Case Report Seorang laki-laki 52tahun menderita decomp cordis dengan LVH dan ISK

Pembimbing dr setyo Sp JP

Fitriana sistyaningtyas J500090019

I dentitas Pasien
Nama pasien Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Status perkawinan Agama Suku Tanggal rawat di RS Tanggal pemeriksaan : Tn. Y : 5 2 tahun : Laki-laki : Wates, Jenangan, Ponorogo : Petani : Menikah : Islam : Jawa : 16 Juni 2013 : 17 Juni 2013

Keluhan Utama

Dada terasa panas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Ponorogo pada tanggal 16 Juni 2013 dengan keluhan dada terasa panas BAK terasa panas, berwarna kuning jernih, nyeri saat kencing (+), panas (+), darah (-), buih (-).

Dada terasa panas terutama pada ulu hati. Keluhan dirasakan sejak 7 hari SMRS. Rasa panas tidak berkurang dengan istirahat.

BAB normal seperti biasanya, berwarna kuning, konsistensi padat, tidak ada lendir dan tidak ada darah.

Pasien juga mengeluh pusing, ndredeg, tidak bisa tidur (batuk), dan berkeringat dingin terutama pada pagi hari.

Pasien mual (-), muntah(-), demam (-), sesak (-), nafsu makan turun (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit ginjal Riwayat penyakit liver Riwayat asma Riwayat atopi Riwayat opname : diakui (10 tahun) : diakui (4 bulan) : diakui : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : diakui (dengan keluhan serupa) : disangkal : diakui

Riwayat trauma Riwayat penyakit serupa

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat penyakit jantung Riwayat atopi Riwayat asma

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Pribadi
Merokok Konsumsi alkohol Konsumsi obat bebas Konsumsi jamu Konsumsi kopi Makan tidak teratur : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK (17 Juni 2013)

Keadaan umum Kesadaran

: lemah. : kompos mentis (E4 V5 M6)

Vital Sign : Tekanan darah : 120/60 mmHg (berbaring, pada lengan kanan) Nadi : 100 x/menit (isi dan tegangan cukup), irama reguler Respiratory rate: 24 x/menit tipe thorakoabdominal Suhu : 36,20C per aksiler

Pemeriksaan Fisik
Kulit Ikterik (-), petekie (-), purpura (-), akne (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-). Kepala Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, luka (-). Mata Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), injeksi konjungtiva (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-). Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-). Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-). Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada tengah bibir (-), luka sudut bibir (-).

Leher Leher simetris, deviasi trakea (-), JVP R0, pembesaran kelenjar limfe (-).

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak. Palpasi : iktus kordis kuat angkat. Perkusi : batas jantung. Batas kiri jantung Atas : SIC II linea parasternalis sinistra. Bawah : SIC V linea midclavicula sinistra. Batas kanan jantung Atas : SIC II linea parasternalis dextra. Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra. Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, reguler, Bising jantung SIC II sinistra,sistolik, IV/VI, menjalar ke SIC V , gallop (-).

Paru
Paru Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : Pengembangan dada kanan = kiri,, simetris Fremitus raba kanan = kiri Sonor seluruh lapang paru Suara dasar (SVD/SVD), Rhonki (-/-), Wh(-/-)

Abdomen
Inspeksi : dinding dada sejajar dengan dinding abdomen, distended (-), venektasi (-). Auskultasi: peristaltik (+) normal, metallic sound (-). Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-). Palpasi : hepar dan lien tidak teraba membesar, defans muskuler (-), nyeri tekan epigastrium (+), umbilicus (+), lumbal dextra (+), hipogastrium (+).

Pinggang
Nyeri ketok kostovertebra (-/-).

Ekstremitas
Superior Inferior : clubbing finger (-), deformitas (-), palmar eritema (-), edema (-), akral hangat (+). : clubbing finger (-), deformitas (-), edema (-), akral hangat (+)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Leukosit Limfosit# Mid# Hasil 10.6 3.0 0.5 Satuan 103 ul 103 ul 103 ul Nilai Normal 4 10 0.8 4 1. 0.9

Granulosit#
Limfosit% Mid%

7.1
28.7 4.8

103 ul
% %

27
20 40 39

Granulosit%
Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Indeks eritrosit MCV MCH MCHC Trombosit

