HISTORIA CLNICA DE GESTANTE

Presentado por: - FLORES LPEZ, Mary Carmen

FIILIACION
Apellidos y nombres: Lerma Pacompia Martha Edad: 36 aos Fecha de nacim.: 11-set.-1976 Lugar de nacimiento: Capachica
Raza: Mestiza Domicilio: Jr. Misti alto 157 Telfono: 951-954237 Grado de instruccin: Primaria

FIILIACION
Nacionalidad: Peruana Estado civil: Casada Ocupacin: Ama de casa Telfono: 951-071-998

Enfermedad actual
Paciente refiere dolor dental que lo aqueja hace aproximadamente 2 meses con sensibilidad al frio. Adems afirma no haber recibido tratamiento debido a su estado gestacional.

Historia de la enfermedad
Paciente refiere inicio de dolor hace 2 meses aproximadamente Dolor : Intermitente Sitio: Paciente refiere dolor a nivel de su canino inferior izquierdo Intensidad : Paciente refiere que le duele, pero que el dolor es soportable Factores Causales : Caries

Factores exacerbarte : Paciente refiere dolor durante el cepillado, al agua frio.

Antecedentes personales
Fisiolgicos Paciente refiere inicio de dolor hace 2 meses aproximadamente Fisiolgicos Paciente refiere inicio de dolor hace 2 meses aproximadamente Fisiolgicos Paciente refiere inicio de dolor hace 2 meses aproximadamente

Revisin sistmica
Estado general

Paciente refiere estar embarazada de 8 meses, y que su hijo es varn segn ecografa. Paciente refiere que se agota fcilmente. Paciente refiere que si tiene ganas de comer.
Piel y faneras Paciente refiere que presenta ligera cada de cabello. Paciente refiere que sus dientes estn separados . Cabeza Paciente refiere no tener problemas a este nivel. Ojos Paciente refiere que no tiene problema alguno.

Oidos Paciente refiere que escucha bien y que no tiene problemas a este nivel. Aparato respiratorio Paciente refiere que al realizar esfuerzo le falta aire. Aparato cardiovascular Paciente refiere agitarse al realizar esfuerzo Paciente refiere que se cansa con facilidad. Aparato genito-urinario Paciente refiere no tener problemas a este nivel.

Sistema nervioso paciente que en ocasiones se torna irritable. paciente refiere que pierde fuerza al realizar esfuerzos fsicos. Aparato musculo esqueltico Paciente refiere no tener problemas a este nivel.

Antecedentes sociales
Agua Luz Gas : paciente refiere que tiene agua potable : paciente refiere que tiene el servicio de luz : paciente refiere usar gas

Drenaje: paciente refiere que cuenta con el servicio de drenaje Donde y como tiran la basura: paciente refiere que camin recolector la recoge.

Hbitos
Higiene bucal. Frecuencia : paciente refiere cepillarse 1 vez al da Tipo Duracin : paciente refiere usar cepillo y pasta dental : paciente refiere cepillarse 2 minutos aprox.

Uso de otros dispositivos : paciente no refiere Hbitos bucales anormales : paciente no refiere Otros hbitos : paciente no refiere

Sumario de impresiones
Agua Luz Gas : paciente refiere que tiene agua potable : paciente refiere que tiene el servicio de luz : paciente refiere usar gas

Drenaje: paciente refiere que cuenta con el servicio de drenaje Donde y como tiran la basura: paciente refiere que camin recolector la recoge.

Paciente embarazada de 8 meses, que refiere esperar hijo varn, presenta pieza dental cariada con dolor espontaneo y sensibilidad al frio. Paciente se encuentra aparentemente sana con una alimentacin adecuada, se agota fcilmente y a veces le falta el aire, no presenta ninguna alteracin sistmica. El paciente tiene una higiene bucal deficiente.

Del interrogatorio a la paciente se resalta que no presenta enfermedad alguna.

Examen Clnico General

Estado Fsico General Signos vitales Presin Arterial: presin sistlica: 110 mmHg presin diastlica: 70 mmHg

Pulso: 85 pul/min
Frecuencia Respiratoria: 22 resp/min

Temperatura: 37.0 C
Otros Peso Actual: 90 Kg. Ideal: 60 Kg. Talla : 1.53 m

Examen extraoral Habitus exterior Edad Aparente : 40 aos cronolgica Coloracin de tegumentos : piel color canela, con pigmentaciones a nivel del rostro Cabeza Permetro craneano : Normocfalo

Ojos
Conjuntivas: ligeramente amarillas. Nariz Sin particularidades

Oidos Sin particularidades. Cara Normofacial con ligero predominio del tercio medio. A.T.M. Sin particularidades. Cuello Sin particularidades

Torax Sin particularidades. Abdomen Sin particularidades. Extremidades Sin particularidades.

