Laporan Kasus Cedera Kepala Berat

Pembimbing: Nurtakdir Setiawan, Sp.S, dr. Disusun oleh : Farrah Erman 1220221100

Identitas Pasien
Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat : Tn. S : 48 Tahun : Laki-laki : Islam : Karyawan swasta : Baran Kauman 01-05 Ambarawa Kab. Semarang : 12 September 2013 pukul 12.26 : 043553-2013

Masuk RS No. CM

Anamnesis
Alloanamnesis, Anamnesis diperoleh dari keluarga pasien pada tanggal 12 September 2013. Keluhan Utama:
Penurunan Kesadaran.

RPS
1 jam SMRS
pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat mengendarai sepeda motor. Pasien mengendarai sendiri sepeda motornya, dan mengalami kecelakaan tunggal dimana pasien tiba-tiba terjatuh dari motor dan ditemukan terbaring di pinggir jalan yang berpasir dan berbatu. Saat kecelakaan pasien tidak menggunakan helm. Pasien tidak sadar saat kejadian sampai saat dibawa ke rumah sakit. Tidak ditemukan adanya perdarahan dari hidung dan telinga.

Warga sekitar lokasi kejadian menyatakan bahwa kepala pasien membentur jalan beraspal terlebih dulu. Pasien tidak menggunakan helm saat mengendarai sepeda motornya.

Di Puskesmas
Sebelum pasien dibawa ke RSUD Ambarawa, pasien mendapat penanganan di puskesmas Sumowono. Penanganan yang telah dilakukan di puskesmas tersebut berupa perawatan luka (dibersihkan dan balut luka) dan penjahitan luka pada bagian temporal sinistra, monitor tingkat kesadaran (GCS), serta monitor tanda vital (TD, N, S, RR).

GCS terakhir saat pasien di puskesmas adalah E1V2M3.

Saat tiba di IGD

Tidak ditemukan adanya bekas muntahan, kejang, serta keluar cairan dan perdarahan dari telinga dan hidung saat di tempat kejadian, puskesmas, di perjalanan ke rumah sakit, dan saat pasien tiba di IGD RSUD Ambarawa. Pasien tidak memiliki riwayat epilepsi dan pengobatan epilepsi. Terdapat luka lecet di dahi sebelah kanan dan kiri, punggung tangan kanan dan dengkul kanan serta luka robek pada kepala bagian temporal kiri yang sudah ditangani saat di puskesmas

Pasien tiba di rumah sakit dengan diantar oleh keluarga dengan penurunan kesadaran. Keluarga mengaku anggota gerak bagian kanan terlihat kurang aktif.

Tidak ditemukan nafas bau alkohol pada pasien. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan sebelum mengendarai sepeda motor.

RPD
Riwayat trauma sebelumnya disangkal Riwayat tekanan darah tinggi disangkal Riwayat sakit kencing manis disangkal Riwayat stroke disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat merokok disangkal Riwayat konsumsi obat-obatan dan alkohol disangkal Riwayat kejang disangkal

RPK
Disangkal adanya sakit yang serupa Riwayat tekanan darah tinggi disangkal Riwayat sakit kencing manis disangkal Riwayat stroke disangkal Riwayat sakit jantung disangkal

Resume
Seorang laki-laki usia 48 tahun, dengan penurunan kesadaran akibat kecelakaan lalu lintas tunggal dengan kepala kiri terbentur. Ditemukan adanya vulnus laserasi di bagian temporal sinistra dan luka di sekujur tubuh tanpa ditemukan muntah (-), kejang (-), otorhea (-) dan rhinorhea (-), serta lateralisasi (-) ke kanan.

Diskusi I
Dari anamnesis tersebut didapatkan seorang pasien laki-laki usia 48 tahun dengan penurunan kesadaran pasca kecelakaan lalu lintas tunggal satu jam sebelum masuk rumah sakit, tanpa adanya kejang, muntah, keluar cairan dan perdarahan dari telinga dan hidung, untuk menyingkirkan adanya fraktur pada basis cranii Didapatkan kelemahan anggota gerak bagian kanan. Keluhan pada pasien diakibatkan adanya cedera kepala pasca benturan pada kepala akibat kecelakaan lalu lintas.

