DR GUTIERREZ PASTRANA JAIME OMAR R3GO

HGZ / UMF No. 16 TORREON COAH. ROTACION EXTERNA UCIA UMAE 23 MONTERREY NL.

El sndrome de Preeclampsia y Eclampsia se conoce desde hace ms de 2,000 aos. Pues lo identificaron en la antigedad los egipcios y los chinos. El cuadro clnico fue descrito grficamente por Hipcrates

Durante la segunda mitad del siglo XIX. Toxemia

MagnaEF,MartinJN.Hipertensindeiniciorecienteenlaembar azada.ClinGinecObstet1995;1:147-160.

1961. Dr. Jos Botella de la Universidad Complutense la denomina Gestosis Humana 1954. Pritchard y cols, asociacin Preeclampsia con alteraciones laboratoriales. 1976, Goodling y colaboradores Preeclampsia severa otro gran imitador.

Goodling RC. Severe pre-eclampsia: Another great imitator. Am J Obstet Gynecol 1976;125:747-53

1982. Louis Weinsten acua el trmino Sndrome de Hellp 1991 Redman. ELLP 1993 Sibai y cols elaboran criterios diagnsticos

Chesley L.. Hypertensive disorders of pregnancy. (Ed. I). New York : Appleton Century-Crofts; 1978.

H
Hemlisis

EL
Elevacin enzimas hepticas

LP
Plaquetopenia

*Vazquez-Rodriguez JG, Flores Granados CX. Complicaciones maternas en pacientes con sndrome de HELLP. Ginecol Obstet Mex 2011;79(4):183-189

Forma evolutiva grave de la PE/eclampsia

10 al 20% de las mujeres con PE/E

30% de 48 hs a 7 das post parto 20 % de novo

Incidencia: 0.5 0.9% de todos los embarazos El 72 % de los casos son reconocidos durante el periodo prenatal, mas frecuente a partir de la 34
*Vazquez-Rodriguez JG, Flores Granados CX. Complicaciones maternas en pacientes con sndrome de HELLP. Ginecol Obstet Mex 2011;79(4):183-189

Desarrollo aberrante y mal funcionamiento de la placenta

Desconocido

Dao endotelial vascular

Deposito intravascular de fibrina que culmina en disfuncin multiorgnica.

Desequilibrio del metabolismo prostaglandinas y prostaciclinas.

de

las

Knox TA. Liver disease in pregnancy. N Engl J Med 1996;335:569-76.

Agregacin plaquetaria

Hipercoagulabilidad, activacin del sistema de complemento.

Pearce HP. Spontaneous intrapartum rupture of the liver. N Car Med J 1994;55:72-4.

Vasoespasmo y disfuncin endotelial con dao heptico por isquemia de grado variable, anemia hemoltica microangioptica y trombocitopenia

*Vazquez-Rodriguez JG, Flores Granados CX. Complicaciones maternas en pacientes con sndrome de HELLP. Ginecol Obstet Mex 2011;79(4):183-189

Cambios vasculares a nivel sistmico Afeccin heptica (disminuye la perfusin)

Hemorragia parnquima heptico y/o hematoma subcapsular, infarto heptico.

*Vazquez-Rodriguez JG, Flores Granados CX. Complicaciones maternas en pacientes con sndrome de HELLP. Ginecol Obstet Mex 2011;79(4):183-189

Puede cursar de forma asintomtica o asociarse a dolor abdominal, nauseas, vmitos y malestar general.

Menos frecuentemente puede objetivarse ictericia o sangrado.

*Vazquez-Rodriguez JG, Flores Granados CX. Complicaciones maternas en pacientes con sndrome de HELLP. Ginecol Obstet Mex 2011;79(4):183-189

El examen del parnquima heptico, muestra reas de necrosis con laceraciones mltiples, as como reas de necrosis periportal

. Knox TA. Liver disease in pregnancy. N Engl J Med 1996;335:569-76.

Stone JH. HELLP syndrome: hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. JAMA 1998; 280:559.

Stone JH. HELLP syndrome: hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. JAMA 1998; 280:559.

Stone JH. HELLP syndrome: hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. JAMA 1998; 280:559.