66.5
16.0 5.72 45.5

%
gr/dl 106 ul %

50 70
11 16 3.5 - 5.5 37 50

27.9 27.9 35.1 238

fl pg g/dl 103 ul

82 - 95 27 - 31 32 36 100-300

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan SGOT SGPT Urea Kreatinin Asam urat Kolesterol Trigliserid HDL LDL Natrium Kalium Clorida CA Magnesium Hasil 22.5 24.8 42.3 1.32 3.2 174 103 42 111 142.6 3.54 105.6 10.4 1.7 Satuan uI uI mg/dl mg/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L mg/dl mg/dl Nilai Normal 0 38 0 40 10 50 0.7 - 1.4 3.4 7 140 200 36 165 35 150 0 190 135 148 3.5 5.3 98 107 8.1 10.4 1.9 2.5

EKG 16 Juni 2013

EKG 17 Juni 2013

EKG 18 Juni 2013

Pemeriksaan Urine Lengkap

Pemeriksaan Berat Jenis 1.030 Hasil Penderita Nilai Normal 1.005 1.030

pH
Blood Bilirubin Urobilinogen Keton Protein Nitrit

5,5
Positif (+) Negatif Negatif Negatif Positif (+) Negatif

4,5 8,0
Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Glukosa
Mikroskopis (Sedimen) Eritrosit Leukosit Epitel Silinder Parasit

Negatif
Banyak Sekali Banyak sekali 68 Negatif Negatif

Negatif
0 1 / LP 0 2 / LP 0 2 / LP Negatif Negatif

Jamur
Bakteri Kristal Lain- lain

Negatif
Positif (+) Negatif Negatif

Negatif
Negatif Negatif Negatif

Resume Daftar Masalah

Anamnesis a.Dada terasa panas terutama pada ulu hati. b.Pusing, ndredeg, tidak bisa tidur, batuk dan berkeringat dingin terutama pada pagi hari. c.BAK terasa panas, berwarna kuning jernih, nyeri saat kencing (+), panas (+). Pemeriksaan a.Vital Sign Takikardi b. Pemeriksaan fisik Bising jantung (+), nyeri tekan abdomen regio epigastrium (+), umbilicus (+), lumbal dextra (+), dan hipogastrium (+).
Pemeriksaan Hasil Leukosit Granulosit # Eritrosit MCV 10,6 7,1 5,72 27,9 Satuan 103 ul 103 ul 106 ul Fl Nilai Normal 4 10 27 3.5 - 5.5 82 95 Pemeriksaan Blood Protein Eritrosit Pemeriksaan Asam Urat Hasil 3,2 Satuan g/dl Nilai Normal 3,4 7 Leukosit Epitel Hasil Positif (+) Positif (+) Banyak Sekali Banyak sekali 68 Nilai Normal Negatif Negatif 0 1 / LP 0 2 / LP 0 2 / LP

Bakteri

Positif (+)

Negatif

Magnesium

1,7

mg/dl

1,9 2,5

Daftar Masalah

Problem

Assesment Decomp cordis

Planning Diagnosa EKG Foto thorax Darah rutin Kimia darah

Planning Terapi -Bed rest 1-2 minggu -diet rendah garam -Inf Pz 12tpm -inj farsix 1-1-0 amp -ASA tab 100mg 1x100 -ISDN tab 5mg 3x5 -Captopril 3x12,5

Planning Monitoring EKG

-Dada terasa panas terutama pada ulu Hipertensi hati. -Pusing, ndredeg, tidak bisa tidur(batuk), dan berkeringat dingin terutama pada pagi hari. -Bising jantung SIC II sinistra,sistolik, IV/VI, menjalar ke SIC V -BAK terasa panas, berwarna kuning jernih -nyeri saat kencing (+), panas (+) - nyeri tekan abdomen regio epigastrium (+), umbilicus (+), lumbal dextra (+), dan hipogastrium (+) -takikardi -EKG: iskemik anterior luas LVH SKA

-darah rutin:
Leukosit 10,6 Granulosit # 7,1 Eritrosit 5,72 MCV 27,9

16 Juni 2013

17 Juni 2013

F O L L O W
U P

S : dada terasa panas terutama di ulu hati, dredge, tidak bisa tidur(batuk), BAK panas
O: -KU : Lemah -Kesadaran : CM -VS : TD: 160/100 Nadi: 86x Suhu: 36,5 RR: 24x -K/L : SI (-/-), CA(-/-), PKGB (-/-)

S : kepala berat, susah tidur, dredge, BAK panas, batuk

O: -KU : Lemah -Kesadaran : CM -VS : TD: 120/60 Nadi: 100x Suhu: 36,2 RR: 24x -K/L : SI (-/-), CA(-/-), PKGB (-/-)