 Pembagian cedera kepala menurut Perdossi (2006) dibagi dalam kategori cedera kepala minimal, ringan, sedang dan berat yang dapat dinilai berdasarkan GCS, gambaran klinik (lama pingsan dan ada atau tidaknya defisit neurologis) serta gambaran CT- Scan. Dinamakan cedera kranioserebral karena cedera ini melukai baik bagian kranium (tengkorak) maupun serebrum (otak). Cedera tersebut dapat mengakibatkan luka kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak, kerusakan pembuluh darah intra- maupun ekstraserebral, dan kerusakan jaringan otaknya sendiri.

 Rontgen Cranium : (tanggal 12 September 2013)

Kesan:
Peningkatan vaskularisasi pada os cranii Suspek diastase pada sutura sagitalis Belum tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial

Rontgen Cervical : (tanggal 24 September 2013)

Kesan :
Tidak tampak fraktur, kompresi, maupun histesis pada tulang cervical yang terlihat Tidak tampak penyempittan diskus intervertebralis maupun foramen invertebralis yang terlihat (usul CT-Scan Kepala/Leher)

Diskusi II
Berdasarkan data tersebut maka pada pasien didapatkan keluhan penurunan kesadaran akibat suatu cedera kepala berat. Dasar dari diagnosis ini (perdossi,2006) adalah :
1. 2. 3. Adanya skor GCS < 8 ( pada pasien skor GCS : 6) Adanya penurunan kesadaran lebih dari 24 jam Ditemukan adanya defisit neurologi pada pasien (kelemahan anggota gerak kanan)

Pada pasien ditemukan adanya cedera primer yaitu cedera yang timbul bersamaan dengan kejadian kecelakaan meliputi kerusakan pada otak dan pembuluh darah otak Yang pada akhirnya menimbulkan suatu cedera sekunder, yaitu proses lanjutan dari cedera primer yg dapat menimbulkan peningkatan TIK.

 Adanya cedera sekunder pada pasien ditegakkan berdasarkan gejala klinis pasien yaitu mulai muncul penurunan kesadaran dalam waktu yg lama dapat diakibatkan hipoksia, hipotensi, asidosis, dan penurunan suplay oksigen otak (LeJeune & Tamara, 2002) serta menimbulkan edema serebri dan peningkatan tekanan intrakranial Adanya defisit neurologis pada pasien dapat dibuktikan dengan adanya lateralisasi ke kanan. Artinya ada suatu kelemahan anggota gerak kanan pada pasien yang diakibatkan adanya gangguan pada jaringan serebral. Karena ditakutkan munculnya suatu perdarahan serebral dan edema serebri maka dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui apakah terdapat keadaan herniasi serebral dimana refleks cahaya dan kornea terganggu , namun pada pasien tidak dijumpai

Tanda Vital TD N R S S
Penurunan Kesadaran Muntah Kejang O GCS Refleks Cahaya Refleks Kornea A CKB

13/9/13

14/9/13

15/9/13

16/9/13

17/9/13

18/9/13

19/9/13

20/9/13

130/90 77 20 37 13/9/13 +

112/69 68 20 36,1 14/9/13 +

96/49 59 12 36 15/9/13 +

111/51 51 17 36,5 16/9/13 +

94/49 53 13 36,3 17/9/13 +

102/51 71 15 36,5 18/9/13 +

100/59 76 26 36,5 19/9/13 +

120/80 82 20 37 20/9/13 +

13/9/13 6 +/+

14/9/13 7 +/+

15/9/13 8 +/+

16/9/13 8 +/+

17/9/13 8 +/+

18/9/13 10 +/+

19/9/13 12 +/+

20/9/13 13 +/+

+/+ 13/9/13 CKB I

+/+ 14/9/13 CKB II

+/+ 15/9/13 CKB III

+/+ 16/9/13 CKB IV

+/+ 17/9/13 CKB V

+/+ 18/9/13 CKB VI

+/+ 19/9/13 CKB VII

+/+ 20/9/13 CKB VIII

Tanda Vital TD N R S S Penurunan Kesadaran Muntah Kejang O GCS Refleks Cahaya Refleks Kornea A CKB P