SEMANAS 27-37

PROGRESION RELATIVAMEN TE RAPIDA

RECUPERACION VARIABLE (EN AUSENCIA DEXAMETASONA)

PLAQUETAS

DESCENSO

PATRON CONSTANTE
DHL
INCREMENTO

24 A 48 HR DESPUES DEL PARTO 24 A 48 HR DESPUES DEL PARTO

LOS VALORES DE LABORATORIO EMPIEZAN A RECUPERARSE

 85-90%
PACIENTES

PLAQUETAS Dentro de las 72 hr del nadir plaquetario

Alcanza de manera espontanea una cifra => Y 100 000/mcl Las aminotransferasas en suero (AST ALT) siguen Al tendencia 6 u 8 da despus una tpicadel enparto correlacin con la DHL TOTAL

DHL TOTAL

Tendencia a la baja Presenta al 4 da despus del parto

SIGNOS Y SINTOMAS

J.R. Barton, B.M. Sibai / Clin Perinatol 31 (2004) 807833

SIGNOS Y SINTOMAS

J.R. Barton, B.M. Sibai / Clin Perinatol 31 (2004) 807833

Martin JN Jr, Thigsen BD, RoseCH, Cushman J, Moore A, May WL. Maternal benefit of high dose intravenous corticosteroids therapy for HELLP. Am J Obstet Gynecol 2003;189:830-4.

TRANSAMINASAS => 70

PLAQUETAS =<100,000

BT => 1,2 DHL =>600

Diagnosis and Management of Women with Hemolysis,Elevated Liver Enzymes,and Low Platelet Count (HELLP) Syndrome Andrea G. Witlin, DO Baha M. Sibai, MD

Diagnosis and Management of Women with Hemolysis,Elevated Liver Enzymes,and Low Platelet Count (HELLP) Syndrome Andrea G. Witlin, DO Baha M. Sibai, MD

Diagnosis and Management of Women with Hemolysis,Elevated Liver Enzymes,and Low Platelet Count (HELLP) Syndrome Andrea G. Witlin, DO Baha M. Sibai, MD

BMC Pregnancy and Childbirth 2009

J.R. Barton, B.M. Sibai / Clin Perinatol 31 (2004) 807833

PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA, DR EDUARDO MALVINO, BUENOS AIRES 2011

J.R. Barton, B.M. Sibai / Clin Perinatol 31 (2004) 807833

BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Diagnosis and Management of Women with Hemolysis,Elevated Liver Enzymes,and Low Platelet Count (HELLP) Syndrome Andrea G. Witlin, DO Baha M. Sibai, MD

 Interrupcin del embarazo No est recomendada la transfusin de PLT de forma profilctica cuando estas son mayores a 50.000 previo a la cesrea. En casos de sangrado o disfuncin plaquetaria esta si se deber realizar.

*Vazquez-Rodriguez JG, Flores Granados CX. Complicaciones maternas en pacientes con sndrome de HELLP. Ginecol Obstet Mex 2011;79(4):183-189

Uso agresivo de esteroides Control estricto TA SyD Manejo de lquidos MgSO4 IV Cuidados intensivos materno-fetal perinatal anteparto y posparto Interrumpir embarazo en momento oportuno y en instalaciones hospitalarias apropiadas

*Obstetrics Didorders in the ICU, Clinics Chest Medicine 30 (2009) 89-102 *Advanced Obstetrics Life Support. 4th edition Nov 2009

 En casos de PLT menores a 50.000, coagulopata o descenso rpido de estas se debe considerar la transfusin.
Antes de un parto vaginal o por cesrea con menos de 20.000 PLT se deber realizar transfusin previa de forma profilctica.

*Obstetrics Didorders in the ICU, Clinics Chest Medicine 30 (2009) 89-102 *Advanced Obstetrics Life Support. 4th edition Nov 2009

Esteroides: Dexametasona 16 mg iv dosis inicial y 8 mg c 8 hrs. (1994, Magann) Otros 10 mg cada 12 horas hasta completar 30 mg

Transfusin plaquetaria: Parto < 20,000 Cesrea: > 40,000

*Obstetrics Didorders in the ICU, Clinics Chest Medicine 30 (2009) 89-102 *Advanced Obstetrics Life Support. 4th edition Nov 2009

J.R. Barton, B.M. Sibai / Clin Perinatol 31 (2004) 807833

J.R. Barton, B.M. Sibai / Clin Perinatol 31 (2004) 807833

J.R. Barton, B.M. Sibai / Clin Perinatol 31 (2004) 807833

J.R. Barton, B.M. Sibai / Clin Perinatol 31 (2004) 807833

Diagnosis and Management of Women with Hemolysis,Elevated Liver Enzymes,and Low Platelet Count (HELLP) Syndrome Andrea G. Witlin, DO Baha M. Sibai, MD

No evidencia que la expansin intravascular sea beneficiosa (III)

del

volumen

4 estudios con 277 mujeres con soluciones coloides no mejora en el resultado materno o perinatal (I) Expansin del volumen intravascular no recomendado en preeclampsia (I-E)

RCOG, 2006; 10: 1-11 The Society of Obstetricians and Gynaecology Canada, 2008; 30: S1-S35.

