Auscultacin y Evaluacin Musculatura Respiratoria

Pablo Montenegro C. 2013

Auscultacin
Origen de los ruidos respiratorios Turbulencias por flujo de aire a travs de las vas areas. Los ruidos se producen principalmente en laringe y en bifurcaciones de bronquios mayores, lobulares y segmentarios. En las vas areas perifricas, el flujo es laminar por lo que normalmente no originan ruidos respiratorios.

Auscultacin
Consenso internacional de nomenclatura, traducida y adaptada en 1987, bajo el patrocinio de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, para su uso en el pas.

Ruidos Respiratorios
Respiratorios Normales:
Ruido traqueobronquial Murmullo Pulmonar

Alteraciones:
1. Respiracin ruidosa 2. Soplo Tubario 3. Disminucin o abolicin del MP

Ruidos Respiratorios
Transmisin de la Voz:
1. Normal 2. Broncofona 3. Egofona

Ruidos Respiratorios
Ruidos Agregados o Adventicios Continuos:
1. Roncus 2. Sibilancias 3. Estridor

Discontinuos:
1. Crepitaciones 2. Frotes Pleurales 3. Ral o Estertor Traqueal

Ruidos normales
Ruido traqueobronquial: Ruido continuo, intenso de tonalidad alta, de carcter rudo y spero que se genera por turbulencias en la trquea y bronquios mayores de 4 mm. En trquea extratorcica se percibe con mxima intensidad. Murmullo pulmonar: Ruido de intensidad y tonalidad baja que ocupa la totalidad de la inspiracin, pero la mitad o menos de la espiracin. Se origina por turbulencias en bronquios lobulares y segmentarios que se atenan y modifican por el parnquima pulmonar lleno de aire. La desaparicin del ruido a mitad de la espiracin: Decrece el flujo espiratorio, la intensidad disminuye, no siendo capaz de atravesar el filtro parenquimatoso.

Alteracin de ruidos normales

Respiracin ruidosa: Respiracin en reposo audible a nivel de la boca (jadeo, ejercicio, suspiros) Tambin es posible escucharla a distancia.

Respiracin soplante y soplo tubario: Ruido continuo, de intensidad y tonalidad alta, parecido al que se genera al soplar a travs de un tubo. Se da por solidificacin del parnquima por eliminacin o reemplazo del aire, que permite que el ruido se ausculte poco amortiguado (neumona o derrames pleurales). En condensaciones extensas o bronquios grandes se le llama soplo tubario. En condensaciones de menor extensin, se denomina respiracin soplante. Disminucin o abolicin del MP: Se debe a una disminucin de la ventilacin o a factores que entorpecen la transmisin del MP. La abolicin del murmullo pulmonar por defecto de transmisin se observa tpicamente en derrames pleurales y neumotrax.
Espiracin prolongada. Cando el MP en espiracin aumenta de intensidad y su duracin se acerca o sobrepasa a la de la inspiracin. Se escucha en forma generalizada en el enfisema, asma.

Transmisin de la voz
Treinta y tres: En la auscultacin del parnquima, no se percibe la articulacin con claridad, se borran las vocales por el efecto de filtro del pulmn. Aumento o broncofona: A causa de condensaciones o solidificacin del parenquima. Se ausculta con mayor intensidad y nitidez . Cuando la articulacin de las palabras se percibe con toda claridad se denomina pectoriloquia.

Egofona o voz de cabra: Forma de broncofona en que la voz se percibe alta y entrecortada como el balido de una cabra. Se observa en la parte alta de algunos derrames pleurales en que la capa de lquido deja pasar slo los tonos altos, interceptando los bajos.
Disminucin o abolicin de la voz transmitida: A causa de un obstculo para su transmisin (obstruccin de bronquios gruesos, aumento del contenido areo del pulmn, aire o lquido en la pleura).

Ruidos Agregados
Estridor o cornaje: Ruido muy intenso que se oye a distancia, por obstruccin de la va area alta: laringe, trquea y bronquios mayores. Cuando la obstruccin es extratorcica, el ruido tiene predominio inspiratorio y en intratorcicas, lo contrario. Sibilancias: Ruido musical agudo por vibracin de las paredes bronquiales en zona estrechada de un bronquio durante el paso del flujo areo. Usualmente aparecen en espiracin (efecto en esta fase). No son homogneas, en distribucin y ni tonalidad. En obstrucciones bronquiales severas, es posible que no se ausculten.

Roncus: Similares a las sibilancias pero de baja tonalidad. Se les considera ligados a secreciones endobronquiales.

Ruidos Agregados
Crepitaciones: Sonido explosivo corto que puede tener muy variadas caractersticas, producido por la apertura explosiva de los bronquiolos. Se producen por un cierre precoz o colapso de los bronquiolos en el fin de la espiracin, luego en la inspiracin el aire no puede entrar, por lo cual las presiones en las reas distales al colapso se hacen ms negativas que en las proximales. Esta situacin se mantiene hasta su apertura, igualandose bruscamente las presiones de los dos compartimentos.