-Tho : SDV (+/+), BJ I&II regular, murmur (+), Wh(-/-), Rh(-/-)

-Tho : SDV (+/+), BJ I&II regular, murmur (+), Wh(-/-), Rh(-/-)

-Abd : timpani (+), peristaltic (+), NT epigastrium (+), umbilicus (+), lumbal dextra(+), -Abd : timpani (+), peristaltic (+), NT epigastrium (+), umbilicus (+), lumbal dextra(+), hipogastrium (+) -Eks : akral hangat (+), oedem (-) -Lab : leukosit 10,6 Granulosit # 7,1 Eritrosit 5,72 MCV 27,9 Asam Urat 3,2 Magnesium 1,7 Urine Lengkap Blood (+) Protein (+) Eritrosit dan Leukosit banyak sekali Epitel 6-8 Bakteri (+) A : decompensasi Cordis P : Inf PZ 12 tpm O2 2L/menit ASA 1x100 ISDN 3x5 Farsix 1-1-0 Captopril 3x12,5 hipogastrium (+) -Eks : akral hangat (+), oedem (-) --Lab : leukosit 10,6 Granulosit # 7,1 Eritrosit 5,72 MCV 27,9 Asam Urat 3,2 Magnesium 1,7 Urine Lengkap Blood (+) Protein (+) Eritrosit dan Leukosit banyak sekali Epitel 6-8 Bakteri (+) A : decompensasi Cordis P : Inf PZ 12 tpm O2 2L/menit ASA 1x100 ISDN 3x5 Farsix 1-1-0 Captopril 3x12,5

19 Mei 2013 S : dredge, pusing, BAK panas

F O L L O W
U P

O: -KU : Lemah -Kesadaran : CM -VS : TD: 100/80 Nadi: 84x Suhu: 37,3 RR: 20x -K/L : SI (-/-), CA(-/-), PKGB (-/-) -Tho : SDV (+/+), BJ I&II regular, murmur (+), Wh(-/-), Rh(-/-)

-Abd : timpani (+), peristaltic (+), NT umbilicus(+), dan lumbal dextra (+)
-Eks : akral hangat (+), oedem (-) -Lab : leukosit 10,6 Granulosit # 7,1 Eritrosit 5,72 MCV 27,9 Asam Urat 3,2 Magnesium 1,7 Urine Lengkap Blood (+) Protein (+) Eritrosit dan Leukosit banyak sekali Epitel 6-8

Bakteri (+)
A : decompensasi Cordis. P : Inf PZ 12 tpm O2 2L/menit ASA 1x100 ISDN 3x5 Farsix 1-1-0 Captopril 3x12,5

HIPERTENSI

Definisi
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah arteri sistemik yang konsisten. Hipertensi didefinisikan oleh JNC-7 sebagai tekanan darah sistole sebesar 140 mmHg atau lebih atau tekanan diastole 90mmHg atau lebih secara terus menerus

Faktor Risiko
DAPAT DIUBAH Kebiasaan Merokok Konsumsi Asin/Garam Konsumsi Lemak Jenuh Minuman Beralkohol Obesitas Olahraga Stres TIDAK DAPAT DIUBAH Umur Jenis Kelamin Riwayat Keluarga Genetik

Klasifikasi
Hipertensi Primer Hipertensi Sekunder
Penyakit Ginjal Penyakit Endokrin Feokromositoma Koarktasio aorta

Klasifikasi hipertensi menurut JNC 7 untuk pasien dewasa (umur 18 tahun) berdasarkan rata-rata pengukuran dua tekanan darah atau lebih pada dua atau lebih kunjungan klinis :

Klasifikasi Tekanan Darah Normal Prehipertensi Hipertensi stage I TDS (mmHg) < 120 120-139 140-159 And Or Or TDD (mmHg) < 80 80-89 90-99

Hipertensi stage II

160

Or

100

Manifestasi Klinis
Nyeri kepala saat terjaga, kadang-kadang disertai mual dan muntah, akibat tekanan darah intrakranium. Penglihatan kabur akibat kerusakan retina karena hipertensi. Ayunan langkah tidak mantap karena kerusakan susunan syaraf. Nokturia karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerolus. Edema dependen akibat peningkatan tekanan kapiler.

Tatalaksana
Non Farmakologi
Menurunkan faktor risiko yang menyebabkan aterosklerosis. Olahraga dan aktifitas fisik Perubahan pola makan Menghilangkan stres

Farmakologis

Diuretika -bloker ACE-inhibitor ARB antagonis kalsium

SKA

Definisi
Sindrom koroner akut merupakan suatu keadaan gawat darurat jantung dengan manifestasi klinis berupa perasaan tidak enak di dada atau gejala-gejala lain sebagai akibat iskemik miokard.

