Anemia de clulas falciformes

La literatura mdica de frica report esta condicin en la dcada de 1870 en la que se conoce localmente como "ogbanjes. La enfermedad de clulas falciformes fue descrita por primera vez en 1904 por James B Herrick, un cardilogo de Chicago. La enfermedad fue llamada "anemia de clulas falciformes" por Vernon Mason en 1922. La asociacin de esta enfermedad con la alteracin de la hemoglobina fue publicado en 1949 por Linus Pauling y colaboradores. El origen de la mutacin se produjo hace 3000 a 6000 generaciones, aproximadamente 70 a 150.000 aos.
James B. Herrick

Anemia de clulas falciformes

Una enfermedad hereditaria de los eritrocitos Afecta a la hemoglobina Los glbulos rojos con forma de hoz interrumpen el flujo sanguneo bloqueando los vasos pequeos El tejido sin flujo sanguneo es daado y causa dolor

Hemoglobinopatas
Falta de produccin de una de las cadenas normales.

TALASEMIAS

Alteracin en la secuencia de aminocidos de una de las cadenas

Anemia Drepanoctica

La hemoglobina tiene una valina en donde debera ir cido glutmico (posicin 6 de la cadena beta) Forma cadenas largas cuando pierde oxgeno. Esto hace que la clulas aparezcan en forma de hoz

Genealoga

Ayuda a identificar probabilidad de rasgo y de enfermedad Ambos padres tienen rasgos: 1 de 4 tendr enfermedad, la mitad tendr rasgo y 1 de 4 tendr hemoglobina normal

 Rasgo falciforme: 1 de 10 Afroamericanos Las clulas exhiben su forma de hoz bajo condiciones severas Hipoxemia Infeccin Acidosis Deshidratacin Frio Estrs Trauma Ciruga Grandes alturas

Distribucin mundial
Hemoglobina S
La enfermedad de clulas falciformes se encuentra en Africa, Turqua, Grecia, Arabia, Egipto, Irn, Italia, Latinoamrica e India

La enfermedad de clulas falciformes est presente en 1 de 400 Afroamericanos en los EUA. Es la enfermedad gentica ms frecuente. A todos los recin nacidos se les realiza tamizaje, para iniciar prevencin.

Normal vs. Falciforme

Normal
Forma de disco Suave (como cojn de gelatina) Fluye fcil a travs de vasos pequeos Vive 120 dias

Falciforme
Forma de hoz Duro (como madera) Generalmente se enclava en vasos pequeos Vive 20 das menos

Fisiopatologa

Desoxigenacin Polimerizacin
(agregacin de monmeros formando inicialmente tetrmeros polimerizacin critica formada de +/- 30 monmeros

Cristalizacin
Formacin de finos y resistentes filamentos (llamados Tacoides)

Responsables de la deformidad e irreversibilidad de estas clulas Clulas drepanocticas irreversibles

Crisis drepanoctica
Cualquier sndrome nuevo que se desarrolla rpidamente en pacientes con enfermedad de clulas falciformes debido a anormalidades heredadas

Tipo de Crisis
Crisis Vaso Oclusiva Secuestro Crisis aplsica Crisis Hemoltica

Crisis Vaso Oclusiva

Episodio autolimitado de dolor reversible, difuso debido al siclaje intravascular e infarto de los tejidos Baja mortalidad Predispone a complicaciones Factores precipitantes (infecciones bacterianas o vricas, deshidratacin, desoxigenacin o fro)

Crisis Vaso Oclusiva

Generalmente ocurre en: Huesos Hgado Pulmones Vasos Mesentricos Bazo Cerebro Pene
Constituyen las manifestaciones ms frecuentes de esta enfermedad