21/9/13 100/70 88 20 36,5 21/9/13 +

22/9/13 100/80 66 20 36 22/9/13 +

23/9/13 110/70 82 20 38 23/9/13 +

24/9/13 140/80 86 20 37 24/9/13 +

25/9/13 120/80 90 22 36,5 25/9/13 +

26/9/13 120/80 90 16 37 26/9/13 +

27/9/13 90/70 90 20 36 27/9/13 +

21/9/13 13 +/+ +/+ 21/9/13 CKB IX 21/9/13

22/9/13 13 +/+ +/+ 22/9/13 CKB X 22/9/13

23/9/13 13 +/+ +/+ 23/9/13 CKB XI 23/9/13

24/9/13 14 +/+ +/+ 24/9/13 CKB XII 24/9/13

25/9/13 14 +/+ +/+ 25/9/13 CKB XIII 25/9/13

26/9/13 14 +/+ +/+ 26/9/13 CKB XIV 26/9/13

27/9/13 14 +/+ +/+ 27/9/13 CKB XV 27/9/13

Daftar pustaka
Adam, R.D, Victor, M. 2005. Principles of Neurology. 7th ed. Mc Graw Hill Inc. Singapore. Adhiyaman, V., Asghar, M., Ganeshram, K.N., Bhowmick, B.K., 2001, Chronic Subdural Haematoma in the Elderly, Department of Geriatric Medicine, Glan Clwyd Distric General Hospital, Rhyl, Denbighshire, United Kingdom, http://www. Google.com Akbari, J., Asmedi, A., Wasan, M., 2003, Tumor Otak dengan Stroke Like Presentation Laporan Kasus , Berkala Neurosains, Bagian Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta. Aminoff M.J, Greenberg D.A, Simon R.P., 2005, Clinical Neurology, 6th Ed, McGraw Hill, United State of America. Ashley M.J., 2004, Traumatic Brain Injury, CRC Press, Washington DC, USA Cenic, A., Bhandari, M., Reddy, K., 2005, Management of Chronic Subdural Hematoma: A National Survey and Literature Review , Division of Neurosurgery and Orthopedics, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada, http://www. Google.com Dahlan, P., Lamsudin, R., 1998, Diagnosis Jenis Patologi Stroke Untuk Kepentingan Penanganan Stroke Yang Rasional, Berita Kedokteran Masyarakat, Program Pendidikan Kedokteran Komonitas, Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta. Greenberg,M.S., 2001. Handbook of Neurosurgery. fifth edition. Thieme Medical Publisher, New York. Inao, S., Kawai, T., Kabeya, R., Sugimoto, T., Yamamoto, M., Hata, N., Isobe, T., Yoshida, J., 2001, Relation Between Brain Displacement and Local Cerebral Blood Flow in Patient With Chronic Subdural Haematoma , Department of Neurosurgery, Nagoya University School of Medicine, Nagoya, Japan, http://www. Google.com James, S., 2004, Piracetam, IAS House, Les Autelets, Sark GY9 OSF, Great Britain, http://www. Google.com Karnath, B., 2004, Subdural Hematoma Presentation and Management in Older Adult , University of Texas Medical Branch, Galvestone, Texas, http://www. Google.com Mardjono, M., Sidharta, P., 2000, Neurologi Klinis Dasar, Cetakan kedelapan, PT. Dian Rakyat, Jakarta. Markam, S., Atmadja, D.S., Budijanto, A., 1999, Cedera Tertutup Kepala, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Perdossi, 2006, Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal, PT Prikarsa Utama, Jakarta. Velde, V.C.J.H., Bosman, F.T., 1999, Onkologi, Edisi Kelima direvisi, Panitia Kanker RSUP dr. Sardjito, Yogyakarta. Wahjoepramono E.J., 2005, Cidera Kepala, FK Universitas Pelita Harapan, PT. Deltacitra Grafindo, Jakarta.

TERIMA KASIH...

Definisi CEDERA KEPALA

Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen.

Perdossi, 2006

Mekanisme

Open Head Injuries

Closed Head Injuries

Klasifikasi Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan : 1. Mekanisme 1.1. Cedera tumpul 1.2. Cedera tembus 2. Beratnya Cedera 3. Morfologi 3.1. Fraktur kranium 3.2. Lesi Intrakranial 3.2.1. Cedera otak difus 3.2.2. Perdarahan Epidural 3.2.3. Perdarahan Subdural 3.2.4. Hematoma Subaraknoid (SAH) 3.2.5. Kontusio dan perdarahan intraserebral.