Sindrom koroner akut adalah kumpulan proses penyakit yang meliputi angina pektoris tidak stabil (APTS), infark miokard gelombang non-Q atau miokard tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI), dan infark miokard gelombong Q atau infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI) yang terjadi karena adanya thrombosis akibat dari ruptur plak aterosklerosis yang tak stabil (vulnerable).

Etiologi
Penyempitan arteri koroner karena robek/pecahnya thrombus yang ada pada plak aterosklerosis. Mikroemboli dari agregasi trombosit beserta komponennya dari plak yang rupture mengakibatkan infark kecil di distal. Obstruksi dinamik karena spasme fokal yang terus-menerus pada segmen arteri koroner epikardium. Spasme ini disebabkan oleh hiperkontraktilitas otot polos pembuluh darah dan/atau akibat disfungsi endotel. Penyempitan yang hebat namun bukan karena spasme/thrombus terjadi pada sejumlah pasien dengan aterosklerosis progresif atau dengan stenosis ulang setelah intervensi koroner perkutan (PCI). Inflamasi penyempitan arteri, destabilisasi plak, ruptur, trombogenesis. Makrofag, limfosit T metalloproteinase penipisan dan ruptur plak Keadaan/factor pencetus: kebutuhan oksigen miokard demam, takikardi, tirotoksikosis aliran darah koroner pasokan oksigen miokard anemia, hipoksemia

Faktor Risiko Jantung Koroner Faktor risiko yang tidak dapat dirubah Usia Jenis kelamin laki-laki Riwayat keluarga Etnis Faktor risiko yang dapat diubah Merokok Hipertensi Dislipidemia Diabetes melitus Obesitas dan sindrom metabolic Stres Diet lemak yang tinggi kalori Inaktifitas fisik

Diagnosis
gejala klinis nyeri dada spesifik, gambaran EKG (elektrokardiogram) dan evaluasi biokimia dari enzim jantung. Sifat nyeri dada yang spesifik angina sebagai berikut : Lokasi : substermal, retrostermal, dan prekordial Sifat nyeri : rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda berat, seperti ditusuk, rasa diperas, dan dipelintir. Penjalaran ke : leher, lengan kiri, mandibula, gigi, punggung/interskapula, dan dapat juga ke lengan kanan. Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat nitrat. Faktor pencetus : latihan fisik, stres emosi, udara dingin, dan sesudah makan. Gejala yang menyertai : mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin, dan lemas.

Membedakan APTS, NSTEMI, STEMI:

Jenis APTS

Nyeri Dada

EKG

Enzim Jantung Tidak meningkat

Angina pada waktu istirahat / -Depresi segmen T aktivitas ringan. Hilang dengan nitrat. -Tidak ada gelombang Q -Inversi gelombang T

NSTEMI

Lebih berat dan lama (> 30 Depresi segmen ST menit). Tidak hilang dengan nitrat, perlu opium. Inversi gelombang T

Meningkat minimal 2 kali nilai batas atas

normal.

STEMI

Lebih berat dan lama (> 30 Elevasi segmen T menit) tidak hilang dengan Gelombang Q Inversi gelombang T

Meningkat minimal 2 kali nilai batas atas

nitrat, perlu opium.

normal

Tatalaksana

Terapi Awal Oksigenasi Nitrogliserin Morphine Aspirin Antitrombolitik : Clopidogrel, Ticlopidine

Terapi Tambahan ACE-Inhibitor / ARB -blocker HMG CoA reductase Inhibitor ARB Clopidogrel

Terapi Heparin Unfractionated Heparin Low Molecular Weight Heparin

Decompensasi Cordis

Definisi

Decompensasi Cordis (gagal jantung) adalah suatu sindrom yang disebabkan disfungsi kardiak, yang secara umum menyebabkan disfungsi dari otot jantung dimana berkarakteristik dilatasi atau hipertrofi ventrikel kiri atau keduanya.

