OBSERVAO CLNICA

Queixa(s) Principal (is)

HISTRIA DA DOENA ATUAL:

(Fazer crculo em torno das respostas positivas). Descrev-las na coluna em branco. Cortar ( / ) as respostas negativas. Referir outros eventualmente presentes e no listados. Registrar freqncias e/ou datas). ANAMNESE DIRIGIDA A) Geral: Emagrecimento Edema Fadiga Insnia B) Pele, Fneros e Mucosas: Alteraes da cor Prurido Leses C) Cabea: Cefalia Tonteiras Vertigens D) Olhos: Viso Diplopia Dor ltimo exame E) Ouvidos: Audio Zumbido F) Nariz e seios paranasais: Epistaxis Dor Obstruo G) Boca e Garganta: Dentes Gengivas Lngua Dor Rouquido Hlito H) Pescoo: Dor Tumoraes I) Mamas: Ndulos Dor Secreo J) Ap. Respiratrio: Tosse Expectorao Dor Torcica Chiado Dispnia

L) Ap.Cardiovascular: Dor Palpitao Claudicao M) Ap.Digestivo: Disfagia Pirose Sintomas ppticos Vmitos Intolerncia alimentar Dor abdominal Funcionamento intestinal Hemorridas Sangramento Uso de laxativos N) Ap. Urinrio: Alteraes da cor da urina Volume Frequncia Disria Nictria O) Ap. Genital Masculino: Secreo Impotncia P) Ap. Genital Feminino: Dismenorria Amenorria Sangramento anormal Leucorria ltimo exame Q) Ap. Locomotor: Dor Impotncia funcional R) Sistema Nervoso: Paresias Parestesias Tremores Ausncias Convulses S) Psiquismo: Ansiedade Depresso - Alucinaes HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA T) Doenas Infecciosas e Parasitrias: Doenas comuns da infncia Doenas venreas Febre de causa indeterminada Amigdalite Febre reumtica Pneumonia Tuberculose Hepatite Infeco urinria Imunizaes U) Manifestaes Alrgicas: Asma Rinite Urticria Eczema Intolerncia medicamentosa e alimentar V) Outras Doenas: Diabete Hipertenso Cardiopatias Nefropatias lcera pptica Neoplasia Eplilepsia Neurose Glaucoma Gota X) Cirurgias: Traumas Transfuses Uso prolongado de medicamentos HISTRIA FISIOLGICA :Nascimento Desenvolvimento Puberdade Menarca Catamnios Gestao - Climatrio HISTRIA FAMILIAR: Diabete Hipertenso Cardiopatias lcera pptica Neoplasias Tuberculose Sfilis Alergias Psicopatias Histria da Pessoa: (Estimule o doente a relatar livremente sua histria)

Circunstncias da vida ao se iniciar a doena: Ambiente familiar, escolar, profissional, conjugal Crena Hbitos (fumo, lcool, txicos, anticoncepcionais, lazer, exerccios, sono) Alimentao Moradia Expectativas Aspiraes

DATA

ASSINATURA

EXAME FSICO
(Fazer crculo em torno dos achados anormais. Descrev-los na coluna em branco. Cortar (/) os tens examinados quando normais. Referir achados anormais no listados). deitado sentado em p

Peso

Altura

PA

BD Temperatura Ax. Respirao Pulso BE

EXAME GERAL Inspeo geral Pele e fneros Atitude Mucosas Estado de nutrio Tecido Sub-cutneo Facies Musculatura EXAME SEGMENTAR A CABEA Inspeo geral Plpebras Esclerticas Conjuntivas Pupila B PESCOO Mobilidade Vasos Tireide C TRAX Inspeo geral Linfonodos Lngua Dentes Gengiva Orofaringe

Linfonodos (cartidos, jugulares) Tumoraes Fossa supraclavicular

C1 MAMAS Inspeo eststica Palpao Inspeo dinmica C2 AP. RESPIRATRIO Dispnia Ruidos adventcios Frmitos Sopros Macics C3 AP. CIRCULATRIO Abaulamento Ritmo e Freq. cardaca e retraes Bulhas Ictus Rudos anormais Frmitos Sopros D ABDOME E REGIO LOMBAR Inspeo geral Volume e forma Circ. Colateral Movimentos Hrnias Rigidez - tenso Dor Massas Macics - Timpanismo Rudos hidroareos Sopros

D1 FGADO Hepatimetria Consistncia Borda Sensibilidade Superfcie Ponto cstico Manobra de Murphy D2 BAO Espao de Traube Consistncia Limites Dor D3 COLONS Consistncia Toque retal Sensibilidade D4 RINS - BEXIGA Punho-percusso Pontos renoureterais lombar Globo vesiccal D5 GENITLIA MASCULINA Pnis Bolsa escrotal Testculos D5 GENITLIA FEMININA Perneo Toque vaginal Vulva E MEMBROS Inspeo geral Varizes Edema Enchimento capilar Pulsos: carotdeo, radial, femural, poplteo pedioso, tibial posterior Presso arterial no M..I. F OSTEOARTICULAR LIGAMENTOSO Deformaes Rubor Volume Impotncia funcional Dor Coluna vertebral Calor G SISTEMA NERVOSO Esttica Fora muscular Romberg Tonus Marcha Coordenao Movimento involuntrio Reflexos superficiais: plantar, cutneo, abdominais, cremastricos Reflexos profundos: patelar, aquileu, triciptal Sensibilidade superficial; ttil, trmica, dolorosa Sensibilidade profunda: vibratria, presso, posies segmentares pares cranianos H ESTADO MENTAL Memria Percepo Ateno Julgamento Anotar neste espao, detalhes do exame fsico no relatados nos tens anteriores.

DATA

ASSINATURA