216 casos entre 24-34 SDG con preeclampsia severa y Hellp

111 con coloides y 105 restriccin de lquidos

(813ml/ da vs 14 ml/ da (p<0.001)

Menor prolongacin del embarazo 7.4 vs 11.5 das (p=0.054)

Mas infantes con oxigeno (66 vs 46 p=0.09) con coloides No diferencias en morbilidad materna La expansin del volumen no mejora resultado materno o perinatal.

BJOG, 2005; 112: 1358: 1368 (I)

El uso agresivo de lquidos se asocia a mayor mortalidad materna.

Administracin cuidadosa y monitorizacin estrecha del balance de lquidos.

RCOG, 2006; 10: 1-11 (III)

Carga de 250 cc de soluciones cristaloides a pasar en 15-20 min (III) Posteriormente 125 cc por hora (III) Balance de lquidos y medicin horaria de diuresis en el periodo postparto (III)

Lineamiento Tcnico Secretaria Salud 2007 Mxico RCOG, 2006; 10: 1-11

La restriccin de lquidos para reducir el riesgo de sobrecarga de lquidos en el periodo intraparto y postparto (III) Los lquidos totales a 80 ml/hr o 1 ml/kg/hora (III)

RCOG, 2006; 10: 1-11

NO BENEFICIO

No mejoraron los desenlaces materno ni perinatales Se aumento la prevalencia de Edema agudo de pulmn

tr6g

CONCLUSIONES: Expansin del volumen plasmtico no influy en los ndices de pulsatilidad de las arterias cerebrales medias y umbilicales.

80/ml/hr 1 ml/kg/hr Concentrar las infusiones

Objetivo: prevenir potenciales accidentes vasculares cerebrales y cardiovasculares como encefalopata, hemorragia cerebral e insuficiencia cardiaca. Hemorragia cerebral principal causa de muerte materna (>50%).

ACOG 2002; 33:159:66 (III)

Terapia antihipertensora con presin sistlica =>160mmHg y/o diastlica =>110mmHg (II-B)

La nifedipina, labetalo e hidralacina frmacos de eleccin (I-A)

The Society of Obstetricians and Gynaecology Canada, 2008; 30: S1-S35.

Nifedipina va oral 10 mg cada 30 minutos con dosis mxima de 50 mg Labetalol 20 mg IV, seguido 40-80 mg cada 10 minutos, hasta dosis mxima 220 mg Hidralazina dosis inicial de 5 mg IV bolos de 5 a 10 mg cada 20 minutos, dosis mxima de 30 mg (III)

BMJ; 2003:273:955-60

Mantener presin sistlica entre 140-155mmHg y diastlica entre 90 y 105 mmHg (III)

La presin arterial debe ser determinada cada 15 minutos hasta que se estabilice y posteriormente cada 30 minutos (III)

La hidralacina comparada con nifedipina y labetalol, se asocia con mas efectos colaterales: hipotensin arterial materna, mayor numero de cesreas, mas casos de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y mas alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal (I)

BMJ; 2003:273:955-60

La nifedipina y el sulfato de magnesio pueden ser usados simultneamente (II-2B) Monitorizacion electronica continua de la frecuencia cardiaca fetal hasta que la presion arterial se estabilice (III)

The Society of Obstetricians and Gynaecology Canada, 2008; 30: S1-S35.

Labetalol a dosis de 200-800 mg cada 8 hr (6002400mg al da) y/o nifedipino 10 a 20 mg cada 4-6 horas por va oral (40-120 mg al da) (III) Alfametildopa 500 mg cada 6 horas e hidralazina 50 mg cada 6 horas por va oral (III)

El atenolol, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de los receptores de angiotensina II no utilizarse en el embarazo (II-2E) Los diureticos en caso de edema agudo pulmonar o insuficiencia cardiaca (III)

La hemorragia cerebral y el infarto cerebral son la principal causa de muerte en la preeclampsia y eclampsia.
El sulfato de magnesio desde hace mas de 70 aos ha sido el tratamiento de primera lnea para el tratamiento de la eclampsia. El porcentaje de pacientes con preeclampsia severa que evoluciona a eclampsia es de apenas 1 a 2 % y no existe un marcador serolgico, clnico o gentico que pueda identificar a las pacientes que eventualmente puedan desarrollar EC.