Examen regional o intraoral

Labios: Resecos, presencia de manchas melnicas. Vestbulos: Hmedos con buena permeabilidad. Frenillos: implantacin media. Mejillas: Hmeda con buena permeabilidad, sin dato patolgico Paladar: duro: Profundo blando: sin ninguna alteracin

Lengua: Sin ninguna alteracin clnica. Piso de boca: Sin ninguna alteracin clnica

Glndulas Salivales: clnicamente sano, permeables al ordeo.

Encas: Pigmentacin melnica fisiolgica. Orofaringe: Sin dato patolgico. Oclusin: No registrable por ausencia de 1eros molares.

Fotografas

Modelos de estudio

Modelos de estudio

Modelos de estudio

Modelos de estudio

Modelos de estudio

Odontograma

Examen Clnico Pieza por Pieza

Pieza 1.1 incisivo central superior derecho Cara vestibular: placa bacteriana a nivel gingival Cara palatina: placa bacteriana a nivel gingival Cara mesial: sin alteracion Cara distal: sin alteracion Borde incisal: sin alteracin Pieza 1.2 ausente Cara vestibular: Cara palatina: Cara mesial: Cara distal: Borde incisal: Pieza 1.3, presencia de Corona fenestrada Cara vestibular: Placa bacteriana a nivel gingival Cara palatina: Placa bacteriana a nivel gingival Cara mesial: Sin alteracin Cara distal: Sin alteracin Borde incisal: Sin alteracin Pieza 1.4, remanente radicular Cara vestibular: Cara palatina: Cara mesial: Cara distal: Cara oclusal: -

Pieza 1.5, ausente Cara vestibular: Cara palatina: Cara mesial: Cara distal: Cara oclusal: Pieza 1.6 ausente Cara vestibular: Cara palatina: Cara mesial: Cara distal: Borde incisal: -

Pieza 1.7, Cara vestibular: presencia de placa bacteriana a nivel gingival Cara palatina: presencia de placa bacteriana a nivel gingival Cara mesial: sin alteracin Cara distal: sin alteracin Cara oclusal: presencia de caries fosas y surcos Pieza 1.8 ausente Cara vestibular: Cara palatina: Cara mesial: Cara distal: Cara oclusal: -

Pieza 2.1, incisivo central superior izquierdo Cara vestibular: presencia de placa bacteriana a nivel gingival Cara palatina: presencia de placa bacteriana a nivel gingival Cara mesial: sin alteracin Cara distal: sin alteracin Borde incisal: sin alteracin Pieza 2.2, incisivo lateral superior izquierdo Cara vestibular: presencia de placa bacteriana Cara palatina: presencia de placa bacteriana a nivel gingival Cara mesial: sin alteracion Cara distal: sin alteracion Borde incisal: sin alteracin

Pieza 2.3, canino superior izquierdo Cara vestibular: presencia de placa a nivel gingival Cara palatina: presencia de placa a nivel gingival y presencia de caries. Cara mesial: sin alteracin Cara distal: sin alteracion Borde incisal: sin alteracion Pieza 2.4, ausente Cara vestibular: Cara palatina: Cara mesial: Cara distal: Cara oclusal: -

Pieza 2.5, Cara vestibular: Cara palatina: Cara mesial: Cara distal: Cara oclusal: Pieza 2.6, ausente Cara vestibular: Cara palatina: Cara mesial: Cara distal: Cara oclusal: -

Pieza 2.7, ausente Cara vestibular: presencia de placa bacteriana a nivel gingival Cara palatina: presencia de placa bacteriana a nivel gingival Cara mesial: sin alteracin Cara distal: sin alteracin Cara oclusal: presencia de caries fosas y surcos Pieza 2.8, tercer molar superior izquierdo Cara vestibular: Cara palatina: Cara mesial: Cara distal: Cara oclusal: -

Pieza 3.1, incisivo central inferior izquierdo Cara vestibular: presencia de placa bacteriana Cara palatina: sin alteracin Cara mesial: sin alteracin Cara distal: sin alteracin Borde incisal: sin alteracin Pieza 3.2, incisivo lateral inferior izquierdo Cara vestibular: presencia de placa bacteriana Cara palatina: sin alteracin Cara mesial: sin alteracin Cara distal: sin alteracin Borde incisal: sin alteracin

