Enterocolitis Necrotizante

Dra. Claudia Cannizzaro Hospital de Pediatra J.P.Garrahan

Enterocolitis Necrotizante

Sndrome clnico-quirrgico Multifactorial Caracterstica: Necrosis de la pared intestinal Es la causa ms frecuente de abdomen agudo en el RNPT Mortalidad y morbilidad elevada

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Cual es la magnitud del problema?

1 3 /1000 RN vivos

1 5 % de ingresados en UCIN
10%-15% < 1500 g [NICHD]

Mortalidad : 20 50 %
Morbilidad alejada

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Afecta al 14% de los < 1500 g

Nacen 700.000 al ao

2.500 nios con ECN

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Cul es el problema
Etiologa desconocida Patognesis compleja Tratamiento heterogneo No hay estrategias de prevencin

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Etiologa desconocida Multifactorial varios disparadores cascada de eventos que finalizan en necrosis intestinal

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Factores de riesgo!
PREMATUREZ
Alimentacin
Colonizacin bacteriana Isquemia intestinal

1.

2.

3.

4.

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Factores de riesgo en el prematuro

Dficit inmunolgico Hipoclorhidria

(1 defensa)

Malabsorcin (Co2/ H+)

Hipomotilidad (Berseth)

Dficit enzimtico /mucina I

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1. 2. 3. 4.

Alimentacin (>90% de los RN con ECN comieron)

Hiptesis:
Osmolaridad Progresin Administracin Frmula Solo existen evidencias a favor de la LH vs. frmulas lcteas 6-10:1 (Lucas y col. n:926)
Factores biol. activos (Ig, hormonas, enzimas, lactoferrina, Vit E, EPO, fact. Crecimiento, clulas, macrfagos, LT y B, etc.

Ayuno

atrofia intestinal

(mucina IgA y penet. transmural)

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Colonizacin bacteriana
Bacterias Virus Hongos

Indispensable para el desarrollo de ECN

(Kosloske y col.)

E. Coli

Coxackie B Cndida

Klebsiella

Coronav.

Enterococo Rotavirus BG- (fermentadoras) enterotox. Staph: toxina (citoltica) Anaerobios: enterotoxinas Clostridium Stphylo
(Toxina )

Enterobact

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Isquemia intestinal
Redistribucin del flujo Reclutamiento y relajacin de vasos > captacin de O2 y reperfusin (NO) = permeabilidad de la mucosa Radicales libres (> demanda oxidativa)

Enlentecimiento del flujo DAP Vasoconstrictores (cocaina)

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Prematurez
Alimentacin Isquemia

Toxinas

Injuria de la mucosa

Bacterias

Trasloc/col. Bacteriana Injuria de mucosa

Permeabilidad

Apoptosis

Mediadores

Reperf. RLO2

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Lesin de la mucosa (lcera) Fermentacin intestinal Acumulo de gases (H+, Metano y CO2) Invade las capas Neumatosis Necrosis Gangrena total Perforacin Peritonitis

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necrosis y burbujas (neumatosis en serosa)

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Anatoma patolgica Neumatosis intestinal

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Presentacin clnica en el prematuro (90%)

Aparece cuando el beb se estabiliz (inversamente proporcional a la EG) Prolongacin de la etapa de vulnerabilidad por intestino inmaduro Mayor prevalencia de ECN: 2-4 semanas El RN se encuentra diferente

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Insidiosa
RNPT convaleciente Estable Factores de riesgo (nuevos) Sntomas inespecficos 2-4 semana

Fulminante
RNPT o RNT Enfermo Factores de riesgo+ Shock Cuadro abdominal definido 1 semana de vida

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Gastrointestinales
Dist. Abdominal (70-98%) Residuo (> 70%) Sangre en MF (30-68%) Diarrea (5-30%) Masa abdominal palpable Eritema de pared(4%) Edema de pared(5%) Dolor y defensa

Sistmicos
Inestabilidad T Letargo Apnea Dif. Respiratoria Mal o REG Acidosis Inestabilidad de glucosa Mala perfusin/ shock Alteracin de coagulacin

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Distensin abdominal Edema de pared

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Radiologa:

Elemento clave para hacer diagnstico

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leo
Aumento del aire intestinal

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Neumatosis Signo de revoque (edema)

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Neumatosis intestinal

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Portograma areo Neumoperitoneo Neumatosis

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Neumoperitoneo

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Neumoperitoneo: siempre es por ECN???