Inminencia de eclampsia

No es del todo correcto Epigastralgia Hiperreflexia Hipertensin severa Amaurosis

La utilidad del sulfato de magnesio en preeclampsia es reducir la incidencia de eclampsia. Actualmente existen diversos estudios que han mostrado un efecto benfico del sulfato de magnesio en la preeclampsia La publicacin del The Eclampsia Collaborative Group de 1995

Meta anlisis elaborado por Duley L.

En Cochrane han demostrado la superioridad del sulfato de magnesio sobre la difenilhidantoina y el diacepam para evitar la recurrencia de crisis convulsivas.

Y ya no es objeto de discusin.

El trabajo que en los ltimos aos ha venido a confirmar la utilidad del sulfato de magnesio es el Magnesium Sulphate for Prevention of Eclampsia (MAGPIE) Incluyo a 10.141 pacientes con preeclampsia en un total de 175 hospitales en 33 pases, observndose una reduccin importante en el riesgo de desarrollar eclampsia El riesgo relativo para el desarrollo de eclampsia en pacientes con preeclampsia severa comparado contra placebo fue de 0.42 IC 95% (0.26-0.60)

El sulfato de magnesio es el farmaco de eleccion para la profilaxis de la eclampsia en pacientes con preeclampsia severa (I-A) No recomendado en preeclampsia leve (I-A) Monitorizar la diuresis horaria, reflejos patelares, frecuencia respiratoria y la saturacion de oxigeno (I-A)

Perdida del reflejo patelar es el primer signo de hipermagnesemia (III)

El sulfato de magnesio continua hasta 24-48 horas postparto o 24 horas despus de la ultima convulsin (I-A)

Mantener vas areas superiores permeables colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo (III) Evitar la mordedura de la lengua y traumatismos durante la crisis convulsiva (III) El sulfato de magnesio es la terapia de eleccin para tratar las convulsiones (I)

1.ESQUEMA INTRAMUSCULAR DE PRITCHARD. Impregnacin: 4 g. IV en 3 a 5 minutos + 10 g. IM.

- Mantenimiento: 5 g. IM cada 4 horas

Sibai B. Diagnosis and Management of gestacional hypertension and preeclampsia Obstet Gynecol 2003:102: 181-92

2.ESQUEMA INTRAVENOSO DE ZUSPAN. - Impregnacin: 4 g. IV en 20 minutos. -Mantenimiento: 1 a 2 g. IV por hora.

3. ESQUEMA INTRAVENOSO DE SIBAI. -Impregnacin: 6 g. IV en 10 minutos. -Mantenimiento: 2 a 4 g. IV por hora. Se puede emplear tambin el siguiente esquema modificado

Sibai B. Diagnosis and Management of gestacional hypertension and preeclampsia Obstet Gynecol 2003:102: 181-92

4. ESQUEMA DE ZUSPAN MODIFICADO:

GLUC 5% 210cc

1gr/10ml

X 10

GLUC 5% 900cc

100/200 ml por hora

Antdoto. Gluconato de calcio: 1 ampolleta de 1 g.IV

Sibai B. Diagnosis and Management of gestacional hypertension and preeclampsia Obstet Gynecol 2003:102: 181-92

Sulfato de magnesio versus fenitona para la eclampsia (Revisin), Duley L, Henderson Smart D

Hellp clase III Hellp clase II

Conducta expectante con estricto control clnico y de laboratorio.

Manejo agresivo, con esquema corto de corticosteroides antenatales para inducir maduracin pulmonar fetal. Proseguir con la interrupcin programada del embarazo y finalizar con el uso posnatal de corticosteroides en miras a estabilizar la enfermedad y mejorar la evolucin materna durante el puerperio.

Hellp clase I

Manejo ultraagresivo, la terminacin expedita de la gestacin seguida nicamente por el esquema posnatal de corticosteroides.

CLASE II
Embarazada 24-34 sem un esquema prenatal con altas dosis de corticosteroides con el fin de inducir madurez pulmonar. Dexametasona 10 mg IV cada 12 hr con latencia de 24-48 hr para lograr maximo beneficio. Ya en el puerperio, se mantiene un esquema posnatal de corticosteroides

Esquema posnatal
10 mg dexametasona dos veces al da. Hasta alcanzar valores cercanos a 100,000/mcL. Simultneamente, los marcadores bioqumicos alterados de hemolisis y disfuncin heptica deben descender en por lo menos 2 reportes de laboratorio separados por 6 hr. En ese instante, se reduce la dosis a la mitad y se colocan 2 dosis finales de 5 mg de dexametasona por 12 hr.