Eritrocitos vs. Drepanocitos

Si no hay oxgeno, ocurre dao y dolor

Funcin esplnica y Crisis de secuetro

Acta como filtro contra organismos extraos infectantes de sangre perifrica Filtra y expulsa eritrocitos viejos y los recicla Tambin, produce eritrocitos hacia el final de la vida fetal y luego del nacimiento le deja esta funcin a la mdula sea Importante organo inmunologico Adems, como reserva sangunea

Secuestro esplnico
Aumento de tamao sbito, rpido y masivo del bazo con atrapamiento de GR. Cualquier edad, generalmente en < 2 aos (aun no ha ocurrido la autoesplenectoma). Asociado o no a fiebre, por lo general hay dolor, sbita debilidad, disnea, vmitos y en casos Shock. Puede ocurrir colapso circulatorio y muerte en pocos minutos, incluso antes de llegar al hospital.

Secuestro esplnico
El paciente presenta: Hipotensin, Gran hepatomegalia dolorosa, Signos de descompensacin cardiaca, Laboratorios: Hematocrito reducido en un 50% Trombocitopenia Reticulocitosis

ESPLENECTOMA ELECTIVA???

Crisis aplsica
Inicio rpido de anemia severa causada por ausencia transitoria de produccin de nuevos GR. Puede deberse a ciertas infecciones virales, en particular por el parvovirus B19 que ataca a los precursores de la lnea eritroide. La diferencia en el laboratorio de una crisis de secuestro es el descenso de los reticulocitos

Crisis Hemoltica
Se pueden deber a diversos frmacos o a procesos infecciosos. El paciente presenta: - Debilidad, - Palidez, - Aumento de su grado de ictericia Laboratorios: Hematocrito reducido Trombocitopenia Aumento de los reticulocitos

Diagnstico
Clnico Epidemiolgico Paraclnico

Diagnstico Paraclnicos
Evaluacin mnima:
Hemograma con diferencial y plaquetas: Leucocitos: 12000 20000mm, VCM: normal, Anemia moderada: 5 9 g/dl, Plts: normales. Reticulocitos (5-10%) Uroanlisis Qumica sangunea incluyendo electrolitos, BUN, creatinina, AST, bilirrubinas si el dolor es demasiado severo Saturacin de oxgeno

Diagnstico Paraclnicos
Evaluacin adicional:
Urocultivo Amilasa EKG Gases arteriales Rayos X

 Prueba de siclaje clsica: se utiliza el metabisulfito de sodio al 2% para inducir siclaje. Se utiliza como prueba tamiz antes de solicitar la electroforesis de hemoglobina.

Diagnstico Sickledex
Test de Solubilidad: se introduce un agente lisgeno como la saponina en un tampon de fosfato y ditionito de sodio 5 minutos: Las clulas se lisan los tetrmeros de Hb-S se desoxigenan formacin de microfilamentos y Microcables se forma un sistema lquido hemtico cristalino. - Prueba positiva: Solucin turbia (HbS) - Prueba negativa: Solucin nebulosa (Hb A, C, F y D)

Excluye la enfermedad cuando es negativa en pacientes > 6 m de edad sin anemia severa niveles altos de hemoglobina fetal. Imposible separar enfermedad de rasgo falciforme

Diagnstico - Definitivo
Prenatal : detecta la mutacin del DNA por RCP - Amniocentesis, - Biopsia vello corinico (8 10 sem), Neonatal : hemoglobina S por electroforesis, Nios mayores: - 6 meses : anemia (7-10g/dl) y reticulocitosis 10-20%, - 3 aos: extendido de sangre perifrica (Clulas drepanocticas Irreversibles, Esferocitos, Cuerpos de Howell-Jolly y eritrocitos nucleados)
LA ELECTROFORESIS SIEMPRE SER EL DIAGNSTICO DEFINITIVO

Diagnstico frotis sanguneo

Preparado Falciforme con Metabisulfito sdico 2%

Complicaciones de la enfermedad de clulas falciformes

Agudas
Disminucin de eritrocitos (anemia) Episodios dolorosos Neumona o Sndrome torcico agudo Infecciones Infarto cerebral Secuestro esplnico Crisis aplsicas

Crnicas
Cardiacas - Renales Hepticas, Oftalmolgicas, Necrosis avascular, Retraso en crecimiento y maduracin, Aspecto psicolgico Hemosiderosis.