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NO!!

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Valorar tambin:
Laboratorio:
Hemograma Plaquetopenia? Coagulacin (CID) Funcin renal Funcin heptica Cultivos

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Clasificacin Bell
Signos sistmicos
Inest. T, apnea, bradic., letargia Idem

modificada Kliegman/Walsh (1986)

Estadio ECN
Sospecha IA Sospecha IB

Signos intestinal.
Distensin, resduo, SOMF +Sangrado intestinal+ +RHA +Pared c/ edema, celulitis, masa abd. +signos de peritonitis Idem

Signos Rx
(N)leo moderado Idem Dilatacin, leo, neumatosis +portograma c/s ascitis Idem+ ascitis definida Idem + neumoperitoneo

Definida IIA Idem Definida IIB Idem+ acidosis

plaquetopenia

Avan. IIIA Avan. IIIB

Idem+ hipotensin, CID, neutropenia Idem

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1. 2.

Tratamiento Clnico:
Reposo intestinal (SOG, aspiracin contnua??) Evitar mayor dao (hipoxia/isquemia)
Reposicin H-E adecuada (Balance c/4-6 hs) Hto40%, plaquetas y coagulacin TAM adecuada a EG (dopamina?) Oxigenacin adecuada Gasto cardaco Corregir acidosis Optimizar volemia

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Soporte ventilatorio (ARM) Analgesia y sedacin Evaluacin del dolor

(Morfina/Fentanilo, pancuronio/vecuronio)

ATB NPT (evitar catabolismo)

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Uso preventivo de probiticos

Dis in Child/03) PH, la translocacin bact. y Ag., mucina, fact. bactericidas. Compiten con los grmenes patgenos

Normalizacin de la flora intestinal

(Millar, Arch

A. Bin-Nun/05: ERPDC n: 145 RN ES en el grupo tratado en desarrollo y gravedad de ECN y muerte relacionada Hung Chih Lin (Ped/05) ERPDC n: 367 RN ES en el grupo tratado en desarrollo y gravedad de ECN y muerte relacionada

Uso de probiticos en prevencin de NEC (live microbial supplements)

Cochrane I. 1, 11-2007: Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants AlFaleh K, Bassler

Objetivos: Comparar eficacia y sobrevida en administracin profilctica de probiticos enteralales vs placebo/ no trat en la prevencin de NEC severa y/o sepsis en RNPT Primary outcomes Secondary outcomes

Severe NEC (stage II or more) as per Bell's criteria (Bell 1978; Walsh 1986) Nosocomial sepsis, defined as positive blood or cerebrospinal fluid cultures
All cause neonatal mortality Any NEC (according Bell's criteria) The composite of nosocomial sepsis or NEC or death Systemic infection with the supplemented organism Duration of total parenteral nutrition (days) Time to establish full enteral feeds (days) Duration of hospitalization (days) Neurodevelopmental impairment i.e. rates of cerebral palsy , cognitive delay, deafness, blindness or their composite reported at 18 months corrected age or later.

9 trials: 1425 RN

Uso de probiticos en prevencin de NEC (live microbial supplements) Resultados

Enteral supplementation of probiotics reduced the risk of severe NEC and mortality in preterm infants. This analysis supports a change in practice in premature infants > 1000 g at birth. Data regarding outcome of ELBW infants could not be extracted from the available studies

Resultados

Oral immunoglobulin for preventing necrotizing enterocolitis in preterm and low birth-weight neonates Foster J, Cole M. Cochrane; 11/2003