Disfungsi kardiak terjadi karena gangguan fungsi sistolik atau diastolik atau gabungan sehingga menyebabkan gangguan neurohormonal dan sirkulasi, biasanya menimbulkan gejala seperti retensi cairan, nafas pendek dan kelelahan terutama saat beraktivitas

Etiologi

hipertensi

kardiomiopati

penyakit jantung katup

penyakit arteri koroner

Patogenesis Mekanisme kompensasi Aktivasi: simpatoadrenal, RAAS, endotelin arginin vasopresin, sitokin

Hipertrofi, remodelling, apoptosis Disfungsi ventrikel Gagal jantung asimtomatik Beban miocard

Faktor presipitasi
Gagal jantung simtomatik

Gagal jantung refrakter

Manifestasi klinis

Decomp sinistra
Keluhan pokok : Sesak napas dialami pada saat beraktivitas berat (dyspneu deffort), sesak nafas yang terjadi bila pasien berbaring datar (ortpnea), Episode akut dari sesak napas yang berat dan batuk yang biasanya terjadi pada malam hari dan membangunkan pasien dari tidur (Paroxysmal Nocturnal Dyspenea) Tanda penting : Takikardi Kardiomegali Ronki basah kedua paru

Decomp dextra
Keluhan pokok : Bila merupakan lanjutan dari gagal jantung kiri akan memberikan keluhan yang sama Tanda penting: Pitting edema, Distensi vena jugularis, Akumulasi cairan pada peritoneum (Ascites), Hepatomegali, Kompresi manual pada kuadran kanan atas abdomen akan mengakibatkan peningkatan tekanan vena jugularis (Uji refluks hepatojugularis)

Klasifikasi New York Heart Association (NYHA)

kelas I kelas II Kelas III kelas IV

tidak ada batasan aktifitas fisik biasa tidak menyebabkan capai, sesak nafas, atau palpitasi

sedikit batasan pada aktivitas fisik tidak ada gangguan pada saat istirahat tetapi aktivitas fisik biasa menyebabkan capai, sesak nafas, atau palpitasi

terdapat batasan yang jelas pada aktivitas fisik tidak ada gangguan pada saat istirahat tetapi aktivitas fisik ringan menyebabkan capai, sesak nafas, atau palpitasi tidak dapat melakukan aktivitas fisik gagal jantung timbul meskipun dalam keadaan istirahat dengan keluhan yang semakin bertambah pada aktivitas fisik

Diagnosis Kriteria Framingham dapat dipakai untuk diagnosis gagal jantung

No 1 Kriteria Mayor Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND)atau ortopnea Distensi vena leher Ronkhi paru basah tidak nyaring Kardiomegali Edema paru akut Gallop S3 Penigkatan tekanan vena jugularis Refluks hepatojugular No 1 Kriteria Minor Edema ekstremitas

2 3 4 5 6 7 8

2 3 4 5 6 7

Batuk malam hari Dispnea d effort Hepatomegali Efusi pleura Takikardi (>120x/menit) Penurunan kapasitas vital 1/3dari normal

Penuruna BB 4,5 kg dalam 5 hari pengobatan (kriteria mayor dan minor)

Diagnosis ditegakkan apabila ditemukan: 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor + 2 kriteria minor yang ditemukan pada saat yang bersamaan

Pemeriksaan Penunjang

EKG

Foto Thoraks

Darah rutin, analisis gas darah

pemeriksaan urin rutin

Ekokardiografi

Penatalaksanaan

Pembatasan aktivitas fisik (istirahat)

Mengurangi beban jantung dan kelebihan cairan

Peningkatan kontraktilitas miokard

LVH

Definisi

Left Ventrikel Hipertrofi (LVH) adalah suatu keadaan yang menggambarkan penebalan dan penambahan massa ventrikel . Selain pertumbuhan miosit dijumpai juga penambahan struktur kolagen berupa fibrosis pada jaringan interstisial dan perivaskular fibrosis reaktif koroner intramiokardial

Hipertrofi Ventrikel Kiri Secara Elektrokardiografi

Peningkatan voltase pada hantaran prekordial

Peningkatan voltase pada hantaran bidang frontal

Perubahan gelombang ST T Deviasi sumbu ke kiri

Peningkatan durasi QRS

Peningkatan ventricular activation time (VAT) pada hantaran prekordial kiri lateral

Kriteria LVH Kriteria ESTES ( diagnostik bila point 5, probable bila 4 point )
Kriteria EKG Kriteria voltase (salah satu ) a. R atau S pada limb lead 20 mm b. S pada V1 atau V2 30 mm c. R pada V5 atau V6 30 mm Point 3

Abnormalitas ST T segmen : Tanpa digitalis Dengan digitalis Pembesaran atrium kiri pada V1 Left axis deviation Durasi QRS >0,09 detik Delayed intrinsicoid deflection di V5 atau V6 (> 0,05 detik) / VAT 3 1 3 2 1 1

TERIMAKASIH