Agudas

Anemia - Ictericia
Contnua, iniciando en el primer ao de vida. Vida media del eritrocito se reduce de 120 a 10 20 das Anemia, reticulocitosis y produccin medular de glbulos rojos 3 4 veces ms de lo normal. Ictericia a expensas de bilirrubina indirecta (posterior litiasis biliar)

Episodios Dolorosos
Dolor Oseo: Sndrome mano pi, dactilitis: Dactilitis es una de las primeras complicaciones, alta incidencia entre 6 meses y 2 aos. En nios mayores duele la cabeza, trax, abdomen y espalda . Tto con lquidos y analgsicos Generalmente remite en pocos das sin secuelas

Agudas

Agudas

Dolor seo
Con dolor crnico se puede usar AINEs, tcnicas de relajacin y terapia fsica y ocupacional se puede reducir el dolor y mejorar el estilo de vida.
Dx diferencial con osteomielitis aguda en crisis grave: fiebre, escalofros, limitacin funcional, edema y leucocitosis >60.000

Agudas

Episodios Dolorosos
Crisis de dolor abdominal: Vasos mesentricos dolor intenso, agudo con defensa abdominal y signos de irritacin peritoneal a veces indistinguible del Abdomen agudo quirrgico. Hgado en cuadrante superior derecho con hepatomegalia, hiperbilirrubinemia y aumento de las enzimas hepticas indica siclaje intraheptico o colecistitis aguda.

Igualmente los infartos en Bazo y ganglios linfticos.

Episodios Dolorosos
Priapismo: Ereccin persistente y dolorosa debido obstruccin vasooclusiva del drenaje venoso del pene por obstruccin de la comunicacin entre los cuerpos cavernosos y el esponjoso, durante el episodio el paciente experimenta dolor. Esto puede producir infarto extenso del tejido peniano que produce disfuncin erectil irreversible. Es una complicacin comn (42 a 89% a los 20 aos de edad)

Agudas

Agudas

Episodios Dolorosos
Priapismo Hidratacin Analgesia Transfusin - exanguino? Aspiracin irrigacin cuerpos cavernosos con alfa-agonistas Recurrencia: seudoefedrina oral

Agudas

Sndrome torcico agudo

Neumona y/o infarto pulmonar Infiltrado nuevo en radiografa de trax que involucra por lo menos 1 segmento completo Sntomas respiratorios bajos Dolor agudo torcico Tos Fiebre - sibilancias -taquipnea Hipoxia con leucocitosis

Neumococo 58% - HI: 18%

Agudas

Sndrome torcico agudo

12,8 por 100 pacientes ao 25% de las muertes Segunda causa de hospitalizacin

Ventilacin 13% Complicaciones neurolgicas 11% Mortalidad 3%

Agudas

Sndrome torcico agudo

Tratamiento Antibitico de amplio espectro incluyendo Macrlidos, Broncodilatadores Hidratacin 1 a 1.25 veces el mantenimiento Transfusin o exanguinotransfusin Ventilacin mecnica temprana . Casos graves corticoides y oxido ntrico .

Sndrome Torcico Agudo

Agudas

En pacientes con crisis recurrentes se recomienda el uso de hidroxiurea Terapia transfusional crnica Transplante de mdula sea

Agudas

Infecciones
Es una de las complicaciones ms serias de la anemia falciforme (1era causa de mortalidad) 30% de falcmicos desarrollan sepsis 25% de mortalidad. El germen ms comn es el Neumococo Otros patgenos importantes son: H. influenzae influenzae, Meningococo, Chlamydia pneumoniae, Salmonella, Mycoplasma pneumoniae y Parvovirus B19.