Pieza 3.3, canino inferior izquierdo Cara vestibular: presencia de placa bacteriana Cara palatina: sin alteracin Cara mesial: sin alteracin Cara distal: sin alteracin Borde incisal: sin alteracin

Pieza 3.4, primer premolar inferior izquierdo Cara vestibular: presencia de placa bacteriana Cara palatina: sin alteracin Cara mesial: sin alteracin Cara distal: sin alteracin

Pieza 3.5, segundo premolar inferior izquierdo Cara vestibular: presencia de placa bacteriana Cara palatina: sin alteracin Cara mesial: sin alteracin Cara distal: sin alteracin Borde incisal: sin alteracin Pieza 3.6, primer molar inferior izquierdo Cara vestibular: presencia de placa bacteriana Cara palatina: sin alteracin Cara mesial: sin alteracin Cara distal: sin alteracin Cara oclusal: caries en fosas y fisuras

Pieza 3.7, segundo molar inferior izquierdo Cara vestibular: presencia de placa bacteriana Cara palatina: sin alteracin Cara mesial: sin alteracin Cara distal: sin alteracin Cara oclusal: presencia de caries fosas y surcos

Pieza 3.8, tercer molar inferior izquierdo Cara vestibular: Cara palatina: Cara mesial: Cara distal: Cara oclusal: -

Pieza 4.1, incisivo central inferior derecho Cara vestibular: presencia de placa bacteriana Cara palatina: presencia de placa bacteriana Cara mesial: sin alteracin. Cara distal: sin alteracin. Borde incisal: caries extensa con compromiso pulpar Pieza 4.2, incisivo lateral inferior derecho. Cara vestibular: presencia de placa bacteriana Cara palatina: presencia de placa bacteriana Cara mesial: sin alteracin. Cara distal: sin alteracin. Borde incisal: sin alteracin.

Pieza 4.3, canino inferior derecho, vestibulizado Cara vestibular: presencia de placa bacteriana Cara palatina: sin alteracin. Cara mesial: sin alteracin. Cara distal: sin alteracin. Cara oclusal: sin alteracin. Pieza 4.4, primer premolar inferior derecho Cara vestibular: presencia de placa bacteriana Cara palatina: presencia de placa bacteriana Cara mesial: sin alteracin. Cara distal: sin alteracin. Cara oclusal: presencia de caries en fosas mesial y distal.

Pieza 4.5, segundo premolar inferior derecho Cara vestibular: presencia de placa bacteriana Cara palatina: presencia de placa bacteriana Cara mesial: sin alteracin. Cara distal: sin alteracin. Cara oclusal: presencia de caries en fosas mesial y distal. Pieza 4.6 segundo molar inferior derecho. Cara vestibular: presencia de placa bacteriana Cara palatina: presencia de placa bacteriana Cara mesial: sin alteracin. Cara distal: sin alteracin. Cara oclusal: caries en toda la cara.

Pieza 4.7, segundo molar inferior izquierdo Cara vestibular: presencia de placa bacteriana Cara palatina: presencia de placa bacteriana Cara mesial: sin alteracin Cara distal: sin alteracin Cara oclusal: presencia de caries fosas y surcos Pieza 4.8,tercer molar inferior derecho Cara vestibular: Cara palatina: Cara mesial: Cara distal: Cara oclusal: -

Otros
Dientes perdidos: 10 piezas perdidas por caries . Dientes para endodoncia: Pieza 4.1. Dientes con enfermedad peridontal: ninguno, peor si se aprecia gingivitis generalizada. Exodoncias requeridas. Pza1.4 resto radicular. Dientas fracturados (causas): No presenta. Dientes incluidos: No presenta. Contactos prematuros: No presenta.

Facetas de desgaste: Piezas 2.3 y 4.1

Lesiones periapicales: no presenta Movilidad dentaria: presencia de movilidad de grado 3 en la pieza 3.3 Aparato protsico: No presenta.

Exmenes auxiliares
EXAMEN DE LABORATORIO

HEMOGRAMA
HEMATOCRITO: El paciente presenta 42% de hematocrito lo que indica se encuentra dentro de los limites normales (40 54% para hombres). HEMOGLOBINA: El examen muestra 14.4 g/dl de hemoglobina, lo que indica que se encuentra dentro de los lmites de normalidad (12 17 g/dl)

HEMATIES: Segn el examen el resultado es de 5940,000/mm3, la cifra se encuentra dentro de los valores normales.

