocurre ms a menudo con solapas tratado al autoclave seas, colgajos seos que contienen mltiples fracturas, y aquellas en las que se ha producido un uso imprudente de cera de hueso, lo que impide la revascularizacin de la aleta ( 65 ). Acrlico craneo-plastias pueden ser frgiles y pueden romperse, lo que puede dar lugar a la depresin de los fragmentos y causar hemorragia o prdida de LCR.

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