Agudas

Infecciones
vacunaciones

Prevencin

penicilina profilctica

Todo paciente febril debe ser evaluado con exmen fsico completo, HC, hemocultivo, urocultivo y cultivo de exudado farngeo.

Neurolgicas
ECV: Por oclusin de vasos
sanguneos cerrebrales.

Hemiparesia, convulsiones, parlisis facial, entre otros. Infarto sintomtico 10- 12% Pico 4-6 aos 17% infartos silenciosos Recurrencia 60%
Tratamiento: hidratacin y terapia transfusional.

Agudas

Neurolgicas
Tratamiento con transfusiones crnicas (mantener Hb S < 30% y prevenir recurrencias ECV) Complicaciones de transfusin: Aloinmunizacin, intoxicacin con exposicin a enfermedades infecciosas. Transplante de mdula sea

hierro

Secuestro Esplnico
Aumento sbito en el tamao del bazo Cada en nivel de Hb Severos: hipovolemia y choque Es una urgencia mdica, ocurre principalmente en menores de 2a Tratamiento Lquidos endovenosos Transfusin Esplenectoma Grave: transfusin crnica hasta los 2 a

Agudas

Agudas

Crisis aplsicas
La infeccin por parvovirus produce fiebre dolor, secuestro esplnico y ACV. Tratamiento: El tratamiento depende del grado de anemia. Se transfunde si la Hb desciende en un 25% y los reticulocitos disminuyen.

Crnicas

Cardiacas
Como consecuencia de la anemia crnica, sobrecarga hdrica y el GC aumentado en forma compensatoria: - Soplo sistlico de eyeccin, - Cardiomegalia, - Alteraciones en el EKG de hipertrofia del VI (50%), A pesar de todo, la angina de pecho y el IAM en estos pacientes no es mayor que en la poblacin general.

Crnicas

Renales
El medio bioqumico de la corteza favorece el siclaje progresiva obliteracin de los vasos rectos infarto del parnquima Necrosis papilar densidad urinaria < 1010 en mayores de 6 meses (Hipostenuria). Hipostenuria + Hiperhidratacin Enuresis y nicturia

Crnicas

Renales
Otros: Hematuria, Uremia, Proteinuria, Sndrome Nefrtico (ocasional, con separacin de la membrana basal y de los podocitos). Insuficiencia rara en nios Glomerulomegalia esclerosis focal en la 2a dcada.

Crnicas

Hepticas y de Vas Biliares

Resultado de la colelitiasis, infartos hepticos y hepatitis relacionadas con mltiples transfusiones.

El

siclaje en el hgado dolor, hiperbilirrubinemia, aumento de las enzimas hepticas, alteracin de la coagulacin y elevacin de la Fosfatasa alcalina se confunde con colecistitis aguda.

Crnicas

Hepticas y de Vas Biliares

Vescula biliar: Presentan barro biliar, colelitiasis (calculos NO radioopacos), colecistitis aguda o crnica. A los 18 aos el 30% presenta colelitiasis. A partir de los 5 aos de edad se deben hacer ultrasonidos seriados de la vescula. Una vez diagnosticados se debe realizar colecistectoma laparoscpica.

Crnicas

Problemas oculares
Puede ocurrir dao a nivel de vasos sanguneos del ojo, especialmente en individuos SC. Oclusiones arteriales pueden llevar a hemorragias, cicatrices, neovascularizacin, desprendimiento de retina y ceguera. Tratamiento temprano con lser

Crnicas

lceras en piernas
En 10 15% de nios mayores de 12 aos y adultos. Secundario a pobre circulacin de piel Tratamiento: Reposo, Cuidado local, elevar la extremidad, apsitos secantes, vendajes elsticos, antibioticos topicos, algunos casos transfusiones repetidas

Crnicas

Cambios seos
Frecuentes debido a la hiperactividad constante de la MO, sumada a los Infartos seos Engrosamiento de los huesos del crneo y crecimiento del maxilar superior problemas estticos y de oclusin.