Estudios retrospectivos Altas dosis de corticosteroides

Rpida resolucin de los parmetros hematolgicos y bioqumicos

Resultado materno y perinatal no asociado con reduccin de la morbimortalidad materna

The society and of Obstetrics and Gynaecology Canada, 2008;30:S1-S335

PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA, DR EDUARDO MALVINO, BUENOS AIRES 2011

PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA, DR EDUARDO MALVINO, BUENOS AIRES 2011

Diseo del estudio: Un estudio prospectivo, aleatorizado , doble ciego se llev a cabo en el que 105 mujeres con sndrome de HELLP se reclutaron y asignaron al azar a grupos de tratamiento o placebo despus de parto. Se evaluaron Duracin de la estancia hospitalaria , morbilidad materna y de laboratorio y los parmetros clnicos.

RESULTADOS: No hubo diferencias en la morbilidad o la mortalidad materna entre los 2 grupos. Tampoco hubo diferencias en la duracin de la hostalizacin y la necesidad de plan de rescate o el uso de productos sanguneos entre los grupos.

No mostraron diferencia significativa entre los grupos con respecto al patrn de la recuperacin del recuento de plaquetas, aspartato aminotransferasa , lactato deshidrogenasa , hemoglobina , o diuresis.

CONCLUSIN : Estos resultados no apoyan el uso de dexametasona en el puerperio para la recuperacin de los pacientes con sndrome de HELLP.

Doble ciego aleatorizado controlado

132 casos (66 grupo control-66 con esteroide)

Dexametasona 10 mg c/12 hr. Hasta el parto y 3 dosis adicionales postparto No diferencias significativas en cifra plaquetaria, enzimas hepaticas y complicaciones en embarazo y puerperio

La duracin media de la hospitalizacin de los pacientes que recibieron tratamiento con dexametasona fue ms corto que en el grupo placebo ( 6,5 vs 8,2 das ) , pero esta diferencia no fue estadsticamente significativa ( P = 0,37 ). No se encontraron diferencias significativas en el tiempo de recuperacin de los recuentos de plaquetas ( razn de riesgo, 1,2 ; IC del 95 % , 0,8-1,8 ), lactato deshidrogenasa ( razn de riesgo, 0,9 ; IC del 95 %, 0,5-1,5 ), aspartato aminotransferasa (ndice de riesgo, 0,6 , IC 95 % , 0,4-1,1 ) y para el desarrollo de complicaciones. Se encontr los resultados en las mujeres embarazadas y purperas .

Conclusin Los resultados de esta investigacin no apoyan el uso de la dexametasona para el tratamiento del sndrome de HELLP.

No hay pruebas suficientes de los beneficios en cuanto a resultados clnicos significativos para apoyar el uso de los esteroides en el tratamiento del sndrome de hemlisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetas bajas en la prctica clnica habitual. El uso de los corticosteroides se puede justificar en situaciones clnicas en las cuales se considere clnicamente valioso el aumento, o una mayor tasa de recuperacin del recuento plaquetario

Falla heptica.

Isquemia e infarto heptico: con marcada elevacin de las enzimas hepticas, intenso dolor abdominal y fiebre.

Hematoma o ruptura heptica: con intenso dolor y trombocitopenia acentuada. Pueden causar hemorragia masiva y muerte.

Otras complicaciones como EAP, IRA, ACV o infecciones pueden verse.

*Vazquez-Rodriguez JG, Flores Granados CX. Complicaciones maternas en pacientes con sndrome de HELLP. Ginecol Obstet Mex 2011;79(4):183-189

J.R. Barton, B.M. Sibai / Clin Perinatol 31 (2004) 807833

BMC Pregnancy and Childbirth 2009

J.R. Barton, B.M. Sibai / Clin Perinatol 31 (2004) 807833

J.R. Barton, B.M. Sibai / Clin Perinatol 31 (2004) 807833

La evidencia sugiere que el tratamiento estandarizado de la preeclampsia, eclampsia y sndrome de Hellp, con manejo cuidadoso de lquidos, control de la hipertensin arterial severa, profilaxis de las convulsiones con sulfato de magnesio, manejo con profesionales de la salud familiarizados con experiencia en el manejo de este sndrome y la interrupcin oportuna del embarazo puede mejorar el resultado materno y perinatal.

Mxico, la muerte materna continua siendo un problema de injusticia social inaceptable en trminos polticos, ticos y tcnico, considerando que la tecnologa, los suministros y los conocimientos para evitarla se encuentran disponibles desde hace medio siglo (WHO, 1985).