Ruidos Agregados
Frotes pleurales: Roce de las pleuras por inflamacin da origen a ruidos parecidos a crepitaciones, largas y de tono bajo. Suelen orse en ambos tiempos de la respiracin y tener un carcter desagradable. Se relaciona con los frmitos.

Ral o estertor traqueal. Ruido audible a distancia producido por secreciones en la trquea con burbujeo del aire a travs de ellas. En bronquios menores, se denomina coloquialmente estertores. Lo cual, no es sostenible ya que fsicamente no se pueden generar burbujas.

Fin

Evaluacin de la musculatura respiratoria: PIM, PEM y Presin Transdiafragmtica

Musculatura respiratoria
Inspiratorios Respiracin Normal Accesorios Diafragma Escalenos ECOM Trapecio Pectorales Intercostales Ext.

Fijadores de la Pared

Espiratorios (Forzada)

Intercostales Int. Abdominales

Diafragma
Ley de Frank Starling: La fuerza de contraccin de un msculo, es proporcional a su longitud inicial. Existe una longitud ptima para realizar la mayor tensin por el msculo y que tanto al estar muy alongado o muy acortado, la eficacia de producir tensin por el msculo va disminuyendo.

Genera una mxima tensin cuando se encuentra elongado un 5 a 10% por encima de su longitud de reposo (final de una espiracin forzada).

Evaluacin de la funcin muscular respiratoria

Fuerza Velocidad de Contraccin Acortamiento musc.

Presin/rea Flujo areo Volumen pulmonar

Evaluacin de la funcin muscular respiratoria

Evaluacin de Fuerza

Medicin global de la fuerza inspiratoria y espiratoria. PIM PEM Medicin especifica de la fuerza del diafragma Presin transdiafragmtica (Pdi)

PIM y PEM
Mide la presin (cmH2O o mmHg) generada por los msculos respiratorios al realizar una maniobra inspiratoria o espiratoria forzada en contra de una va area ocluida. Esta medida puede ser realizada en diferentes niveles (nariz, esfago y estomago) por medio de la introduccin de sondas con balones conectadas a transductores de presin. Normalmente se realiza con una boquilla especial y un adaptador al cual se conecta el transductor de presin.

PIM y PEM
Presin mxima generada en la boca tras una inspiracin mxima realizada (a partir de la CRF o VR).

Presin mxima generada en la boca tras una espiracin mxima, a partir de la CPT

Tcnica de PIM y PEM

Paciente en sedente. Para el PIM el paciente debe llegar a su VR y que luego Inspirar lo ms fuerte y rpido Para el PEM el paciente en CPT y luego espira lo ms fuerte y rpido. Tres intentos reproducibles, descanso de 30-60 segundos entre un intento. Sin uso de msculos orofaciales. Idealmente se debera conocer el volumen pulmonar en el cual se realizan las diferentes medidas ya que esto puede variar considerablemente los resultados.
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Tcnica de PIM y PEM

Contraindicaciones: Angina o infarto de miocardio reciente o miocarditis. Hipertensin sistmica no controlada. Neumotrax reciente.

Contraindicaciones Relativas: P diastlica > 110 mmHg o P sistlica >200 mmHg. Pacientes poco colaboradores Post Operatorio.

Presin Transdiafragmtica (Pdi)

Refleja la presin generada por el diafragma durante un esfuerzo inspiratorio. Pdi = Pga Pes
Pga: p gstrica Pes: p esofgica

Puede realizarse a VC y maniobras forzadas. Desventajas

Evaluacin de la resistencia muscular respiratoria

Pruebas inespecficas
Esfuerzo fsico general Prueba de ventilacin voluntaria mxima

Pruebas especficas
Sistema resistido Sistema de apertura umbral

Pruebas inespecficas
Esfuerzo fsico general: Evala adaptacin y reserva al esfuerzo fsico De carcter multisistmico. Aparato cardiovascular y msculo esqueltico global. Ventilacin voluntaria mxima: Mxima ventilacin que se puede mantener durante un perodo de al menos 15 seg. Con una frec. Resp > 80 por. Inespecfica ya que implica el reclutamiento simultneo de la musculatura inspiratoria y espiratoria.

Pruebas especficas
Sistema resistido
Se obstruye la entrada del aire hacia la vlvula de dos vas. Los pacientes puedan incrementar o disminuir el esfuerzo respiratorio segn se modifique la frecuencia y los tiempos inspiratorio o espiratorio

Sistema de apertura umbral

Establece una presin mnima para que la vlvula se abra y permita establecer el flujo areo, tanto en inspiracin como en espiracin. Permiten mantener una carga experimental controlada e independiente del patrn respiratorio.

Evaluacin en clnica
EPOC: Distrofia muscular de Duchenne Envejecimiento

Mtodo diagnstico - clnico - morbimortalidad Rehabilitacin de la funcin Respiratoria - Cargas de trabajo - Entrenamiento PIM

Importancia del entrenamiento

Para el paciente respiratorio crnico la mejora no solo implica cambios en la funcin respiratoria, sino que adems en su capacidad para realizar las actividades de su vida diaria, es decir mejora en su calidad de vida.

Fin