Aplanamiento vertebral Vertebras en Bacalao

Infartos repetidos necrosis avascular de la cabeza del fmur hmero (dolor ms prolongado y constante)

Necrosis avascular del hueso de la cadera y de la cabeza del femur

Expansin medular imagen en cepillo

Retraso en crecimiento y maduracin

Retraso en la velocidad de ganancia de Peso y Talla, marcadamente disminuida en la primera infancia y preadolescencia. Paradjicamente los adolescentes mayores y adultos pueden llegar a tener talla normal o superior probablemente por la actividad medular en las difisis seas.

Retraso en crecimiento y maduracin

Retraso en el desarrollo gonadal en ambos sexos, aparicin tarda de los caracteres sexuales 2rios (incluye menarquia), algunas nias incluso permanecen en amenorrea 1ria. En varones adultos puede haber impotencia.

Manejo del Paciente

Lquidos Antibiticos Reposo Analgesia Prevencin de infecciones Estilo de vida

TRATAMIENTO
Crisis Dolorosas: 1. Lquidos 2. Analgesicos 3. Aines 4. Opiceos

TRATAMIENTO
Transfusiones: Indicaciones
Crisis de Secuestro agudo, Crisis dolorosas intensas que no mejoran con tto convencional, Infarto del SNC, Crisis Aplasia (2-3mL/Kg cada ocho horas hasta tener Hb en 5-6g/dl) Fenmenos hipxicos, Estados Preoperatorios, Neumonas, Priapismo Signos y sntomas de descompensacin hemodinmica o riesgo inminente de la misma

TRATAMIENTO
En caso de no lograr disminuir las concentracin de HBS con transfusiones convencionales se recurre a la Exanguinotransfusin parcial en la cual se extrae sangre total y se transfunden glbulos rojos repitiendo varios ciclos segn la necesidad, teniendo siempre la precaucin de reponer simultneamente el volumen necesario para evitar hemoconcentracin.

TRATAMIENTO
Tratamiento de Mantenimiento: - Asistencia peridica a consulta con el fin de conocer el estado habitual en cuanto a la ictericia, visceromegalias, etc, y de esta forma evaluar cualquier cambio y/o detectar cualquier complicacin precoz. - Cada 6 meses o mas tardar al ao es necesaria evaluacin oftalmolgica despus de los 10 aos de edad y al menos 1 examen de orina para detectar precozmente cualquier alteracin renal.

TRATAMIENTO
- Se debe realizar un estudio Doppler transcraneal anual entre los 2 y 16 aos en pacientes con enfermedad SS por el alto riesgo de ACVs. - Periodos de crisis hemolticas debe suplementar acido flico a dosis 1mg/da por 2 o 3 sem. - Controlar estrechamente el crecimiento, desarrollo y el rendimiento escolar.

TRATAMIENTO
Medidas que pretenden disminuir el Siclaje:
- Trasplante de Medula sea - Reemplazo del gen defectuoso - Estmulo de la produccin de hemoglobina fetal: 5azacitidina, hidroxiurea y eritropoyetina recombinante y mas recientemente los Butiratos (ms eficaces y menso txicos) aun no es concluyente su utilizacin. - Disminucin de la concentracin de hemoglobina HbS: mediante tcnicas de dilucin, se usa Vasopresina junto con reduccin de la ingesta se sal.

TRATAMIENTO
Nuevas Teraputicas

cidos Grasos Omega 3

Bloqueantes de los canales de Potasio Terapia Antiadhesin Precursores de la L arginina Quelantes de Hierro

TRATAMIENTO
Prevencin de infecciones: Profilaxis con penicilina: Penicilina V 125mg vo BID, a los 2 meses de edad, incrementando la dosis a 250mg BID a los 3 aos. Debe suspenderse a los 5 aos de edad excepto en los nios esplenectomizados.