GLOBULOS BLANCOS Neutrfilos -Abastonados -Segmentados Eosinfilos Basfilos Linfocitos Monocitos

VALORES DEL PACIENTE 75% 3% 72% 2% 0% 21% 2%

VALORES NORMALES 40 70%

0 4% 0 2% 25 35% 4 8%

La prueba de sangre nos permite determinar la gravedad de una anemia u otra enfermedad relacionada, as como controlar la respuesta del enfermo a un determinado tratamiento. Estos resultados muestran que el paciente no va padecer de complicaciones en el tratamiento odontolgico.

ESTUDIO DE MODELOS

RMD: Ausente RCD: I Oclusin OJ: 1 mm. OB: 1 mm. RMI: Ausente RCI: I
Lnea media Ligeramente desviada a la derecha

Oclusin en posicin excntrica.

a) gua dentaria de desoclusin: Protrusin: normal Lateralidad derecha: alterada por ausencia de piezas dentarias. Balance: alterada por ausencia de piezas dentarias. b) Interferencias oclusales: Protrusin: normal sin interferencias Lateralidad derecha: No registrable por ausencia de piezas dentarias. Balance: No registrable por ausencia de piezas dentarias.

Estudio de modelos por separado.

a) Estudio de modelo superior Forma: en U Tamao: Mediano Dientes ausentes: Piezas 1.8; 1.6; 1.5; 2.4; 2.5; 2.6 y 2.8. Curvas de compensacin: Spee: alterada por ausencia de piezas dentarias. Wilson: alterada por ausencia de piezas dentarias.

b) Estudio de modelo inferior Forma: Hiperblica Tamao: mediano Dientes ausentes: Piezas 3.7; 3.8 y 4.8 Curvas de compensacin: Spee: alterada por ausencia de piezas dentarias. Wilson: alterada por ausencia de piezas dentarias.

Diagnsticos
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Paciente embarazada de 36 aos de edad en Aparente Buen Estado General, Aparente Buen Estado de Nutricin, Aparente Buen Estado de Hidratacin, Lucido y Orientado en Tiempo Espacio y Persona

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

CARIES COMPLEJA: Pieza 3.3 Gingivitis generalizada: Arcadas superior e inferior. Remanente radicular: 1.4 Caries Simples: Piezas 1.7; 2.2; 2.3; 3.6; 3.4; 4.4; 4.5 y 4.7 Caries Compuesta: Piezas 2.7; 3.6 y 4.6 Pulpitis irreversible a nivel de la pieza 4.1 Paciente edntulo parcial superior e inferior.

PLAN DE TRATAMIENTO SECUENCIAL

1. 2. 3. 4.

Clnica de operatoria: resina fotocurado compuesta pieza 3.3 Clnica de periodoncia: Profilaxis Clnica de ciruga: pieza 1.4 Clnica de operatoria: Resina fotocurado simple: Piezas 1.7; 2.2; 2.3; 3.6; 3.4; 4.4; 4.5 y 4.7. Resina fotocurado compuesta: : Piezas 2.7; 3.6 y 4.6 5. Clnica de endodoncia: pieza 4.1 6. Clnica de prtesis parcial removible

Valoracin del riesgo medico del paciente:

Paciente embarazada de 8 meses, se recomienda solo profilaxis y curacin de la pieza afectada por estar en su ltimo trimestre de embarazo; por lo que se la clasifica dentrII, porque o del grupo de ASA (American Society of Anesthesilogists) es una paciente en la cual se necesitan algunas precauciones, hay riesgo, pero este es mnimo. Continuar con el tratamiento despus de su parto.

Programacin
1ra Cita 2da Cita

Operatorias dentales, con resina Pieza 3.3 Profilaxis Exodoncia: Pieza 1.4 Tratamiento de conducto pieza 4.1 Operatorias dentales. Operatorias dentales.

3ra Cita 4ta Cita

5ta Cita 6ta Cita

7ma Cita 8va Cita 9na Cita 10ma Cita

Operatorias dentales. Operatorias dentales. Operatorias dentales.

Prtesis parcial removible

Prtesis parcial removible

11va Cita

12va Cita

Prtesis parcial removible

Prtesis parcial removible

13va Cita