Derajat cedera kepala

Minimal (Simple head injury) Tidak ada penurunan kesadaran Tidak ada amnesia post trauma Tidak ada defisit neurologi GCS = 15 Ringan (Mild head injury) Kehilangan kesadaran <30 menit Tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio atau hematom Amnesia post trauma < 1 jam. GCS = 13-15 Sedang (Moderate head injury) Kehilangan kesadaran antara 30 menit sampai 24 jam Terdapat lesi operatif intrakranial atau abnormal CT Scan Dapat disertai fraktur tengkorak Amnesia post trauma 1 - 24 jam. GCS = 9-12 Berat (Severe head injury) Kehilangan kesadaran lebih dari 24 jam Terdapat kontusio, laserasi, hematom,

edema serebral Amnesia post trauma > 7 hari GCS = 3-8

Trauma Kepala Saraf Faktor Penyulit (-) CKR (GCS 14-15) Observasi CKS (9-13) CKB < 9 Faktor Penyulit (+) Konsultasi Bagian Terkait

Defisit Neurologis (-) Defisit Neurologis (+)

Minimal 24 jam Head CT Scan BLPL Intra Cerebral Hematom > 30 cc (+) dan atau Sub Dural Hematom Luas (+) dan atau Epidural Hematom (+) dan atau Fraktur depressed (+) dan atau Fraktur impressi (+) Bedah Saraf Saraf Intra Cerebral Hematom > 30 cc (-) dan Sub Dural Hematom Luas (-) dan Epidural Hematom (-) dan Fraktur depressed (-) dan Fraktur impressi (-) Saraf

Pengawasan dan Penanganan Faktor Penyulit dan Komplikasi

Faktor penyulit : Cedera diluar kepala

Trauma Kepala GCS 14-15 Risiko tinggi CT Scan kepala Pulang dengan edukasi pada caregiver Risiko rendah

Cedera Intrakranial
Mondok Kemungkinan intervensi

Fraktur Kalvaria

Tanpa cedera intrakranial dan fraktur kalvaria

Re-evaluasi

Re-evaluasi GCS = 14 GCS = 15

Fraktur Terbuka, basilar atau depressed

Fraktur simple GCS = 14 Konsultasi Bedah saraf Mondok untuk observasi

Fraktur simple dan GCS = 15 Pulang dengan edukasi pada caregiver

Konsultasi Bedah saraf Antibiotik Mondok

Observasi UGD 6-12 jam

Pulang dengan edukasi pada caregiver

Deteriorasi GCS <= 13 CT Scan Kepala ulang, segera, Konsultasi Bedah Saraf

Membaik GCS = 15 Pulang dengan edukasi pada caregiver

Mondok Kemungkinan intervensi

Trauma Kepala GCS 9-13 Pasien Kooperatif CT Scan kepala Pasien tidak kooperatif RSI with short acting agent

CT (+)
Kemungkinan intervensi Mondok

CT (-) dan GCS < 13

CT (-) dan GCS >= 13

Observasi 6-12 jam

CT Scan Kepala

Konsultasi bedah saraf Mondok

(+) CT GCS 13 atau 14 Atau defisit neurologis Konsultasi bedah saraf Mondok Memburuk CT Scan ulang segera (+) CT Kemungkinan operatif Intervensi (-) CT Mondok ICU Pulang dengan edukasi pada caregiver GCS meningkat menjadi 15 Dan tanpa defisit neurologis Pulang dengan edukasi pada caregiver

(-) CT

Kemungkinan operasi Intervensi Mondok

Observasi di UGD 6-12 jam

GCS meningkat menjadi 15 Dan tanpa defisit neurologis

GCS tak berubah

GCS meningkat

ICU dg ulang CT scan

Ekstubasi segera dengan observasi 24 jam

Trauma Kepala GCS < 9 Proteksi Jalan nafas Stabilisasi vertebra cervical Tanda herniasi (+) Kemungkinan peningkatan TIK, kosultasi bedah saraf Tanpa tanda herniasi Evaluasi dan pemeriksaan I 1. Pertahankan P02 > 60 mmHG, SBP > 120 mmHG, HCT > 30 Reevaluasi dan pemeriksaan II Manitol Tinggikan kepala Hiperventilasi Pemeriksaan lengkap I

Pertahankan P02 > 60 mmHG, SBP > 120 mmHG, HCT > 30

CT Scan Kepala

Reevaluasi dan pemeriksaan II

CT Scan Kepala
(-) Epidural Subdural TSAH Kontusio Kemungkinan operatif Intervensi (-) DAI CT (+) Mondok ICU CT (-)

Kemungkinan operatif Intervensi

Mondok ICU