Objetivos: Administracin oral de IG al RNPTMBP, reduce la incidencia de NEC sin provocar efectos adversos. Seleccin: Todos los ECAR o casi random. < 35 EG y < 2500g Resultados: 5 estudios, 3 trials apropiados. n: 2095 RN IgG o IgG/IgA no hubo reduccin significativa del riesgo en: NEC RR 0.84 (95% CI 0.57, 1.25) Sospecha de NEC RR 0.84 (95% CI 0.49, 1.46) Necesidad de ciruga RR 0.21 (95% CI 0.02, 1.75) Mortalidad por NEC RR 1.10 (95% CI 0.47, 2.59)

Oral immunoglobulin for preventing necrotizing enterocolitis in preterm and low birth-weight neonates Foster J, Cole M. Cochrane; 11/2003

IgG o IgG/IgA no hubo reduccin significativa del riesgo en: NEC RR 0.84 (95% CI 0.57, 1.25) Sospecha de NEC RR 0.84 (95% CI 0.49, 1.46) Necesidad de ciruga RR 0.21 (95% CI 0.02, 1.75) Mortalidad por NEC RR 1.10 (95% CI 0.47, 2.59)

 Son tiles los ANTIBIOTICOS ORALES para prevenir la ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE en neonatos de Bajo Peso y Pretrmino ?

Bury RG, Tudehope D. Enteral antibiotics for preventing necrotising enterocolitis (NEC) in low birth weight or preterm infants. Cochrane Review Issue 2, 2002.

OBJETIVO: Evaluar el beneficio y posibles factores adversos de la administracin enteral de ANTIBIOTICOS y la prevencin de la Enterocolitis Necrotizante. INTERVENCION: Administrar antibiticos orales (intervencin) vs. placebo o nada (controles). INDICADORES DE RESULTADOS: Enterocolitis necrotizante (NEC), Muerte por cualquier causa, Muerte por NEC, Resistencia bacteriana. Resultados: 5 trials (456 RN)

Resultados

Enterocolitis Necrotizante

Tratamiento quirrgico Perforacin: Neumoperitoneo Gangrena: masa abdominal, ascitis, edema/eritema de pared, asa fija

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Sospecha
Observacin

Definida
Indicaciones relativas (sospecha de gangrena)

Avanzada
Ciruga

Sin indicacin Control clnico/Rx Negativa Paracentesis Positiva

Neumoperitoneo Ciruga

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Puncin peritoneal

(cuadrante inferior izquierdo)

Paracentesis positiva

(Kosloske y col.)

Volumen> de 0.3 cc Color marrn (achocolatado) Gram + para bacterias

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Necrosis intestinal (sin perforacin)

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Aproximadamente 10% requieren un procedimiento quirrgico

Descomprimir Desfuncionalizar Remover tejido necrtico Eliminar pus, MF, detritus

Preservar la mayor cantidad de intestino posible

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Drenaje o laparotoma
Cheu (Jou. Ped. Surg jun/88) n:92, 55% DP (67%) SV 35% Ein (Jou. Ped. Surg oct/90) n:37, 32% DP solo Takamatsu (Jou. Ped. Surg jun/92) n:4 DP Morgan (Jou.Ped.Surg fe/94) n:49, 29 DP,(17% solo DP) SV 74% Azarow (Ped.Surg fe/97) n:86, 51% DP (1/3 solo DP) SV 59% Ahmed (Jou.Ped.Surg oct/98) n:45, 23 DP (20% solo DP) SV 25% Moss (Jou.Ped.Surg ago/01) n: 231, 49% DP, SV 58%

Enterocolitis Necrotizante

Blakely, et al (Ped, Abril/2006) n : 156 51% DP n: 80 49% Lap n:76 SV al alta: 46% 57% SV 20m c/DN: 63% 38% SV 20m s/DN: 37% 62%

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Drenaje peritoneal: Tener en cuenta!

Debe ser colocado para NEC/Neumoperitoneo probado Debe indicarse laparotoma si no hay franca mejora o desmejora en las 24 hs siguientes Ideal para < 1500 g o RN muy inestables No suele dar beneficios en RN con plastrones/masas Si se requiere un 2 drenaje es indicacin de laparotoma

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Estrategias

Trabajar en equipo Evaluacin conjunta y continua Realizar ms estudios multicentricos, randomizados

Prevenir la prematurez!!!

Muchas gracias!!